上肢骨关节损伤第7版外科学.ppt

1、上肢骨、关节损伤,目的和要求,1、掌握肩关节脱位、肘关节脱位的病因、临床表现 和治疗原则 2、掌握肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、 桡骨下端骨折的病因、临床表现和治疗原则 3、熟悉肩锁关节脱位、桡骨头半脱位的诊断和治疗 原则 4、了解肱骨外科颈骨折骨折的诊断和治疗原则,教学内容,1、锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨下端骨折 2、肩关节脱位、肘关节脱位、桡骨头半脱位的脱位机制、临床表现、诊断和治疗,自学内容,1、肱骨外科颈骨折 2、肩锁关节脱位,第一节 锁骨骨折,解剖概要 上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形 近端：胸锁关节；远端：肩锁关节；外侧：喙锁韧带,病因与分类：

2、1、间接暴力较多，成人斜行骨折，儿童青枝骨 折；2、直接暴力粉碎性骨折 骨折部位： 外1/3,可合并肩锁关节脱位 中1/3多见 移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤,临床表现和诊断：,患肩下沉，向前、内倾斜 局部肿胀、压痛 患肢活动障碍，幼儿呈上肢 不愿活动，穿衣伸手哭啼 局部骨擦感 注意检查患肢的神经功能 及血供情况 X-ray表现,治疗：,儿童青枝骨折及成人无移位骨折：三角巾悬吊3-6周 有移位的中段骨折 手法复位，横“8”字绷带固定 术后严密观察双上肢血循及感觉运动功能 2w内应经常检查固定可靠度、松紧度,整复方法,锁骨固定带,手术指征,病人不能忍受8字绷带的痛苦 复位后再移位，影响外观

3、合并神经、血管损伤 开放性骨折 陈旧骨折不愈合 锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂,克氏针固定,钢板固定,锁骨钩,儿童青枝骨折举例,手术举例,第二节 肩锁关节脱位,解剖概要 肩峰的锁骨关节面+锁骨外端的肩峰关节面，部分关节内存在纤维软骨盘 关节囊薄弱，由周围韧带维持稳定性,解剖,附：关节稳定的三要素,肌肉,韧带,动 力 结 构,骨骼,静 力 结 构,病因与分类： 1、直接暴力较多，肩胛骨和肩峰猛然向下 2、间接暴力跌倒，肩部着地,临床表现和诊断：, 型：肩锁关节处疼痛、肿胀、肩活动时疼痛加重。局部压痛明显。X线未发现明显移位, 型：用手指按压锁骨外端有弹性感。X 线可见锁骨外端向上撬起，为半脱位,

4、 型：肩外上方肿胀严重，患侧明显高起，按压时弹性感更加明显，肩活动受限。X 线示锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位,治疗：, 型：三角巾悬吊2-3周 型：手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠， 易并发压疮，或演变为陈旧性脱位 手术指征： 1、有症状的陈旧性半脱位 2、 型，尤其是肩锁关节移位超过2 cm 手术方法： 切开复位张力带钢丝固定、锁骨喙突螺钉固定、肩锁 关节融合等。在切开复位的同时，可修复断裂的韧带,手术方法：,术前 术后,第三节 肩关节脱位,解剖概要 肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸（肩胛骨与胸壁形成）关节，但以肱盂关节的活动最为重要。习惯上将肱盂关节脱位称为肩关节脱

5、位,解剖,病因与分类： 1、创伤，间接暴力较多，暴力经过肱骨传导到肩关 节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位 2、根据肱骨头脱位的方向分为四型：前脱位、后脱 位、上脱位、下脱位，以前脱位最多见,临床表现和诊断：,有外伤史，上肢外展外旋或后伸着地 肩关节疼痛肿胀，活动障碍，特殊姿势 有方肩畸形 Dugas征阳性 注意患肢感觉、运动 X-RAY 检查,治疗：,1、手法复位： Hippocrates法,2、固定： 三角巾悬吊3w,合并大结节骨折者应延长1 -2w 术后仍有肩关节半脱位者：搭肩位胸肱绷带固定,3、康复： a. 活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩关节各个方向活动。 b. 配合作理

6、疗按摩，效果更好。 c. 锻炼须循序渐进，不可冒进。,手术指征,陈旧性肩关节脱位影响上肢功能 合并神经血管断裂伤,第四节 肱骨外科颈骨折,解剖概要 位于解剖颈下23 cm ，内侧有臂丛神经、腋血管,病因与分类： 1、中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发 生率增高 2、暴力作用是外科颈骨折的主要原因,临床表现和诊断、治疗：,一、无移位骨折：裂缝、嵌插骨折 肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近 端明显压痛 肩关节正位及腋间位X线拍片 治疗： 不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢34w ，即 可开始进行功能锻炼,二、外展型骨折 肩部疼痛、肿胀、瘀斑，上肢活动障碍 均可能合并向内、向前的侧方

