第一章外科绪论及外科概念

1、外科绪论及外科概念,天津医科大学临床医学院 外科学教研室 -孔祥林,外科手术学基础本章内容 一、概述 二、手术的分类 三、手术对机体的影响 四、围手术期 五、影响手术创口愈合的因素 六、外科手术切口分类及愈合级别 七、手术记录的要求和格式,学时的分配 总共51学时 理论课 42学时 实验课 9学时,学习方法和成绩计算 本课程主要时间是以同学们自 己亲手实习操作为主，借此以训练和培养同学们的自主思维和动手能力，以及组内配合能力，并按照临床医生的工作要求进行培训，为进入临床实践打下坚实的基础。实际操作前进行必要的理论教学，使同学们掌握必要的理论知识。 成绩计算：平时分占10%，其中实验课无菌操作考

2、核10%，理论考试占80%。,本章所涉及并需要掌握的英文词汇 operative surgery 外科手术学 first aid operation 急救手术， emergency operation 急症手术 limited operation 限期手术 elective operation 择期手术 clean operation 无菌手术 contaminative operation 污染手术 infective operation 感染手术 radical operation 根治性手术 palliative operation 姑息性手术 peroperative period 围

3、手术期,掌握内容 外科手术的分类以及伤口愈合的分 类（级）及记录方法 ，手术记录的正确书写 。 熟悉内容 手术对机体影响，手术创口愈合影响因素，手术前准备、手术后处理，术后并发症的处理。 了解内容 外科手术学的概念，外科手术学发展史以及手术学与外科学的关系。,古代外科学,远古时代19世纪,知史可以明鉴，懂史以利发奋。 了解中、西医学的发展史，可以 使我们明白人类的医学科学技术是在 不断发展完善的过程中，因而我们要 有不断发展的概念，既要严格遵守已有的 科技规则，又不固步自封，要不断创新发 展，走向更辉煌的未来。,扁鹊,华佗,（公元前407-310）,（公元145-208）,还有李时珍和他不朽的

4、巨著 本草纲目是中华民族数百、上 千年与疾病抗争的经验总结。神农尝 百草的传说是历史的写实。现在许多的药品就来源于中药成分的提纯，例如青蒿素、青蒿琥酯、都是从中药茵陈蒿当中提炼出来的。具有中国专利，现在惠及非洲、东南亚等热带地区国家中广大的疟疾病患者。本人也是受惠者。（不是这个“受贿者”一字之差，两者是截然不同）我在国外工作期间得了四次严重的疟疾。得益于这些药物的治疗，我没有长久的留在国外。 还有医圣张仲景等等都为祖国医药学的发展做出了巨大的贡献。 我相信在座的你们在不远的将来也会出现出类拔萃的杰出医学科学家、著名的医生。而享誉中国和全世。界。,鼻息肉手术,约1200年切除鼻息肉的手术,国外的

5、医学在那个年代也在不断的发展，同时也取得了令人振奋的成果,第一例外科手术,利用刀子切开静脉 称为静脉切开术或放血术 用医用蛭放到皮肤受损处 吸食皮肤底下肿胀的坏血,放血疗法祛除毒物,18世纪用于放血和用吸杯吸的设备,剖腹产术,截肢手术,黄金岁月,1890年奥地利著名外科医生 比洛什,女性登场,1907年美国女医生在为女病人进行外科手术,现代外科学,19世纪至今,在外科手术发展过程中，手术疼痛、术中出血、术后伤口感染，成为阻碍手术发展进程的三大世界性难题。 随着相关基础科学的进步，医学借助于相关科学的发展也有了突飞猛进。,美国牙医Morton首先使用乙醚作为全身麻醉剂，解决手术疼痛的问题,184

6、6,匈牙利Semmelweis提出检查产妇前用漂白粉水将手洗净，是产妇死亡率自10%降至1%，此为抗菌技术的开端。,1846,美国Landsteiner发现血型的奥秘，从此输血成为可能。,1901,英国Flemming发现青霉素，从此伤口感染得以初步控制,1929,心肺机，体外循环在开心外科手术中代替心脏的功能，如冠状动脉旁路手术或者心脏移植手术。,现在,肿瘤,微创,整形,移植,随着现代外科学在广度和深度方面的迅速发展，任何一个外科医生现已不可能掌握外科学的全部知识和技能，外科学专业化发展已成为必然。,解决了三大难题以后，外科手术有 了巨大的变化和长足的进步与发展。 手术部位由体表进入体内，由

