肝门部病变影像学表现.ppt

1、肝门部病变影像学表现来源： Radiographics，imagingoftheportahepatis : spectrumofdisease，肝门由门静脉、肝总动脉、胆总管、淋巴、神经及结缔组织组成。 CBD :胆总管，CHA :肝总动脉，GB :胆囊，IVC :下大静脉，MPV :门静脉主干。 肝门部的正常解剖、超声MDCT MRI PET/CT ERCP血管造影、影像学检查方法、超声应用是最广泛、廉价、易于获得的肝门部评价方法。 彩色多普勒对血管结构及血流信息显示良好。 肝总管是门静脉旁的灰色直线管状结构。 正常门静脉为无回声腔及其内低速静脉血流。 肝动脉显示脉冲高速动脉血流。 三维超

2、声和超声造影进一步提高了肝门区的成像质量。 超声波的较低精度和对操作医生的依赖，大多需要别的图像检查和其他的图像形成方式。 b超、MDCT是肝门部综合评价优先的影像学检查方法之一。 平扫、动脉、静脉期及延迟多相图像采集可评价肝门良恶性疾病的动态增强特性。 胆总管是看不见液体壁的直线构造。 正常门静脉的直径为11-13毫米，在门静脉期(给予造影剂60-70秒后)均匀强化。 在动脉期(造影剂投用2025秒后)经常显示肝动脉，可以进行CT血管造影。 多平面重组和先进的后处理技术提高了多MDCT的准确性。 放射线和造影剂的肾毒性是MDCT的极限。 MDCT、磁共振成像是一种常用的检测方法，具有良好的软

3、组织分辨率。 胆汁在肝总管内引起高信号强度。 门静脉和肝动脉显示血管的流空效果。 高速磁共振成像序列可以保证图像质量并缩短成像时间。 动态增强扫描图像和方差加权图像有助于鉴别良恶性肿瘤的MRCP胆管成像优先于ERCP的初步评价。 MRI、FDG PET/CT越来越多地用于肝门恶性疾病，特别是胆管癌。 但是，其费用高，有辐射。 ERCP、血管造影均有创检，不优先。 此外，门静脉病变、肝动脉病变、胆管病变、淋巴管、神经、结缔组织病变等病变、主要病变、门静脉栓塞、门静脉狭窄、门静脉积气、门静脉病变，常见原因为肝硬化、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、憩室炎、肝癌和胰腺癌等肿瘤、高凝状态、肝移植、脾脏，急性血栓

4、形成没有症状血栓形成与脾大，慢性病胃相关静脉曲张，腹水和慢性胃肠出血。 门静脉海绵样变性是指多个静脉代偿闭塞的门静脉主干，这可能发生在血栓形成20天后。 门静脉栓塞、超声显示急性血栓形成缺乏扩张静脉流动。 急性血栓为无回声，亚急性和慢性血栓为强回声。 彩色多普勒可以实时评价门静脉血流。 急性血栓在CT扫描时多呈高密度慢性血栓可伴钙化增强CT是门静脉充盈缺损的一部分或全部，急性期边缘可增强。 亚急性和慢性血栓通常表现为门静脉海绵样变性，脾大，可引起广泛的门静脉侧支。 肝动脉期及门静脉期肝实质增强减少。 恶性门静脉血栓门静脉膨胀性扩张，T2增强图像内可见高信号影。 与此相对，门静脉血栓平滑扫描MR

