《copd全球策略中》PPT课件.ppt

1、COPD,全球策略,的,诊断,处理,预防,2013,背景与简介,Global Initiative for Chronic,Obstructive,Lung,Disease,GOLD是“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）的缩写,GOLD 是一个组织机构, 1998年，美国国立心肺和血液研究所、NIH和世界卫生组织（WHO）联合发起成立“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）”,“COPD诊断、处理和预防全球策略”,即”Global strategy for the diagnosis, man

2、agement, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”,则是GOLD发布的共识文件, 简称为“COPD全球策略”。,1998年，GOLD成立；,2001年，GOLD首次阐述了COPD的诊断、处理及预防全球策略；,2003年7月，GOLD第一次更新；,2004年7月，第二次更新；,2005年7月，第三次更新；,2005年1月，GOLD委员会进行对其修订；,2006年发布修订版，每年度更新都是在每年的GOLD倡议中加以阐明。,GOLD历史沿革,COPD是全球内一种发病率及死亡率较高的重要疾病，造成严重的经济及社会负担，且这

3、种负担不断增大。,自从第1版COPD的诊断、处理及预防全球策略出台，经过10年后，COPD诊断、处理及预防全球策略发生很大变化。在原版重点的基础上添加了新的知识。形成新的评估系统来综合评估患者病情，指导COPD患者的治疗，即患者的治疗更贴近患者病情。,COPD的治疗目标包括两个方面: 其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现; 其二是降低患者未来健康恶化的风险,例如反复发作的COPD急性加重(AECOPD)。这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。,本次修订的重点之一是COPD治疗的目标。,这版保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的重要因素

4、。但不再应用“分期”，而用“分级”取而代之。,修订的重点之二是关于COPD严重程度的分级,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防和治疗的疾病，特征为持续存在气流受限（取代不完全可逆的气流受限）；气流受限通常呈进行性发展，伴气道与肺对有害颗粒/气体所致的慢性炎症反应增强。,病情加重及合并症（首次在定义中出现）影响患者整体疾病的严重性。,COPD潜在的气流受限机制,肺弹性减低,气道炎症,气道纤维化,气道腔内栓子形成,肺实质损伤,肺泡丢失,气道阻力增加,做诊断前需行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70证实气流受限的持续存在，即可做出诊断。,任何伴呼吸困难、慢性咳嗽或多痰症状的患

5、者，并有暴露于风险因素的病史，在临床上都应考虑到COPD的诊断。,诊断COPD的关键指标,1.年龄40岁以上的人群，如存在以下情况，应考虑患有COPD的可能性，并进行肺功能检查。,呼吸困难 进行性加重，通常在运动时加重,慢性咳嗽 可以是间歇性 可以无痰,慢性咳痰 任何类型的慢性咳痰都有可能,抽烟（包括流行的当地产品） 室内烹饪时产生的油烟或燃料产生的烟雾 职业粉尘及化学物质,2.暴露风险因素的病史,3.COPD家族史,CAPITAL MEDICAL UNIVERSITY,1.呼吸困难：呼吸费力、沉闷，气短或喘息。,2.咳嗽：咳嗽可能是间断发作，继而每天都会出现，甚至是通天发作。COPD患者的慢

6、性咳嗽可能无痰。在部分病例中，在无咳嗽状态下，也会发展成气流受限可能。,3.咳痰：通常在咳嗽发作后产生少量粘性痰。咳痰很难评估，因为这跟个人习惯有关，部分患者可能将其咽下，而非咳出。,4.哮鸣音与胸闷：此二者并非COPD的特异性症状。,5.其他：乏力、体重下降及精神性厌食等症状。,不足： 用固定的FEV1/FVC来定义气流受限，对老年人会造成过度诊断，而对于45岁以下的年轻人会造成诊断不足，尤其是轻症的年轻患者。,FEV1/FVC法,优点： 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70，提示气流受限持续存在。该指标有简单、可靠的参考价值，它已用于众多临床研究中。,本版更新第一次出现了COPD评估

7、,1.患者症状的当前级别； 2.肺功能异常的严重性； 3.恶化风险； 4.合并症的存在。,COPD评估的目的,确定该疾病的严重性，包括气流受限的严重性、患者身体状态，及对未来风险评估（如病情恶化、住院或死亡），最终目的是指导治疗。,为达到评估目的，COPD评估必须考虑到疾病的个别情况：,当前已有数种评估COPD症状的调查问卷， GOLD建议应用MMRC（英国医学研究委员会调查问卷）或CAT（COPD评估测试）。,COPD症状调查问卷,采用MMRC调查问卷来评估呼吸困难，它能涵盖健康程度及预测未来死亡风险。 CAT包括8个临床问题，以评估COPD患者的健康损害，评分范围040分。,CAPITAL