7、单一走向多样，由简单走向复杂，范围由局部扩展至器官和系统。1954年美国一家医院成功进行了双子间的肾移植术，1967年南非一家医院进行了首例心脏移植。1987年法国医生在内窥镜（腹腔镜）下完成了胆囊切除。 近20年来，介入放射学的开展使诊断、治疗又有了崭的新途径。 借助以上新技术，外科医生已经可以不经传统开腹方法进行深部体腔手术操作。手术创伤减少了，患者生活质量也提高了。,广义手术学包括 各手术科室都有自己的手术学， 如普外科有普通外科手术学、胸外科有胸外科手术学、神经外科有神经外科手术学、妇产科有妇产科手术学、还有：眼科手术学、耳鼻喉科手术学、口腔手术学、整形手术学、四肢手术学、麻醉手术学、

8、及显微外科手术学等，其宗旨是研究手术的方式、方法和入路问题。,狭义手术学（基础手术学） 就是我们现在所学习的手术学，内容全 面而且是外科学的重要基础课，其宗旨是 培养医学生及低年资医生的外科无菌观念、无菌操作和外科手术基本操作技能。如切开、缝合、钳夹止血、结扎。了解手术人员的工作职责和工作方法以及手术人员的站位和换位法，熟悉手术记录的写作方法。这些是各分科手术学的基础。 外科手术学（operative surgery）是研究外科手术理论和方法的一门科学，与局部解剖和外科联系密切。 外科手术学属于外科学的一部分，是外科学的一门重要的基础课，是学习外科基本知识、基本技能、和基础理论的临床基础课程。

9、也是培养医学生外科无菌操作和手术基本操作的重要基地。,也是从基础到临床的一门非常重要的桥 梁课，是在解剖学、生理学的基础上来 研究手术的方式方法、手术入路和操作 方法的学科。每一位致力于手术科室工作 的同学都要学好它。 手术的定义是指用各种器械和仪器对机体组织或器官进行切除、修补、重建或移植等，用以解除患者的疾病和痛苦，达到治疗的目的。有时也作为检查诊断的方法，例如各种活检术和剖腹探查术等。 手术具有一定的创伤和危险性，不可能在患者身上练习。手术实习操作是在动物身上进行。同样也应当严格无菌观念，精确操作，爱惜动物。认真培养自己科学严谨的工作态度和作风。使自己早日成为具有高尚医德、熟练工作技巧、

10、素质良好的临床医生。,手术在外科中的地位 手术治疗 是外科治疗中的一种主要手段, 但不是外科治疗的全部。“外科就是手术” “手术是万能”的观念是不正确的。手术本身 对机体来说是一种创伤。手术治疗全程需要营养、 药物和其他治疗方法的支持与协助。 手术前要求需要有明确的手术指正（适应症），术前诊断基本明确 （年轻科住院腹疼剖腹探查的病例）、术前各项准备完善 、 手术方案正确。 手术中要求局部解剖熟悉 、技术操作熟练 、无菌观念严格、手术部位准确 、术中麻醉良好 、 良好的手术效果与正确精湛的操作技巧，丰富的医学知识和经验，恰当及时的术后处理分不开的。,为医是仁者之术，必须以人为本，善待你所有 的病

11、人，不论他们贫富与贵贱，肤色的黑与白。 他们已被疾病所折磨和困扰，每一个医生和善良 的人都应当为他们排除疾病的困扰，解除伤病所带来的痛苦。从医者必须心地善良，宽以待人，严于律己。你的谦恭带给病人的是希望，而你的傲慢带给病人的是毁灭。如果还不具备善良的心理素质，从现在起就要培养自己。否则无法当好医生。 善于沟通应贯彻于治疗的始终，增强病人的信心和信任，多解释、多说明。自身还要忍辱负重，吃得了苦，还要有一个健康的体魄，才能应付得了未来繁重的工作压力！,手术中切下的数个甲状腺瘤,达兰盖伊医院职工的1.5岁孩子，患有多指并指畸形，手术分离、植皮成功,这是手术切除的充满结石的胆囊,这是腹腔内巨大的实体肿

12、瘤,这是腹腔囊肿，巨大如儿童头部,手术的分类,一、根据手术的缓急程度 急救手术first aid operation（窒息、大出血） 急症手术emergency operation （胃穿孔） 限期手术limited operation (如癌瘤） 择期手术elective operation（如疝、甲瘤） 二、根据手术的无菌程度 无菌手术clean operation, 污染手术contaminative operation, 感染手术infective operation 三、根据手术的性质和远期疗效 根治性手术radical operation 、 姑息性手术palliative ope