5、图像通常门静脉直径和T2权重显示低信号影。 恶性血栓增强与原发肿瘤相似。 门静脉栓塞、肝硬化患者门静脉血栓、横断面增强CT显示门脉管腔内低密度充盈缺损(箭头)，可见肝硬化、门静脉高压、腹水、脾肿大和多发侧支循环形成。 慢性门静脉栓塞：横断面增强CT示门静脉主干海绵样变性(箭头)，肝门在胆总管前及旁多发、扩张、迂曲的侧支血管形成门静脉旁路循环。肝细胞癌伴门静脉栓塞，冠状位增强动脉期显示富血供给肿块(黑箭)，扩张至门静脉(白箭)。 门静脉扩张和新生血管通路等表现为这是恶性肿瘤栓子，门静脉狭窄是肝移植的并发症，约1发生在肝移植受体中。 门静脉切除等手术，如肝再吻合和胰十二指肠切除术。 局部复发膨大部

6、周围癌可引起恶性门静脉狭窄。 频谱多普勒超声显示34倍速度差的多排螺旋CT和MR图像也可显示门静脉局部性狭窄。 有症状的门静脉狭窄有可能需要通过球囊血管成形术和支架留置进行治疗。 门静脉狭窄，肝移植后门静脉狭窄。 彩色超声多普勒显示门静脉狭窄、吻合口前端紊流。 门静脉瘤是内脏中最常见的静脉瘤，发生率为3。 最常见的部位有门静脉主干发病机制包括：先天性原因、肝硬化、门静脉高压症、外伤、手术、胰腺炎后口静脉血栓形成产生门静脉高压等。 通常没有症状，肿瘤很可能引起压迫症状。 超声、CT和MR均可诊断，门静脉直径超过20mm。 包括门静脉高压、血栓形成、静脉破裂、胆道梗阻在内的并发症。 偶然发现门静脉

7、瘤通常不需要治疗，但需要随访观察生长或血栓形成。 急性血栓形成需要抗凝治疗。 门静脉瘤，自发性门静脉主干瘤。 横断面钆增强快速T1WI压脂MR序列，a )肝静脉造影，b )显示巨大门静脉瘤，无明显肝脏疾病和门静脉高压。 门静脉积气、门静脉气被认为是不吉利的征兆，与晚期肠系膜缺血有关。 随着多排螺旋CT的使用增加，门静脉气体现在在肠系膜缺血病例中早期被发现，而腹腔内脓肿、憩室炎、炎症性肠病、坏死性胰腺炎、大肠内镜检查和肝移植等医源则会引起门静脉气体。 创伤、高位肠梗阻和腐蚀性物质的摄取也可能与门静脉气体有关。 腹部x线照片是直线明亮的影子。 CT :门静脉主干和分支可见积气影。 MR :可以看到

8、气体滞留引起的磁敏感伪影。 门静脉积气、横断面CT增强图像显示弥漫的门静脉积气(箭头)，紧随小肠积气缺血。 腹腔游离气体(箭头)和腹腔积液(* )，这些表现为小肠穿孔、肝动脉栓塞肝动脉瘤、肝动脉病变、肝动脉栓塞是肝移植后的死亡因素，死亡率约为33，术后早期(未确诊的情况下，超过80的死亡率)最常见的血管并发症早期血栓：发生1个月内的血栓形成末期血栓：发生1个月后。 超声多普勒是优先检查，但其敏感性与设备有关。 超声增强用于更好地显示肝动脉的并发症，灵敏度和特异性接近100。 CT增强：吻合部位肝动脉突然切断，增强肝脏缺血或显示肝实质的梗塞。 MR与CT征象类似，但其影像受患者屏气等条件的限制。

9、 肝动脉血栓，原位肝移植后肝门部的肝动脉栓塞。 横截面增强CT动脉期显示：肝总动脉切断(白箭)，表明肝动脉栓塞。 高密度金属夹(黑箭头)，周围可见少量术后积液(箭头)，肝动脉瘤：内脏动脉瘤第二常见类型，占内脏动脉瘤的20。 最常见的部位是肝总动脉，占63%。 常见的原因有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、胶原血管疾病、外伤(贯通或医源性)、肝移植、真菌性动脉瘤、肿瘤相关的动脉瘤。 多发动脉瘤，如结节性多动脉炎。 大多数动脉瘤是偶然发现的，不到20名患者出现腹痛和胃肠出血等症状。 动脉瘤破裂可引起胆道出血或腹腔积血，导致20-35死亡。 彩色多普勒超声可实时评价动脉瘤：“阴阳”征，动脉瘤颈部“往返

