非发酵菌感染对策ppt课件

1、非发酵菌感染的临床应对,1,PPT学习交流,常见的非发酵菌有哪些?,非发酵菌,假单胞菌属,铜绿假单胞菌属,不动杆菌属,窄食单胞菌属,产硷杆菌属,黄杆菌属,伯克霍尔德菌属,鲍蔓不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,洋葱佰克霍尔德菌,2,PPT学习交流,非发酵菌的分离率逐年上升,非发酵菌占G(-)菌比例(%)1,1 Wang F, et al. Int J Antimicrob Agents 2003;22:444-448. 2 王辉等 . 中华医学杂志 2003;83:385-390.,NPRS：ICU分离的非发酵菌占G(-)菌的比例从1999年的41%上升至2001年的48%2,3,PPT学习交流,连续

2、8年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）,菌株数,554 1048 1348 1542 1291 1678 1949 2062,总菌株,4,PPT学习交流,CHINET（05年-08年） 数据 回顾分析,08年啫麦芽的院内分离率为5.2%,5,PPT学习交流,2006年第一届卫生部中心监测网监测结果3150株革兰阴性杆菌分布,6,PPT学习交流,1316株非发酵菌分布,7,PPT学习交流,耐碳青霉烯类非发酵菌逐年上升,8,PPT学习交流,2007年12家医院9644株非发酵菌耐药率（%）,9,PPT学习交流,铜绿假单胞菌,10,PPT学习交流,11,PPT学习交流,12,PPT学习交流,2007

3、年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）,13,PPT学习交流,2008年宿迁市人民医院44株铜绿假单胞菌耐药率（%）,14,PPT学习交流,15,PPT学习交流,16,PPT学习交流,铜绿假单胞菌耐药机制,产生B-内酰胺酶：ESBLs AmpC 碳青霉烯酶（金属酶） 外排泵高表达：MexAB-OprM,MexCD-OprJ,MexXY-OprM,MexEF-OprN 通透性下降:OprD2缺失 生物被膜形成,17,PPT学习交流,金属酶分类,按功能分成三个亚群: 3a，3b和3c 按氨基酸序列分成三组亚型：B1、B2和B3 获得性金属酶属于B1亚型 包括IMP VIM SPM GIM-

4、1 SIM-1 AIM 位于可转移的基因元件上，造成区域性传播。,18,PPT学习交流,IMP-7,IMP-18,IMP-1 1MP-6 IMP-16,IMP-1,IMP-1 IMP-4 IMP-9,IMP-1 IMP-6 IMP-2 IMP-10 IMP-3 IMP-11,IMP-1,IMP-7,IMP-4,IMP-1 IMP-2 IMP-5 IMP-12 IMP-13,IMP8,Epidemiology of IMP-type MBLs,19,PPT学习交流,耐药机制外膜孔蛋白（OprD2）,OprF (major, slow porin) Opec (Mr 70KD) OprD2 (Mr

5、 45KD ) OprD2是以亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素进入菌体的特异性通道 OprE (Mr 43 KD ),20,PPT学习交流,耐药机制外排泵,Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.,Efflux System Pump (Mex B),MexABOprM （1993） MexCDOprJ （1996） MexEFOprN （1997） MexXYOprM （1999） MexJKOprM （2002） MexGHIOpmD（2002）,21,PPT学习交流,MexABO

6、prM： 内酰胺类、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类、新生霉素、大环内酯类、TMP和一内酰胺酶抑制剂 MexCDOprJ：氯霉素、大环内酯类、更生霉素、氟喹诺酮类、四环素和四代头孢 MexEFOprN：氯霉素、氟喹诺酮类、TMP MexXYOprM：氨基糖苷类、红霉素和氟喹诺酮类 MexJKOprM：环丙沙星、红霉素和四环素 MexGHIOpmD：钒，可能与其它外排泵的补偿性过度表达对四环素、奈替米星、替卡西林+克拉维酸高耐药,外排泵作用底物,22,PPT学习交流,耐药机制生物膜,渗透限制 生长速度的影响 休眠菌（persisters）： 初始的细菌CFU呈对数级减少后，再增加抗生素浓度不再对剩下的