13、ration 四、根据手术是否分期完成 一期手术、二期手术、多期手术,手术分类的重要意义 依据手术无菌程度，安排手术 室和手术顺序，先无菌后感染。 依据手术紧急程度，先安排急症手术、限期手术后安排择期手术。以保证手术的安全和及时。 但规模大的综合医院都有多套手术室和手术人员。可以同时进行数台或数十台 手术，有的还专门设立有手术中心。,手术对机体的影响（一） 手术本身是一种创伤，对机体的影响程度 要根据多因素而有所差异，其影响因素分别是： 1、手术范围大小 2、手术时间长短 3、手术方式方法 4、手术中刺激多少 5、病人对手术的耐受能力 6、麻醉的选择 因此，衡量手术利弊，慎重选择。能够非手术治

14、愈的不 选择手术，能小手术治愈的不选择大手术，手术时应充 分考虑和估计术后的反应程度以便采取相应的处理措施。,手术对机体的影响（二） 一、局部损伤 组织破损 应轻柔操作少切割。 出血 胃大部切除失血约200ml，应仔细 止血。估计失血量多应准备输血、术前备血。 炎症及感染 创伤后炎症反应，细菌感染至伤 口延期愈合，引起并发症，致使手术失败危及患者生 命。因此手术中应当严格无菌操作。 瘢痕手术切口瘢痕影响美观和功能，采用微创手术 和应用皮内缝合、可吸收缝线，可以减少术后瘢痕。 二、代谢的改变 早期负担平衡、尿糖、酮尿。 三、内分泌反应 胰岛素减少尿糖、抗利尿激素增加水 肿，糖皮质激素增加排钾保钠

15、，影响水电解质平衡。,四、脏器反应 1循环系统 水分丢失、失血有效血 容量下降，低血压、休克，心梗、 脑栓塞。 2呼吸系统 呼吸道分泌物无法排除，低氧、 二氧化碳储留、呼吸性酸中毒、呼衰。 3消化系统 交感神经受刺激，术后腹胀、肠麻痹、胃胀，应激性溃疡。 4泌尿系统 泌尿功能减退、少尿、尿潴留。 5神经系统 恐惧、疼痛使患者精神受创伤。 6免疫系统 手术创伤机体应激反应引起免疫抑 制，手术后感染。,围手术期 （perioperative period） 是指以手术治疗为中心，包括手术前，手术中，及手术后的一段时间，具体 是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前

16、57天至术后712天。 加强围手术期管理，使患者获得最佳的手术治疗效果，促使患者早日康复。,围手术期 一、手术前准备 1、心理准备 解释安慰 2、一般准备 术前禁烟、备皮、练习 咳痰、床上大小便、胃肠手术术前1-2日 流食、术前12小时禁食水（防呕吐、误 吸窒息、肺炎）、术前一日灌肠、术前取下义齿（防误咽）。 3、输血输液 纠正水电解质失衡，大手术前查血型、合血（交叉配血）备好一定数量血。 4、手术方案的准备 根据病情做好手术方案准备，充分估计术中可能的意外情况，做好处置预案，保障手术顺利。,5、技术力量和药品器械 术前熟悉 局解手术步骤，准备特殊器材和药品。 6、麻醉选择和准备 依据患者、病

17、情选择相应的麻醉，一般由麻醉师具体确定实施。 7、特殊患者的准备 高血压 术前应用降压药控制血压，减少脑血管意外、心衰的机率，但不必降到正常水平。 心脏病 近3-6个月无心肌梗死、心绞疼发作。ECG没有明显心肌缺血、严重心律失常。适当准备，必要时给与药物改善心功能可手术。,呼吸系统疾病 术前两周禁烟、查血 气、肺功能，抗感染。雾化吸入排痰、 抗过敏治疗，预防术后肺不张、肺感染、呼衰。 糖尿病 术前应用胰岛素控制血糖，改善 营养状况，预防性使用抗菌素。 肝脏疾病 术前改善肝功能，给予维生素K、白蛋白等，腹水患者限钠、利尿。 肾上腺皮质功能不全 适当应用氢化可的松。 肾功能不全 轻中度肾功能障碍，

18、适当内科治疗可手术，重度患者需进行透析治疗后才能耐受手术。,二、手术后处理 1、体位与早期活动 适当的 体位利于恢复，全麻未清醒平 卧头转向一侧，防止误吸。蛛网膜 下腔麻醉后去枕平卧612小时。 硬膜外麻醉后平卧46小时，可不去枕。颅脑术后无休克、昏迷取头高脚低位1530度。颈胸腹术后半坐位。引流处于低位。休克患者下肢抬高20度，头躯干同时抬高5度。早期活动改善血液循环，防止下肢静脉血栓形成，减少肺部并发症。,2、饮食与输液 大手术24日 后进食，椎管内麻醉后36小时 后依需进食，全麻清醒后无恶心呕 吐可进食。腹部手术、消化道手术后禁食 12天，第34天后肠鸣音恢复、肛门排 气后可进食。禁食期