8、 MEDICAL UNIVERSITY,更新版英国MMRC呼吸困难指数,因严重呼吸困难不能离开家，或在穿/脱衣服时就出现呼吸困难。,仅在费力运动时出现呼吸困难。,平地快走或步行爬小山坡时气短。,由于气短，平地行走时要比同龄人速度慢，或要停下来休息。,平地行走约100米或数分钟后需要停下来休息。,0,1,2,3,4,已不再将“FEV150%预计值，或伴慢性呼吸衰竭”作为评估COPD分级中严重程度最高的GOLD4一个指标。,气流受限仍采用肺功能严重度分级。,COPD患者气流受限分级（吸入支气管扩张剂后FEV1）,GOLD分级 患者肺功能FEV1/FVC0.70,以上均提示急性加重风险增加。,AEC

9、OPD是一种急性起病的过程，特征为呼吸系统症状恶化，超出日常变化，导致调整用药。,1.急性加重病史：上一年发生不少于2次的急性加重。 2.肺功能检查：FEV1预计值的50%。,（若肺功能分类评估的风险类型与急性加重病史不符时，以两者中评估风险最高值为准。）,这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的住院和死亡，应该努力发现患者的合并症并予适当的治疗。,合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能紊乱、代谢综合症、骨质疏松、抑郁症和肺癌等。,COPD可增加其他疾病的风险，尤其对肺癌最显著。,A组患者：低风险，少症状。,典型的GOLD1或GOLD2（轻度或中度气流受限）和/或

10、每年0-1次急性加重及mMRC分级0-1或CAT得分10。,典型的GOLD1或GOLD2（轻度或中度气流受限）和/或每年0-1次急性加重及mMRC分级2或CAT10。,B组患者：低风险，多症状。,C组患者：高风险，少症状。,典型的GOLD3或GOLD4（重度或非常重度气流受限）和/或每年不少于2次急性加重及mMRC分级0-1或CAT10。,D组患者：高风险，多症状。,典型的GOLD3或GOLD4（重度或非常重度气流受限）和/或每年不少于2次急性加重及mMRC分级2或CAT10。,COPD综合评估系统反应了COPD的复杂性，优于先前单一气流受限分析进行疾病分期，其最终目的是更加合理地指导患者的治

11、疗。,COPD综合评估优点,鉴别诊断,COPD,哮喘,充血性心衰,支气管扩张,肺结核,闭塞性细支气管炎,弥漫性泛细支气管炎,鉴别诊断,充血性心衰：胸片提示心脏增大，肺水肿，肺功能测试提示限制性通气障碍，而非气流受限。,COPD：中年发病，症状缓慢发展，长期抽烟及其他烟雾暴露史,哮喘：早年发病（多在儿童期），每日症状变化快，夜间或晨起症状加重，过敏、鼻炎和/或湿疹，哮喘家族史。,鉴别诊断,闭塞性细支气管炎：年轻发病，不抽烟。可能有类风湿性关节炎病史，或烟雾接触史，能在肺/骨髓移植后见到，CT在呼气相显示低密度。,支气管扩张 ：大量脓痰，常伴细菌感染，胸片/肺部平扫提示支气管扩张，气管壁增厚。,肺

12、结核：任何年龄均可发病，胸片提示肺浸润病灶，微生物检查可确诊。结核流行病区高发。,鉴别诊断,这些特征是各个疾病所特有的，但并不是必有的。如：从不抽烟的人可能发生COPD，哮喘可能发生在成人甚至在老年人中。,弥漫性泛细支气管炎：主要发生在亚洲人群中，多为男性非抽烟者，几乎所有患者都有慢性鼻窦炎，胸片及HRCT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。,迄今为止，还没有任何一种药物能改善COPD患者肺功能长期减退的趋势。,合理的药物治疗可减轻患者COPD症状，降低疾病急性加重的程度及频率，可改善身体状态及运动耐力。,每项药物治疗措施都因人而异，并根据患者的症状严重程度，病情恶化的风险，药物的可利用程度

13、及患者的反应综合考虑。,治疗药物,COPD药物常用类型和推荐剂量,COPD药物常用类型和推荐剂量,COPD药物常用类型和推荐剂量,COPD药物常用类型和推荐剂量,COPD药物常用类型和推荐剂量,COPD药物常用类型和推荐剂量,COPD药物常用类型和推荐剂量,注：MDI：定量吸入器；DPI：干粉吸入器；SMI：精确雾化吸入器不是每个国家都具有所有药物制剂，有个国家也可能有其他类型可利用的制剂。非诺特罗溴化物溶液每2ml容积内含20ug。,COPD药物常用类型和推荐剂量,注： MDI：定量吸入器； DPI：干粉吸入器； SMI：精确雾化吸入器不是每个国家都具有所有药物制剂，有的国家也可能有其他类型

