FSGS---诊断和治疗.ppt

1、FSGS-诊断和治疗,中山大学第一附属医院肾内科 姜宗培,内容,什么是FSGS？ FSGS的病理特点 发病机制 原发性FSGS的临床特点 发病概况 起病情况 预后 原发性FSGS的治疗进展 治疗方案的选择,内容,什么是FSGS？ FSGS的病理特点 发病机制 原发性FSGS的临床特点 发病概况 起病情况 预后 原发性FSGS的治疗进展 治疗方案的选择,FSGS？,Focal Segmental Glomerulo Sclerosis 局灶节段性肾小球硬化,FSGSTypical（1),Hilar FSGS,Peripheral FSGS,FSGSTypical（2),FSGSTypical（3

2、),FSGSTypical（4),FSGSTip lesion（1),FSGSTip lesion（2),FSGSTip lesion（3),FSGSTip lesion（4),FSGSTip lesion（5),FSGScollapsing lesion（1),FSGScollapsing lesion（2),FSGScollapsing lesion（HIV),FSGScollapsing lesion（HIV),FSGS的病理类型,Typical FSGS（典型） Hilar Peripheral Glomerular tip lesion（尖端损害） Collapsing glomer

3、ulopathy（塌陷型肾病),FSGS病理特征,Scar location Tip lesion 26% Hilar lesion 44% Intermediate lesion 78% Hyalinosis 58% Cellular lesion 57% Mesangial IgM (deffuse) 17% Mesangial hypercellularity 16% Interstitial fibrosis (20%) 43%,FSGS发病机制,血流动力学改变 脏层上皮细胞病变 肾小球毛细血管袢节段性凝血 高脂血症 细胞因子 血浆因子？ 渗透因子（Permeability facto

4、r） 遗传因素（非洲人多见） 药物（puromycin adriamycin heroin) 感染（HIV）,FSGS的临床分型,原发性（primary) FSGS 继发性（secondary) FSGS HIV 肾单位的减少 静脉注射heroin 单侧性肾损害 肾小球肥大 先天性肾单位减少征 病态肥胖 反流性肾病 镰状细胞病 间质性肾炎 青紫性先天性心脏病 局灶皮质坏死 缺氧性肺动脉病 肾切除,内容,什么是FSGS？ FSGS的病理特点 发病机制 原发性FSGS的临床特点 发病概况 起病情况 预后 原发性FSGS的治疗进展 治疗方案的选择,原发性FSGS发病概况,原发性FSGS发病概况,原发

5、性FSGS概况,最早由 Rich 报道 （1957) 目前发病率（12-25%）较20年前（4-10%）上升了 2- 3倍 黑人发病率（36-80%）较白人（14-24)明显升高 与MCD不同的是：血尿、高血压、肾功能不全较早出 现。激素疗效不佳，进行性发展至 尿毒症 以蛋白尿、肾病综合症为表现的患者，7-20%为FSGS 肾移植后容易复发 ，达25%,原发性FSGS起病情况,发病时的临床表现 儿童 成人 男性 55% 60% 肾病综合征 90% 70% 高血压 30% 45% 血尿 55% 45% 肾功能不全 20% 30%,原发性FSGS预后,（一）CRFESRD 1. 蛋白尿：,原发性F

6、SGS预后,2. 血肌酐水平：,原发性FSGS预后,人种： 黑人 白人 儿童（8.5年） 78% 33% 成人（10年） 64% 55% 注：发病时年龄、性别、血尿、高血压等 因素与FSGS病情进展无关。,原发性FSGS预后,4. 发病时的病理特征 局灶、节段病变的程度 间质纤维化的程度（20%最重要) diffuse mesangial hypercellularity（有争议） Tip lesion (可能较好但不确定） 典型/塌陷型FSGS（疗效不佳、预后差）,原发性FSGS预后,（二）蛋白尿缓解 患者进展为ESRD与蛋白尿缓解的关系 随访时间 完全缓解 部分缓解 无缓解 成人 5.0

7、2% 17% 52% 儿童 6.1 14% 0% 37%,原发性FSGS预后,患者进展为ESRD与蛋白尿缓解的关系,小 结,FSGS经6-8年自然病史进入ESRD 大量蛋白尿、肌酐升高、间质纤维化（20%）提示预后不良 蛋白尿的缓解是提示病情缓解的最重要指标 自发缓解率很低（6%), 需积极治疗,内容,什么是FSGS？ FSGS的病理特点 发病机制 原发性FSGS的临床特点 发病概况 起病情况 预后 原发性FSGS的治疗进展 治疗方案的选择,FSGS发病机制,细胞因子 脏层上皮细胞病变免疫抑制剂 血流动力学改变ACEI/ARB 肾小球毛细血管袢节段性凝血抗凝治疗 高脂血症降脂治疗 血浆因子？血

8、浆置换 渗透因子（Permeability factor） 免疫吸附 遗传因素（非洲人多见） 药物（puromycin adriamycin heroin) 感染（HIV）,治疗原则,FSGS的治疗,免疫抑制剂 类固醇药物 细胞毒药物 CsA和其他免疫抑制剂 其他 血浆置换或蛋白吸附 降压 ACEI/ARB 降血脂 抗凝治疗,？！,求证医学（evidence-based medicine),证据的水平： 水平1: 随机确定终点 水平2: 随机代终点 水平3: 非随机对照组，或随机研究的亚组分析 水平4: 回顾性研究 水平5: 例数10 例 水平6: 例数10 例 基于上述证据的评级： A级：基