10、”征。 CTA、MRA能很好地显示肝动脉解剖和动脉瘤，用于治疗评价。肝动脉瘤、动脉粥样硬化相关肝总动脉瘤横截面增强动脉期CT图像：肝总动脉部分血栓性动脉瘤(白箭)、门静脉主干前方(黑箭)。 发现另一肝囊肿(箭头)，肝总动脉动脉瘤： a )横截面CT增强图像显示肝门附近的门静脉(黑箭头)有血管样增强密度影(白箭头)。 可见接近肝的实质性多发囊性密度影(箭头)。 b )血管造影见右侧肝动脉(黑箭头)有宽颈动脉瘤(白箭头)，来源于肠系膜上动脉(箭头)，动脉瘤栓塞成功。 肝门胆管细胞癌胆管内转移瘤良性肝门部胆管狭窄总胆管囊肿、胆道病变、肝门部胆管癌起源于肝门，占全胆管恶性肿瘤的50。 大多数患者都在6

11、5岁以上。 手术切除是唯一的治愈治疗，其可行性取决于肿瘤部位的胆导管和毗邻器官累及的范围。 腹部超声波检查显示肝内胆管扩张和破坏。 用超声波确定肿瘤的范围和可切除的范围是不太准确的。 CT优先采用胆管癌分期无创影像学检查方法。 多相扫描显示解剖和肿瘤侵袭。 显示胆管细胞癌作为延迟强化磁共振成像具有良好的软组织分辨率。 确认了精度可以切除到93。 T1 :低信号或等信号、增强扫描可视强化)。 T2:信号灯变了。 方差加权图像可显示小病变。 肝门部胆管癌的治疗主要是手术。 经皮胆道引流减轻或胆道支架置入术不能切除。 肝门胆管细胞癌、浸润性肝门部胆管癌：横断面增强CT图像显示肝门部浸润性肿块(箭头)

12、，引起胆管闭塞。 另外还发现了少量的肝周积液(箭头)。 肝门部肿块型胆管癌： a )横断面超声图像显示，不均匀肿块充填于总胆管(箭头)。 b )横断面钆增强延迟T1压脂MR影像显示，肿瘤呈不均匀强化(白箭头)，胆道闭塞合并肝内胆管扩张(黑箭头)。 原发性肿瘤来源于肺、乳腺、胆囊、结肠、睾丸、前列腺和胰脏等部位肿瘤。 黑色素瘤和淋巴瘤也会转移到胆管。 胆管内结节或实性肿块。 胆管内转移瘤，结肠癌胆管内转移。 冠状面T2加权像(a )和横截面钆增强T1压脂(b )像：肝门部不均匀，等信号强度胆管内肿块(白箭)，增强后有强化。 另外还发现了肝实质的转移病灶。 ERCP诱导下的活检证明肿瘤来源于结肠癌

13、转移。 多数良性疾病可表现为肝门部胆管狭窄。 西方人最常见的原因是医源性损伤和胆囊切除术或肝移植。 其他原因包括原发性硬化性胆管炎、IgG4相关硬化性疾病、复发性胆管炎、Mirizzi综合征等。 胆道狭窄是肝移植最常见的胆道并发症。 原发性硬化性胆管炎是一种慢性自身免疫性炎症性疾病，影响中年男性。 Mirizzi综合征：胆囊颈或胆囊管结石及其炎症引起的胆管阻塞性疾病。 影像显示胆囊颈部和良性肝门部狭窄，近端胆管扩张，可见结石。 治疗的成功取决于基础原因和位置，长度和数量狭窄。 治疗包括内窥镜球囊扩张和支架置入术或手术(胆肠吻合术)。 胆道病变、良性胆管狭窄性病变： (a )冠状面MRCP图像显