14、可利用的制剂。 非诺特罗溴化物溶液每2ml容积内含20ug。,其他药物,非药物治疗-戒烟,抽烟仍被认为是COPD最为危险和最为重要的危险因素。戒烟是非常重要的，药物治疗和尼古丁代替疗法可增加戒烟成功率。 烟草依赖是一个慢性疾病，临床医生应该意识到复发是很常见的，也反映了烟草依赖和成瘾的慢性特征。,非药物治疗-戒烟,询问：系统地对所有吸烟者进行询问。 建议：强烈建议每个吸烟者戒烟。 评估：确定患者有无戒烟意愿。 帮助：帮助患者戒烟，拟定戒烟计划，提供咨询服务。 安排：安排随访。,干预戒烟五步骤,非药物治疗-肺康复,肺康复治疗目的是减轻症状、改善生活质量及维持生理活动。 COPD患者在居室内平地行

15、走出现呼吸困难时，康复治疗是有益的。它包括体育锻炼、戒烟、营养咨询及教育等。,其他治疗氧气治疗,长期氧疗指征如下： 氧分压不大于55mmHg，或氧饱和度不大于88%，伴/不伴高碳酸血症，后者3周内测量出现次数大于2次。 氧分压介于55mmHg与60mmHg之间，或氧饱和度为88%，如果出现肺动脉高压及周围水肿提示充血性心衰，或红细胞增多症（红细胞压积大于55%）。,无创通气与长期氧疗特别适合于确诊的高碳酸血症。它可能改善生存率，但不会改变生存质量。COPD及睡眠呼吸暂停综合症患者可通过持续性正压通气改善他们的生存率及住院风险。,其他治疗通气治疗,无创通气与长期氧疗特别适合于确诊的高碳酸血症。它

16、可能改善生存率，但不会改变生存质量。COPD及睡眠呼吸暂停综合症患者可通过持续性正压通气改善他们的生存率及住院风险。,肺减容术 肺移植术 肺大泡切除术,其他治疗外科手术,COPD稳定期的处理,在COPD的预防和治疗中，识别和降低风险因素是重要的步骤。 抽烟是最常遇见及容易识别的风险因素，应积极戒烟。 减少暴露于职业粉尘、生物燃料、刺激气体及室内外空气污染等。,COPD稳定期治疗目的,降低风险： 预防疾病的发展 预防和治疗急性加重 减少死亡率,减轻症状： 缓解症状 改善运动耐力 改善身体状态,稳定期治疗包括药物治疗和非药物治疗,据患者症状评估和急性加重评估推荐应用非药物治疗。它包括康复治疗、氧疗

17、、通气支持及外科治疗。,药物治疗,药物分类选择的依据是药物的可获得性及患者对药物的反应。COPD稳定期的治疗需要综合评估患者的症状和未来风险。,药物治疗,药物治疗,AECOPD定义： 是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变化，并导致需要改变药物治疗。,AECOPD可由多种因素所致，最为常见的是病毒性上呼吸道感染及气管支气管感染。,AECOPD诊断,AECOPD诊断主要依靠患者的急性临床表现（呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰），这些变化超出了正常的日间变异。,根据气流受限的程度判断COPD的严重程度 病情加重或新症状出现时间 既往急性加重次数 合并症 目前稳定期治疗方案 既往

18、应用机械通气的资料,病史,辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸壁矛盾运动 进行性加重或新出现的中心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 精神状态恶化,严重体征,1.药物治疗 2.呼吸支持 3.辅助治疗,治疗目的：减少当前急性加重的临床症状及预防以后急性加重的发生。 包括：,评估症状的严重程度、血气分析、胸片 氧气治疗和系列血气分析测定 支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 联合应用储雾器或气动雾化吸入装置 加用口服或静脉糖皮质激素 当有细菌感染，考虑应用抗生素（口服或静脉注射） 考虑无创通气,治疗过程中随时： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心衰，心率

19、不齐） 密切监护患者,AECOPD治疗通常首选吸入短效2激动剂，伴或不伴短效抗胆碱能药物； 全身应用糖皮质激素和抗生素能缩短康复时间，改进肺功能（FEV1）和动脉血氧分压(PaO2)，降低早期复发风险，减少治疗失败概率及缩短住院时间。 AECOPD可以预防，戒烟、接种流感及肺炎疫苗。 现有治疗方法包括吸入支气管扩张剂，伴或不伴吸入糖皮质激素，及联合磷酸二酯酶抑制剂治疗，能减少急性加重的次数及减少住院。,是急性加重入院治疗的关键部分。改善患者的低氧血症，使其血氧饱和度达到88-92%。吸氧约30-60min后，查动脉血气确保血氧正常，且无CO2滞留或酸中毒。,氧气治疗,减低呼吸频率，降低死亡率。,机械通气,改善急性呼吸酸中毒（提高PH和减低PaCO2），减少呼吸频率，呼吸幅度，减轻严重的呼吸困难及并发症，减少住院天数，降低了死亡率及减少了插管率。