7、移位和成角畸形 治疗：主要采用手法复位、外固定方法治疗,1 超肩小夹板固定,2 U 形石膏固定,A. 石膏板紧贴肩及上臂 B. 缺点：因肩部固定常不牢固，容易松动，同时 病人有不适感,三、内收型骨折 肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈内收位畸 形， 活动障碍 向外、向前的侧方移位和成角畸形 治疗： 手法复位 外固定：小夹板+外展支架,四、粉碎型骨折 疼痛、肿胀、瘀斑，其程度更重，肢体不能活动 可有以下几种情况： 合并大结节或小结节骨折； 合并肱骨头碎裂骨折； 合并肱骨头脱位； 外科颈骨折端有碎裂骨片。,治疗：,1、老年人：严重，全身情况很差，可用三角 巾悬 吊，任其自然愈合 2、手术：复位困难，

8、不稳定者。切开复位钢板螺丝 钉或张力带钢丝内固定，术后4 -6 周开始 肩关节活动 3、青壮年：估计切开复位难以内固定时，尺骨鹰 嘴外展位骨牵引+手法复位+小夹板固定。 6 -8 周后去除牵引，继续用小夹板固定， 并开始肩关节活动,粉碎型骨折手术举例,第五节 肱骨干骨折,肱骨外科颈下1-2 cm 至肱骨髁上2 cm 段内的骨折 桡神经沟 肱骨干中下1 / 3 段后外侧 桡神经 内后方紧贴骨面 斜向外前方进人前臂，此处 骨折容易发生桡神经损伤,病因与分类： 1、直接暴力：横行、粉碎型骨折 2、间接暴力：中下1/3骨折,大多数有成角、短缩及旋转畸形,临床表现和诊断：,上臂疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑

9、，上肢活动障碍 假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失 X 线：可确定骨折的类型、移位方向,合并桡神经损伤： 垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失,治疗：,非手术方法：大多数横形或短斜形骨折 1、牵引 2、折顶反折 3、小夹板或石膏固定（轻质石膏，不主张悬垂石膏） 可不强求解剖复位的情况： 复位后有2 cm 短缩、1/3 的侧方移位、20的 前方成角畸形、30 以内的外翻成角畸形、15 以内的旋转畸形,手法举例（整复前、整复后、一个月后）,夹板固定 产伤,手术指征： ( 1 ）反复手法复位失败，骨折端对位对线不良， 估计愈合后影响功能 ( 2 ）

10、骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入 ( 3 ）合并神经血管损伤 ( 4 ）陈旧骨折不愈合 ( 5 ）影响功能的畸形愈合 ( 6 ）同一肢体有多发性骨折 ( 7 ) 8 -12 小时以内的污染不重的开放性骨折,手术举例,康复治疗： 早期进行 ( 1 ）2-3 周后，开始主动的腕、肘关节屈伸活动和 肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大， 逐渐增加活动量和活动频率 ( 2 ）6-8 周后加大活动量，并作肩关节旋转活动 ( 3 ）配合理疗、体疗、中医、中药治疗等,第六节 肱骨髁上骨折,解剖概要： 1、肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折 2、前倾角： 肱骨干轴线与肱骨髁轴线 30 50 ,3、肱动脉

11、、正中神经：肱骨髁内、前方 4、肱骨髁的内侧尺神经，外侧桡神经 5、儿童期若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发 育，因而常出现肘内翻或外翻畸形,解剖概要：,分类： 1、多发生于10 岁以下儿童 2、屈曲型和伸直型,一、伸直型 间接暴力，手掌着地，近折端向前 下移位，远折端向后上移位,临床表现和诊断：,手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、瘀斑， 突出并处于半屈位 局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘 前方可扣到骨折断端，肘后三角关系正常 应注意有无神经血管损伤 X 线：可确定骨折的类型、移位方向,治疗：,手法复位外固定： a.受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者 b.注意恢复肱骨下端的前倾

12、角和肘部提携角 c.外固定角度：肘关节屈曲90 或100 d.后侧石膏托在屈肘位固定4-5 周 e.延迟复位：伤后时间较长，局部组织损伤严重， 出现骨折部严重肿胀。应卧床休息，抬高患肢，或用 尺骨鹰嘴悬吊牵引，同时加强手指活动，待肿胀消退 后再进行手法复位,尺骨鹰嘴骨牵引,手术指征： ( 1）手法复位失败 ( 2 ）小的开放伤口，污染不重 ( 3 ）有神经血管损伤 （4）急诊手术：判定骨筋膜室高压，避免前臂缺 血性肌挛缩 出现5P征为时已晚！,高张力肿胀；桡动脉搏动扪不清，手指皮温降低，感觉异常；手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛,术前,术后,康复： 术后应严密观察肢体血循环及手的感觉、运动功