19、间应静脉补充水、电解质和营养。 3、拆线与切口愈合记录 头、面、颈部45日拆线，胸、腹7天拆线，四肢切口术后79天拆线，邻近关节切口1014日拆线，减张缝线14日拆线，也可间断拆线。,切口愈合等级记录，胃大部切除后切口血肿，记录为乙（血肿）, 类切口乙级愈合。 4、引流物处理 乳胶片引流术后1-2天拔出，烟卷引流4-7天拔出，胃肠减压在肠鸣音恢复、肛门排气后拔出。 5、各种不适处理 疼痛 大手术后1-2天内可给哌替啶（杜冷丁）肌注，必要时6小时后可重复。 发热 术后体温增高1度以内不算异常，超过应注意查原因，对症处理。 恶心、呕吐 对症处理。 尿潴留 术后6-8小时未排尿为尿潴留，膀胱按摩、必

20、要时导尿处理。,三、术后并发症的处理 1、术后出血 术中严格止血，术后出血立 即手术探查止血。 2、切口感染 术后3-4天切口疼痛，体温上升， 切口红肿热疼，应抗感染、处理切口，引流换药等。 3、切口裂开 腹部手术后多见，发生率0.5-3%， 纠正贫血、提供营养、减张缝合、避免腹压突然 增高。重新缝合切口。 4、肺不张 鼓励患者深吸气、协助患者咳嗽排痰、翻身拍背、雾化吸入、防止误吸。 5、尿路感染 维持尿量、应用抗菌素，尿潴留必要时导尿留置尿管。 6、炎症及感染 严格无菌操作，积极控制感染。 7、瘢痕 瘢痕无法避免，采用可吸收缝线、皮内缝合可减小瘢痕。,切口愈合微观情况 缝合切口间隙出现少许血

21、凝块， 白细胞、吞噬细胞侵入血块内， 吞噬坏死细胞和细菌，结缔组织细胞 和组织细胞进入血凝块转化成为成纤 维细胞，进而成为成熟的结缔组织连接两侧创缘，同时毛细血管长入。术后4天内结缔组织尚未成熟，创缘需要缝线连接保护。7天两侧创缘已连接可拆线，10-12天愈合较牢固。,影响手术创口愈合的因素,一、全身因素 1、年龄 老年愈合慢 2、营养状况 疾病、贫血、低蛋白，愈合 延迟，维生素c缺乏伤口抗张力降低50%。 3、激素 抑制新生血管和纤维组织增生，肉芽组 织不能形成，延缓愈合。 4、脱水与失血 大量丧失体液、失血会延缓愈合。 二、局部因素 1、局部血液循环不良 包扎过紧、血肿压迫、缝合过密过紧、

22、止血带应用超时导致延期愈合。 2、异物和感染 线头过多、血肿、组织坏死、死腔存在、未严格无菌操作、细菌感染导致延期愈合。 3、制动与活动 早期制动休息，稍后适当活动。早动、持久制动都不利愈合。,外科手术切口分类及愈合级别 一、外科手术切口分类 类：无菌切口 类：污染切口 类：感染切口 二、手术切口愈合级别 甲级：愈合优良，用“甲”表示 乙级：愈合欠佳 ，红、肿、切口破裂、皮肤 坏死、血肿、积液等但无化脓，用“乙”表示 丙级：切口化脓需切开引流，用“丙”表示 无法明确愈合分级，应向下一级划分。,三、切口愈合的记录方法 单纯疝修补术切口愈合优良 应记 录为 /甲 甲状腺次全切除术切口化脓，应记 录

23、为 /丙 胃穿孔并发腹膜炎切口愈合优良，应记 录为 /甲 引流物存留48小时以上的切口，可以不再以上统计之内。清洁伤口感染率小于1%应赞赏，大于3%应批评。,手术记录的要求和格式 首先填写患者姓名、性别、年龄、住 院号、手术日期、手术名称、术前诊 断、手术医师、助手、麻醉师、麻醉方法、术中失血量、尿量、输液量等然后按照以下项目描写 1、患者体位，消毒，切口部位、长度及解剖层次 2、病变所见及处理方法，重要的手术步骤（可绘图） 3、缝线种类，缝合方法，引流种类位置数量，创口包 扎方式及物品清点 4、术中用药，输血等治疗，如术中发生意外事故，实 事求是如实记录其经过及处理措施 5、术中及术毕患者情况，失血量及麻醉效果 6、肉眼所见病理标本情况，及是否送病理检查 7、记录者姓名签字及日期,手 术 记 录 科室 妇科 病室 16 床号 53床 住院号 51651 姓名 xxx 性别 女 年龄 47 手术日期及时刻 2010 年 12 月 21 日 8 时 30 分 术 前 诊 断 多发性子宫肌瘤 术 中 诊 断 同术前 手 术 名 称