肾病高血压演示文稿.ppt

1、高血压肾损害，以及新认识(学习版)第五住院郭加旺，概述：高血压肾损害又称高血压肾病或高血压缺血性内皮细胞病，是原发性良性高血压或恶性高血压导致的血液动力学损害、自身免疫介质、血管活性物质不平衡、代谢损害等多因素导致的肾结构和功能损害。 主要疲劳和肾小球前小动脉，导致肾实质长期或严重缺血，发生肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化，是终末期肾病的最重要原因之一。 按临床过程可分为良性小动脉性肾硬化症和恶性小动脉性肾硬化症。 (眼底病变)肾肾病，肾功能不全良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症，、肾功能不全良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症进一步由于肾球体缺血，尿检查异常(轻度蛋白尿，偶尔有

2、少量红细胞) 后期肾小球功能逐渐损伤(肌酐清除率降低，血清肌酐升高)，多在几年内发展为终末期肾功能衰竭。 【临床表现】本病患者均伴有心、脑及眼底病变(-级)，患者大多有血尿、蛋白尿、管型尿及无菌性白细胞尿。 病情十分危险，肾功能呈急进性恶化，数周至数月内多出现肾功能衰竭。 良性小动脉性肾硬化症，高血压病史一般在10年以上，眼底改变为动脉硬化(级)，肾功能障碍良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症，【高血压诊断标准】略【诊断标准】1，中老年，高血压病史仅10年，常见伴2 .尿检异常：尿蛋白定量1.0-1.5g/d，持续性3 .肾小球浓缩功能障碍、肾小球率过滤降低。【恶性高血压诊断标准】扩张压1

3、30mmHg，伴头疼、视力模糊，眼底出血、渗出()者称为急进性高血压，伴双侧眼底视乳头水肿()者称为恶性高血压，前者可视为后者前期阶段。 1、满足恶性高血压诊断标准(包括心、脑及眼底改变-级)2.大量蛋白尿、血尿、白细胞尿； 3、肾功能急剧恶化，尿毒症。【纤维化分期】良性或恶性小动脉性肾硬化的最后结局是肾脏纤维化，不同的只是炎症反应的程度和纤维化形成的速度。 纤维化过程一般分为期，即炎症反应期、纤维化形成期和瘢痕期。 期发生于疾病早期(可逆期)，主要表现为蛋白尿和血尿，本期是容易忽略，进行免疫切断的最佳时期。 期：发生于疾病中期，在肾脏结构破坏、功能开始减退阶段，采用免疫疗法进行救治阶段期：晚

4、期，CKD5期(除延误所致者)和肾脏明显萎缩为标志，本期治疗重点在于并发症的清除、重建和控制。 发病机制(1)，1，血流动力学因素：在高血压早期肾小动脉处于收缩状态，而出球小动脉的收缩度比入球小动脉显着，GFR仍能维持在正常范围内。 随着高血压的持续发展，肾小球前动脉管壁增厚，管腔狭窄，血流量进一步降低，引起肾实质损害，出现临床表现。 良性高血压时，血压缓慢上升，肾脏通过自我调节，可以使肾脏不受更大损害。然而，恶性高血压的肾脏自我调节机制尚不适应，即使同等程度的血压升高，恶性高血压造成的损害也明显重于良性高血压。 发病机制(2)，2，自身免疫介导：持续或严重的高血压导肾小球毛细血管内皮细胞损伤

5、，血管紧张素型受体与肾上腺素能受体1，1内化、分解，并与MHCI类分子结合传递给t细胞，诱发细胞免疫反应。 内皮细胞损伤还可暴露其他隐蔽抗原，产生自身抗体诱发免疫应答，本病以细胞免疫为主，体液免疫为辅助。 补充：一、自身免疫依据：本病抗原为自身组织成分，可归入自身免疫性疾病范畴。 (自身免疫是免疫性疾病的免疫类型之一)。 二、免疫反应类型： 1，AngII I型受体和肾上腺素能1，1受体为内源性肽类抗原，其内化、分解后MHCI类分子对CD8 T细胞作出响应，CD8 T细胞为CTL细胞，表明其为细胞免疫反应。 2、内皮细胞损伤后暴露的隐藏抗原成分复杂，其中以胶原为主，这样的抗原抗体免疫反应较复杂

6、，需要补体参与，但均以体液免疫完成，因此，本病以细胞免疫为主，体液免疫为辅助。 发病机制(3)、3 )、血管活性物质失衡：高血压损伤肾小球毛细血管内皮细胞功能，释放转化因子(TGF-)、纤维蛋白原活性抑制剂(PAI )、血管紧张素(ang)、内皮素-1()刺激系膜细胞增殖和胶原沉积促进肾小球体内的高压能损伤肾小球上皮细胞，增加基膜透过性，引起蛋白尿。发病机制(4)、4、代谢紊乱：高脂血症、高血糖、高尿酸、高半胱氨酸血症等，以及氧自由基的发生增加，NO活化增强，氧化应激增加等，影响肾功能和结构。 最终肾脏会因缺血而纤维化硬化。 免疫疗法在本病中的应用(1)，免疫诊断：常规检查-尿液分析、尿蛋白定