13、能 抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动，有 利于减轻水肿 保守治疗46 周后可进行肘关节屈伸活动 在手术切开复位，内固定稳定的病人，术后2 周即 可开始肘关节活动,二、屈曲型 间接暴力，手掌着地，近折端向前下移 位， 远折端向前上移位,临床表现和诊断：,手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、瘀斑， 肘后凸起 肘上方压痛，肘后方可扣到骨折断端 少有神经血管损伤 常见肘后方刺破皮肤形成开放骨折 X 线：可确定骨折的类型、移位方向,治疗：,手法复位外固定： a.基本原则同伸直型，方法与之相反 b.外固定角度：肘关节屈曲40 左右 c.4-6周后进行肘关节主动屈伸活动,儿童期后遗症：肘内、外翻畸形,原

14、因： 1、桡侧或尺侧移位 未得到纠正 2、合并骨骺损伤,解决方案： 1、不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐 渐得到纠正； 2、经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功 能障碍者，在12-14 岁时，可作肱骨下端 截骨矫正术,第七节 肘关节脱位,解剖概要： 肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、韧带 在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的几率最高,解剖,病因与分类： 1、外伤 2、后脱位：肘关节处于半伸直位 侧方脱位：肘关节处于内翻或外翻位 前脱位：肘关节处于屈曲位,临床表现和诊断：,肘部疼痛、肿胀、活动障碍 肘后突畸形；前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后 出现空虚感，可扣到凹陷；肘后三角关系发生改

15、变 X 线：可确定脱位类型、有无合并骨折 注意手的感觉、 活动功能,治疗：,1、手法复位：方法+复位标准,2、固定：超肘关节夹板或长臂石膏托固定肘关节于屈曲90 ，再用三角巾悬吊胸前2-3 周,手术指征： ( 1 ）手法复位失败（关节内有骨块或软组织嵌入） ( 2 ）超过3 周的陈旧性脱位 ( 3 ）合并神经血管损伤,康复： ( 1 ）固定期间即应开始肌锻炼，嘱病人作肱二头肌 收缩动作，并活动手指与腕部 ( 2 ）解除固定后应及早练习肘关节屈、伸和前臂旋 转活动 ( 3 ）中药薰洗浸泡+理疗、体疗 ( 4）禁止强力的手法按摩或过度的被动活动：骨化 性肌炎,第八节 桡骨头半脱位,解剖概要： 肱桡

16、关节、上尺桡关节（环状韧带包绕） 桡骨头及颈位于肘关节囊内， 没有韧带、肌键附 着，因此稳定性较差,解剖,病因与分类： 1、多发生在5岁以下的儿童 2、桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱 3、腕手被向上提拉、旋转 4、桡骨头向桡侧半脱位常见，完全脱位很少发 生，向前方的脱位更为少见,临床表现和诊断：,儿童的腕、手有被向上的牵位受伤史 肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位 肘部外侧有压痛 X 线：常不能发现桡骨头有脱位改变,治疗：手法复位方法+复位成功标志+无需固定,第九节 前臂双骨折,解剖概要： 近：肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节 远：尺腕关节、桡腕关节、下尺桡关节 尺桡骨：桡骨负重多于尺

17、骨 骨间膜： 纤维方向：由尺侧下方斜向桡侧上方 紧张度：前臂处于中立位时最紧张，处于旋转位 时较松弛,解剖,病因与分类：,临床表现和诊断：,前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍 骨摩擦音及假关节活动，骨传导音减弱或消失 X 线： 应包括肘关节或腕关节，骨折的准确部 位、骨折类型及移位方向，是否合并有 桡骨头脱位或尺骨小头脱位,两个特殊类型：,孟氏（Monteggia ）骨折： 尺骨干上1/3 骨折合并桡骨小头脱位 盖氏（Galeazzi ) 骨折： 桡骨干下1/3 骨折合并尺骨小头脱位,孟氏骨折,孟氏骨折术后,盖氏骨折,治疗：,（一）手法复位外固定： 治疗目标： 1、良好的对位、对线 2、特别注

18、意防止畸形和旋转 a.多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等 b.治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能,治疗方法： 1、牵引（依骨折端位置而定） 2、挤压分骨、折顶、反折 3、固定：夹板或石膏 a.先复位稳定骨 b.远近两端先复位较粗大骨,中段骨折先复位尺骨 c.斜面呈背向靠拢者，先纠正旋转,手法整复,先前后石膏夹板， 肿胀消退后改为管型石膏,手法术前,手法术后,手术指征： ( 1 ）手法复位失败 ( 2 ）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折 ( 3 ）合并神经、血管、肌腱损伤 ( 4 ）同侧肢体有多发性损伤 ( 5 ）陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合 手术方法：双切口+加压钢板螺钉,手术举例,康复： ( 1 ）抬高患肢，警惕骨筋膜室综合征 ( 2 ）术后2 周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动 （3）4 周以后开始练习肘、肩关节活动。 （4）8 -10周后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂 旋转活动,第十节 桡骨下端骨折,解剖概要： 1、指距桡骨下端关节面3 cm 以内的骨折 2、掌倾角 尺倾角,骨折后解剖关系改变图示,病因与分类： 1、多间接暴