7、细菌有杀灭作用，最终导致了被膜菌的高度耐药,23,PPT学习交流,灾难? 噩梦?,多重耐药铜绿假单胞菌 ( multidrug resistant pseudomonas aeuruginosa MDR-Pa ),24,PPT学习交流,MDR 绿脓杆菌感染危险因素,25,PPT学习交流,抗菌药物联合药敏,药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率(平均增加34 92 ),Clin Infect Dis，2005，40(Suppl 2)：S89一S98,26,PPT学习交流,体外试验b内酰胺类联合其他药物评估，但差别不显著,Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 44:

8、3541.,gentamicin,levofloxacin,ciprofloxacin,对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药,27,PPT学习交流,绿脓杆菌感染：治疗原则,首先区别定植和感染 绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束。 缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验 下列情况下考虑联合治疗 绿脓杆菌肺炎合并菌血症 感染性心内膜炎 在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。 权衡利弊，使用多粘菌素,28,PPT学习交流,23例多重耐药铜绿假单胞菌的重症感染多粘菌素E治疗研究中细菌MIC90为2 mgL，MIC均4 mgL.,对铜绿假单胞菌建议治疗方案多粘菌素,

9、Clinical Infectious Diseases 2003; 37:e15460,29,PPT学习交流,MDR-PA播散的控制措施,限制或防止细菌产生耐药性的措施 制订抗生素治疗指南 医院中对某些抗生素的使用加以限制 ：发现耐药菌爆发流行时，限制如抗菌谱特别广的碳青霉烯类、容易导致耐药菌(产ESBLs株)产生者如第三代头孢菌素类、毒性较大者如氨基糖苷类等 对轻、中度感染尽可能采用窄谱抗生素，严重感染患者经验治疗往往需用广谱抗生素 抗生素联合治疗：对高危病原菌(如铜绿假单胞菌)感染者，其是粒细胞减低和血流感染患者 缩短抗生素疗程：人工通气相关肺炎(VAP)低危患者应用抗生素8 d已足够

10、抗生素的轮换使用,Clin Infect Dis，2006，43(Suppl 2)：S41-St 21,30,PPT学习交流,鲍曼不动杆菌,31,PPT学习交流,仅定植 48%,血流感染 11%,肺炎 29%,外科切口感染 6%,其它 6%,(Playford et al., ICAAC 2003),致病性,多重耐药严重，碳青霉烯类是最后防线！,32,PPT学习交流,不动杆菌（Ab),耐药严重 ，机制复杂 90年-2000年Ab对碳氢酶烯耐药率 2% 4654%,定植与感染常见病原菌 HAP居院内感染首位，Ab是HAP常见致病菌 是环境和手最常分离到G杆菌,33,PPT学习交流,不动杆菌在下呼

11、吸道感染增多的原因,侵入性操作增多 广谱抗生素、激素的使用不规范 无菌操作，如吸痰不规范，器具消毒不严格 医务人员洗手不规范 机械通气治疗时管道未及时更换、消毒 空气质量不合格,翁心华主编. 现代感染病学. 上海医科大学出版社 1998,409,34,PPT学习交流,AntibioticsNorth America EuropeAustralasiaSouthern NorthernEastern (N=606)(N=496)(N=497)(N=1501)(N=121) Ceftazidime38.575.416.568.024.8 Cefotaxime-75.116,467.9- Cefep