9、于水平1的证据 B级：基于水平2的证据 C级：基于水平3的证据 D级：基于水平4及以下的证据或是专家意见,FSGS的治疗类固醇药物,FSGS的治疗类固醇药物,Lim 等（D）：单用prednisone治疗FSGS 10例，平均疗程3周，无 1例缓解。 Korbet等（D）：单用prednisone，剂量为 60mg/day,至少1个月。共 29例， 有效16例。起效时间1-10个月， 平均3.75月。完全缓解时间平 均为5.75-6.75年。,FSGS的治疗类固醇药物,Pei等（D）： 用prednisone(部分病人同时使用细胞毒药物）治疗18例成人患者，平均治疗6个月, 剂量0.3-2mg

10、/kg/day。39%的患者完全缓解，平均缓解时间为4个月。随访5年，4%的患者复发。治疗无效或为治疗者45%发展为ESRD。 儿童患者疗效与成人相仿, 完全缓解为44% 老年人 FSGS发病率低（2%），治疗效果与年轻人相仿。,FSGS的治疗类固醇药物,Rydel等： 单用prednisone治疗60例。首剂不少于60mg/天，2个月。10例完全缓解，5例部分缓解。疗程长者（2.7个月）比疗程短者（1.5个月）缓解率明显升高。,FSGS的治疗类固醇药物,Ponticelli 等：(review) 共53 例 大激素激素小于16周，27 例，完全缓解4例（15%）。 大激素激素大于16周，26

11、 例，完全缓解16例（61%）。,FSGS的治疗类固醇药物,有关Methyprednisolone冲击治疗 目前报道不多，与口服prednisone相比，好处不确定。 用法：每个月的头三天，MP 1g/day iv 以后的27天，pred 0.5mg/kg/day 共6 m,FSGS的治疗类固醇药物,有关collapsing FSGS 的治疗 4例（其中1例同时使用细胞毒药物）。1例完全缓解。 43例（包括儿童和成人），26例单用prednisone 治疗者无1例获得缓解。 与典型FSGS 相比，collapsing FSGS进入ESRD时间平均为13个月，而典型FSGS 为62.5个月。,F

12、SGS的治疗类固醇药物（小结）,成人和儿童的治疗效果基本一致 没有临床或病理指针可预见激素治疗是否有效 使用建议： prednisone的剂量为0.5-2.0mg/kg/day。初始剂量不要低于1.0 mg/kg/day。 大剂量需使用12-16周。减量最早在3个月以后 持续使用6个月无效才能判断为激素抵抗。 治疗取得完全缓解者预后较好 Collapsing FSGS 激素治疗效果差，预后较差 隔日给药可以减少激素副作用,FSGS的治疗细胞毒药物,FSGS的治疗细胞毒药物,Banfi等（C）： A B C 病例数 27 19 13 治疗方案 pred pred+ 小剂量pred+ 细胞毒药物

13、细胞毒药物 治疗有效 21(74%）11(58%） 5(38%） 复发 55% 9% 9%,FSGS的治疗细胞毒药物,Geary（D）：29例儿童， CTX 2.5mg/kg/day, 90day, 48%患者有效。 Tune（D）：32例儿童， pred+ CTX 2-2.5mg /kg/day (或chlorambucil 0.15-0.2mg/kg/day), 8-12周。 66% 患者可获完全缓解。,FSGS的治疗细胞毒药物,Tarchish（A）： 治疗60例儿童，分为单用pred组和pred+CTX组。各30例。两组治疗有效率相同，肾功能损害发生率分别为36%和57%。,FSGS的

14、治疗细胞毒药物（小结）,细胞毒药物 包括cyclophosphamide、chlorambucil 是否需作为治疗FSGS的二线用药。目前尚未定论。 对有使用激素反指针的FSGS患者：病态肥胖、糖尿病、精神病等。可试用： Azathioprine（1.5-2 mg/kg/day) CTX(1-2 mg/kg/day) Chlorambucil (0.1-0.2 mg/kg/day) 治疗6-8月。 30-40% 患者有效,FSGS的治疗MMF,报道不多，从有限的报道来看，疗效较好，在激素、细胞毒药物、 CsA无效的病人仍有部分有效。,FSGS的治疗 联合用药,FSGS的治疗Cyclospori

15、ne A,FSGS的治疗Cyclosporine A,Ponticelli等（C）： 19例FSGS(均为激素治疗无效者） CsA（10) Control（9) 治疗：5mg (成人）6m/ 6mg ( 儿童）6m suppotive theray 减量：有效者 减25% / 2m.。 无效者 6m 停药 完全缓解： 3 例 0 例 部分缓解： 4 例 3 例 减量复发： 5 例 无复发： 2 例（12m）（其中1例停药12个月内复发）,FSGS的治疗Cyclosporine A,Lee等（D）： 5 例FSGS，使用 CsA，4例有效，2例在减量和停药后复发。 Wlaker等（D)： 9例，

16、5-10mg/kg/day. 6例部分缓解。 Meyrier等(D)： 6例激素依赖，40例激素抵抗儿童患者，CsA（部分病人同时使用0.2mg/kg/day pred), 治疗6m, 21%患者有效。,FSGS的治疗Cyclosporine A,FSGS的治疗Cyclosporine A（小结）,CsA的使用对减少FSGS患者尿蛋白有帮助 推荐使用剂量为5mg/kg/day （但多用3.5mg, 使血浓度为125-225 g/L） 停药后复发非常常见，长程治疗可能可以减少复发的机率 需注意CsA的副作用 肌酐升高 间质纤维化和肾小管肥大 血管和小管间质的损害多见于CsA 5.5mg/kg,FSGS的治疗Tacrolimus（FK506）,治疗肾炎报道很少 副