7、量、肝功、肾功能、血浆蛋白、血液常规、心脏超声、眼底、肾脏ECT、心电图等。 免疫特检-淋巴细胞亚群、转化因子(TGF-)、纤维蛋白原活化抑制剂(PAI )、血管紧张素(ang)、内皮素1(et )血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸； 肾损8项，心肌标志物(心肌肌钙蛋白、心力衰竭bnp )，尿毒症系列。 尿NAG测定：肾小管和尿路上皮细胞含NAG，未治疗的高血压患者尿中NAG排放增加，血压控制后减少。 免疫疗法在本病中的应用(2)，免疫保护：微化中药、脉康等。 免疫阻断：锝二甲基亚磷酸盐，苦参碱，来氟米巴利西马单抗，FK506，雷帕霉素。 免疫疗法在本病中的应用(3)，免疫清除：免疫复合物-免疫吸

8、附、血浆置换。 肾毒素：小分子物质-(尿素、肌酐、尿酸)-血液透析； 中分子物质： (2微球蛋白、胱抑素c、甲状旁腺素)-血液过滤； 大分子物质： (蛋白结合物：同型半胱氨酸、维甲酸结合蛋白)-免疫吸附、血浆置换； 血管活性物质(TGF-、PAI、Ang II、ET-1、TXA2、pdgf)-免疫吸附、血浆置换。 脂毒性物质- -血浆置换、脂质除去。 分阶段治疗方案的制定(1)，本病可根据病情的不同阶段，制定不同的分阶段治疗方案。 总体原则可以参考纤维化的分析。 纤维化I期，即疾病的早期，也被称为炎症反应期(可逆期)。 病理的特点：主要以过激免疫反应为主。临床标记：以蛋白尿和血尿为主要表现，肾

9、功能正常或代偿，GFR大于90ml/min。 的双曲馀弦值。 治疗原则：积极控制血压，进行有力的免疫切断。 具体措施：积极降压(ACEI、ARB、CCB )、调脂(脉康、他丁类)。 微量化中药、苦参碱、云克、MMF、CTX。 免疫吸附24次。 大量单抗(去除炎症性介质)。 巴厘岛和利托西马各抵抗24次。 分阶段治疗方案的制定(2)，期，即疾病中期，又称基质合成和纤维化形成期。 病理的特点：免疫炎症持续存在或发展，基质增加，纤维化组织逐渐形成，肾单位不断被破坏。 临床标志：以蛋白尿、血尿和管型尿为主要表现，肾功能开始减退，GFR6015ml/min。 治疗原则：进行急救治疗的阶段。 具体措施：积

10、极降压(CCB，ARB )、调脂(脉康)。 微量化中药、苦参碱、云克、MMF。 免疫吸附23次，血浆置换23次。 (消除炎症性介质和肾毒素。 巴厘岛和利托西马各抵抗23次。 分阶段治疗方案的制定(3)，期，即疾病末期又称瘢痕期。 病理特征：间质已纤维化，肾脏明显萎缩，免疫炎症反应已不活跃。 临床标记：功能CKD5期(缓慢加急除外)，GFR小于15ml/min，电解质及酸碱平衡紊乱，尿毒素大量储存，出现多种并发症。 治疗原则：治疗的重点是积极去除、重建和控制并发症。 具体措施：酸的补充，钙的补充，平稳的血压，防止感染，微化中药，苦参碱，云克，脉康。 免疫吸附2-3次，血浆置换2-3次，干细胞。

11、适度的巴厘岛和托利昔单抗治疗(各12次)。 典型病例(1)，恶性肾小动脉硬化董久玉，男，46岁，河南省濮阳市人，主要血压升高1年，双下肢浮肿1月，因心慌、胸闷3天，于2011-6-14入院。 2010年10月下旬感到头疼，由于物体模糊，到当地医院就诊。 测血压260/150mmhg，应用多种降压药，血压常变动200/130mmhg左右，常出现眩晕，近半年视力逐渐下降。 2011年6月出现双下肢浮肿，当地医院查肾功能：肌酐950umol/l，尿素29mmol/l。 医院要求患者透析，被拒绝了。 因浮肿逐渐加重(体重比以前增加10公斤)，出现心慌、胸闷，于2011-6-14来我院。 来院时全身重度浮肿，心慌，胸闷，不能平卧。 测定血压240/140mmhg。 x线检查：心界扩大，双肺淤血，双肺感染，左胸腔少量积液。 眼底变为级。 b超：双肾不小(102*52*53mm )。 尿蛋白3，阴血，肌酐1457umol/l，尿素43.1mmol/l。 尿蛋白定量2.93g/24h。 诊断：恶性肾小动脉硬化。 诊断依据： 1、血压可达到恶性高血压诊断标准。 2、尿蛋白3、阴血。 3、肾功能恶化。 4、眼底级。 治疗：入院后改善透析、降压、心功能。 应用微化中药及免疫吸附治疗。 经1个半月治疗患者血压稳定在140/90mmhg