12、ime29.661.513.854.7- Pip/Taz30.468.813.361.518.2 Meropenem 13.217.93.026.53.3 Imipenem7.425.02.830.74.1 Ciprofloxacin41.283.019.574.318.1 Gentamicin35.774.515.368.023.1,Data from MYSTIC，, 2007 Jan 26,MYSTIC数据：全球1997- 2005鲍曼不动杆菌耐药性,35,PPT学习交流,中国10家教学医院鲍曼不动杆菌的耐药性变迁 （CMSS),36,PPT学习交流,37,PPT学习交流,2007年12

13、家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（%）,38,PPT学习交流,比较2008年鲍曼不动杆菌在全国及宿迁市人民医院常用抗生素耐药情况,39,PPT学习交流,40,PPT学习交流,不动杆菌正成为临床的巨大挑战,Rello J. Chest. 1999 May;115(5):1226-9. Richet, H. M, et al. Emerging Infectious Diseases ,2001,7(2): 31922,不动杆菌是 “革兰氏阴性MRSA”。,INSPEAR* 将碳青霉烯类耐药不动杆菌的出现 称为全球性标志性事件，呼吁正确的干预。,*International Network

14、for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance）,41,PPT学习交流,不动杆菌感染可引起严重后果,不动杆菌感染不仅延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率。,Weingarten CM, et al. Evaluation of Acinetobacter baumannii infection and colonization, and treatment patterns in an urban teaching hospital. Pharmacotherapy 1999,19:1080-1085,42,

15、PPT学习交流,不动杆菌感染的病死率,ICHE, 2004, 25: 819-824; Richet HM, 2004, 44thICAAC, Washington DC.,%,43,PPT学习交流,指南推荐首选舒巴坦治疗耐药不动杆菌,对于不动杆菌而言，舒巴坦具有直接的抗菌活性 成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南 ATS 2005年,American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital

16、-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. 热病/桑福德抗微生物治疗指南.中国医药科技出版社.第35版.2005;P55.,对高度耐药的鲍曼不动杆菌选择含舒巴坦的复合制剂 热病/桑福德抗微生物治疗指南,44,PPT学习交流,舒普深和米诺环素联合可作为泛耐药不动杆菌的经验用药,石岩等 ，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，2007，第一期,45,PPT学习交流,碳青霉烯类耐药G-：黏菌素是

17、救命药,78例，前瞻研究 感染类型： 肺部感染78.2%, 泌尿道感染7.7%, 原发BSI11.5%，脑膜炎 2.6%. Colistin 平均日剂量 5.51.1MU/day (range 29MU/day) Colistin 平均治疗时间 9.33.8 days (range 521 days). 成功 60例 (76.9%). 肾功能衰竭：7例,17thECCMID, 2007,46,PPT学习交流,5mg/kg/per day, 2-4次,47,PPT学习交流,针对PDRAb. ,老药新用：粘菌素类、四环素衍生物 新药新用：替加环素（Tigecycline) 联合治疗： IMP +

18、AMK 多西环素 + 粘菌素,48,PPT学习交流,治疗现状:,粘菌素类副作用大，可行性受限 四环素衍生物，样本量小，需进一步研究,49,PPT学习交流,Treatment of MDR A. baumanniiIn Vitro and In Vivo Study,One drug: colistin, tigecycline (?) Two-drug combination Imipenem + polymyxin B (tobramycin) Polymyxin B (colistin) + rifampin Sulbactam + Imipenem (meropenem) Rifampi

19、n + imipenem (tobramycin or colistin) Sulbactam + azithromycin (rifampin, doxycycline, or trovafloxacin) ? Three-drug combination Imipenem + polymyxin B + rifampin Imipenem + tobramycin + rifampin Imipenem + rifampin + colistin,Montero A et al. J Antimicrob Chemother 2004;54:1085-91. Choi JY et al.