14、示肝移植术后慢性缺血相关肝门部胆管狭窄；(b )冠状面MRCP图像显示原发性硬化性胆管炎患者肝总胆管及胆总管近端狭窄并发肝内胆管扩张；(c )冠状面MRCP图像显示IgG4相关硬化性疾病患者胆总管近端狭窄继发轻度肝内胆管扩张。 d )冠状面MRCP图像显示复发化脓性胆管炎患者肝总胆管及近端总胆管狭窄并发明显的肝内胆管扩张。 小的充盈缺损(黑箭)是扩张的肝内胆管，胆管内结石。 e) Mirizzi综合征患者，横断面T2加权MR显示胆囊内实性结石对肝门有压迫性损害。 胆总管囊肿、胆管囊状扩张是罕见的先天性胆道异常。多排螺旋CT和MRCP使胆道解剖显示更好。 胆总管囊肿的并发症包括复发性胆管炎、胆囊

15、炎、胆道狭窄、结石形成、急性胰腺炎、恶性病变(扩张胆管和胆囊瘤胆管癌)。 胆总管囊肿，胆总管囊肿，型。 横断面T2压脂成像MR显示，肝门部胆总管无广泛囊性扩张(白箭头)、管壁光整、结节及肿块。 二次感染和狭窄形成可引起肝内胆管扩张(黑箭)、淋巴结肿大移植后淋巴增生性疾病神经纤维瘤肝门部肉瘤、淋巴管、神经、结缔组织病变、肝门部淋巴结病变。 a )横截面T2加权MR显示非霍奇金淋巴瘤患者，巨大、聚集的等信号淋巴结(白箭)沿肝十二指肠韧带包围门静脉主干、肝总动脉和总胆管，一直延伸至肝门。 b )横截面CT增强图像，一例鸟分枝杆菌感染HIV阳性患者肝门部广泛坏死性淋巴结肿大，肝肾联合移植受体移植后淋巴

16、增殖性疾病。 横截面T2加权(a )和钆增强T1压脂(b)MR图像显示肝门部不均匀等信号肿块(箭头)，增强后轻度强化。 穿刺证实为单发移植后淋巴增生性疾病，大b细胞淋巴瘤型。 肝门部神经纤维瘤病。 横断面增强CT图像：巨大低度强化肿块(白箭头)、肝门部局部性强化、门静脉主干压迫前移(箭头)、腹腔干左移(黑箭头)、十二指肠韧带多形性上皮样肉瘤。 冠状面增强CT显像：肝门部孤立性巨大肿块(白箭头)、门静脉主干(箭头)及肝总动脉(黑箭头)压迫移位，门静脉周围浮肿。 积液外伤性损伤影像伪影疾病延长途径，其他病变，门静脉周围水肿。 横断面增强CT显示肝移植后肝门部低密度软组织密度影(箭头)，门静脉周围浮肿、门静脉周围浮肿、肝门部损伤性胆汁瘤。 冠状面MRCP影像显示，腹部外伤后2周肝门部不规则的液性信号聚集，怀疑胆管损伤，ERCP诊断为胆灶，闭塞损伤的胆管。 ERCP后肝门部脓肿。 横截面增强CT图像：肝门部可见明显的液性密度影，边缘可见强化、液体潴留、肝门部撕裂。 横截面增强CT图像：腹部钝性外伤后肝门显示多发的严重肝脏撕裂(箭)。 无主要血管损伤，2周后由于隐蔽胆管损伤，患者发展为胆灶、肝门部伪影。 横断面分散加权MR图像：在肝门可见光晕伪影(箭头)，是由胆囊切除术后的金属夹引起的。 十二指肠溃疡穿孔引起的从十二指肠韧带到肝门部的积液(白箭头)。