急性心肌梗死心电图变化ppt课件

1、急性心肌梗死心电图变化,1,PPT学习交流,主要内容,心肌梗死新定义,1,心肌梗死心电图分期,2,心肌梗死心电图定位,3,ST段抬高形态与识别,4,4,几个特殊问题,5,2,PPT学习交流,定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死 临床分五型： 1型：原发性冠脉事件引起 2型：需氧增多或供氧减少 3型：突发性MI 4型：PCI相关性MI 5型：CAGB(冠状动脉旁路移植术，冠脉搭桥术)相关性MI,3,PPT学习交流,诊断模式的转变,3：2模式,1+1模式,4,PPT学习交流,传统观点,Text in here,缺 血性胸痛的病史,心电图ST-T的动态演变,心肌酶学的升高,5,PPT学习交流,最新观点

2、,+1项心肌缺血证据： 心肌缺血的症状 新的ST段改变或LBBB 出现病理性Q波 影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常,Text,心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值1),6,PPT学习交流,主要内容,心肌梗死新定义,1,心肌梗死心电图分期,2,心肌梗死心电图定位,3,ST段抬高形态与识别,4,4,几个特殊问题,5,7,PPT学习交流,心梗急性期心电图再分期,超急性期,确定期,进展期,确定期,超极期T波改变(1.T波增高变尖2.ST抬高3.急性损伤延迟QRS延长100-120ms),ST段动态改变（1.异常Q波，ST弓背抬高或与T波融合为单向直线，T波对称性倒置）,Q

3、波稳定,8,PPT学习交流,主要内容,心肌梗死新定义,1,心肌梗死心电图分期,2,心肌梗死心电图定位,3,ST段抬高形态与识别,4,4,几个特殊问题,5,9,PPT学习交流,心肌梗死心电图定位,前间壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高侧壁,I 、avL,广泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,10,PPT学习交流,冠状动脉解剖,11,PPT学习交流,冠状动脉供血,左室： 前间壁、前壁：LAD(左前降支 ) 前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支） 下壁：RCA(右冠状动脉)或LCX 后壁：RCA或LCX 室间隔：前上23，LAD

4、;后下13，RCA或LCX 右室： 主要来自RCA,12,PPT学习交流,左主干病变,STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）则为左主干（常伴、V56导联ST压低）,13,PPT学习交流,前壁心肌梗死,前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（LAD）,14,PPT学习交流,15,PPT学习交流,16,PPT学习交流,下壁心梗分析,STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则为LCX STST高为RCA梗死，若同时STV1抬高,STV2正常，则为RCA近端梗死； STST则为LCX梗死 STV23无明显压低为RCA；

5、STV23有明显的压低则为LCX STV4R抬高为RCA梗死；STV79抬高，RV1异常增高则为LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良,17,PPT学习交流,18,PPT学习交流,19,PPT学习交流,主要内容,心肌梗死新定义,1,心肌梗死心电图分期,2,心肌梗死心电图定位,3,ST段抬高形态与识别,4,4,几个特殊问题,5,20,PPT学习交流,ST段抬高形态,新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型,21,PPT学习交流,新月型抬高,新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。此型心电

6、图改变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm10mm，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。,此型ST段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。,22,PPT学习交流,23,PPT学习交流,弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线 此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶

7、见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。,24,PPT学习交流,ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直立，因而T波显得较前更为宽大。 此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微小，仅段呈斜直状，这种改变多见于、和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件,25,PPT学习交流,26,PPT学习交流,其ST段向上

8、凸起并快速上升高达8mm16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置,急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式，提示冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各种室性心律失常，预后不良，故命名为墓碑形,27,PPT学习交流,28,PPT学习交流,巨R波型,29,PPT学习交流,拇指法则,注意C图,30,PPT学习交流,主要内容,心肌梗死新定义,1,心肌梗死心电图分期,2,心肌梗死心电图定位,3,ST段抬高形态与识别,4,4,几个特殊问题,5,31,PPT学习交流,缺血性J波,定义： 冠状动脉因阻塞性病变

9、或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波，缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变,32,PPT学习交流,33,PPT学习交流,34,PPT学习交流,LBBB的STEMI 诊断,推测LBBB为新发的患者应考虑STEMI 诊断陈旧LBBB或未知时段LBBB的患者是否为STEMI： 1) ST段上抬达1mm或更多且与QRS波群一致（方向相同）； 2) ST段压低达1mm或更多在V1，V2或V3导联； 3) ST段抬高达5mm或更多与QRS波群不 一致（方向相反）。,35,PPT学习交流,LBBB时诊断AMI

10、,、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波； 胸导联R波电压变化即RV2RV3RV4； V3、V4导联QRS波的S波出现早期切迹或晚期宽切迹（Cabera征）； 、aVL、V4V6导联R波上升支出现50ms切迹（chapman征）； TV5及/或TV6直立，而V6导联有Q波时支持诊断,36,PPT学习交流,陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹,37,PPT学习交流,，AVF，V4V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与LBBB的继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞,38,PPT学习交流,等位性Q波,由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心

11、梗极早期梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波 为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念来形容这些不典型的心梗心电图改变,39,PPT学习交流,小q波,当梗死面积小时虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小Q波 Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波 即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6 或V1V3均出现q波,40,PPT学习交流,QRS波群起始部的切迹、顿挫,在QRS波群起始40ms内,V4V6导联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关,41,

12、PPT学习交流,42,PPT学习交流,进展性Q波,是指同一病人在相同体位下动态观察原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激,43,PPT学习交流,病理性Q波,Q波宽度0.04s；Q波振幅大于同导联R波的1/4；不该出现Q波的导联上出现了Q波。不该出现Q波导联出现电静止区域有：aVL导联Q波幅度1/2R，下壁Q波幅度60%R；Q波时间0.02s，幅度1/4R；V1、V2导联出现q波；V1、V2导联出现QS。,44,PPT学习交流,存在Q波区,Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波 对某导联的可疑Q波可了解是否有Q波区存在。如有Q

13、波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断,45,PPT学习交流,等位性Q波,多见于、aVF、V1V3等导联，发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关。,46,PPT学习交流,R波丢失,R波丢失是指由于梗死使相关导联R波振幅降低。 R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠： V1V4。导联R波递增顺序改变 两个连续的胸前导联R波振幅相差50 动态观察同一导联R波进行性丢失,47,PPT学习交流,等位性Q波,次日,48,PPT学习交流,49,PPT学习交流,右室心肌梗死,右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示 右胸导联（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%,50,PPT学习交流,51,PPT学习交流,52,PPT学习交流,值得注意的是右胸导联是非常规记录