20、Clin Microbiol Infect 2004;12:1089-1104. Giamarello-Bourboulis EJ et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;40:117-20. Appleman MD et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1035-40. Yoon J et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:753-7. Hsueh PR et al. Emerg Infect Dis 2002;8:827-32.,50,PPT学习交流,治疗个体

21、化,急性起病： 短疗程尽快清除致病菌（中位时间11d） 长期住院、混合感染： 更侧重于临床评价 避免为获得细菌学的清除而长期用药； 支持治疗很重要 （营养、误吸、口腔护理、意识状态）,51,PPT学习交流,适宜疗程：疗效VS 耐药,临床、微生物学、标记物 指导抗生素应用及停药时机,52,PPT学习交流,嗜麦芽窄食单胞菌,53,PPT学习交流,感染概况,50年的历史： pseudomonas maltophilia- -Xanthomonas maltophilia - stenotrophomonas maltophilia 该菌属条件致病菌，广泛存在于土壤、污水、植物和人体肠道中。 近年已成

22、为医院感染的常见致病菌,分离率,54,PPT学习交流,暴露于抗生素 碳青霉烯类广谱头孢菌素氨基糖苷喹诺酮甲硝唑 留置CVC 粒细胞减少或细胞毒性药物的使用(化疗) 长期住院 入住大型ICU 病房(12 beds) 机械通气或气管插管 基础疾病 血液系统肿瘤, 尤其合并粒细胞减少 肺损害(COPD囊性纤维化肺挫伤) 严重免疫功能低下或长期激素治疗 通过飞机转运至医院的患者,危险因素,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:1320,SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003) 24:

23、90-99,Medicine (Baltimore). 2002;81(3):228-39,Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:269274.,55,PPT学习交流,呼吸道感染 原发性 体质虚弱患者 爆发性出血性肺炎(粒细胞减少症和血小板减少) 院内感染 VAP的死亡率40-65% 囊性纤维化伴发的慢性感染 副鼻窦炎 菌血症 发生率 3.3%, 约为肺炎发生率的1/4. 死亡率 :1469%(归因死亡率12.541%) 尿路感染 泌尿外科手术后 心内膜炎 静脉药瘾者 人工心瓣膜手术 死亡率高, 39%,感染种类,Ann Hematol 1997;74:1

24、55161,SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003) 24:90-99,56,PPT学习交流,皮肤软组织感染 导管插入处 烧伤创面 中枢神经系统感染 眼部感染 骨关节感染 脓毒性关节炎 胃肠道感染 慢性结肠炎(Crohns disease),感染种类,57,PPT学习交流,临床最大的困难,呼吸道来源的 感染？定植（寄植）？ 缺乏确切的定义 复合菌感染或定植 文献报道嗜麦芽窄食单胞菌所产内酰胺酶可在体外有助于铜绿假单胞菌生长 缺乏典型的临床表现 致病机制不明，低毒力,58,PPT学习交流,肺炎的参考标准,嗜麦芽窄食单胞菌来

25、源于肺泡灌洗液(BAL) 若为复数菌感染, 抗非嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗后,肺炎仍处于进展期 适当的嗜麦芽窄食单胞菌抗菌治疗后, 有临床和影象学的应答,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:1320,59,PPT学习交流,60,PPT学习交流,beta-lactam 类 头孢菌素酶 L2 金属酶 L1 氨基糖苷类 氨基钝化酶修饰酶 主动外排泵,喹诺酮类 主动外排泵 gyrA 和 ParC SMZ/TMP 整合子系统 S 四环素类 主动外排泵,耐药机制,61,PPT学习交流,-lactamases 头孢菌素酶 L2 属于 2be 类 (BUSH 标准) 能水解氨曲南 能被 b-lactamase 抑制剂所抑制. 金属酶,L1 属于 3 类 (BUSH 标准) 以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物（氨曲南除外） 酶活性能被 EDTA、巯基丙酸抑制。 不被酶抑制剂所抑制,耐药机制,62,PPT学习交流,312株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率,亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为97.6、90 对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、SMZCO、左氧氟沙星、的耐药率22,耐药率(%),MEM,CPS,CIP,TMP/ SMZ,TCC,AMK,IMP,CAZ,TZP,MN