出血性疾病课件

1、内 科 学,出血性疾病,华中科技大学同济医学院附属 协和医院血液病学研究所,学时数：0.5学时,第六篇 血液系统疾病 第十四章,讲授目的和要求,1. 掌握出血性疾病诊断方法，实验室 筛选试验。 2. 熟悉正常止血机制、凝血过程，主 要抗凝因子，纤维蛋白溶解过程。 3. 熟悉出血性疾病的分类和治疗原则。,讲授主要内容,一、概述 二、止血及其相关机制 三、出血性疾病分类 四、出血性疾病诊断 五、出血性疾病防治,概述 因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病，称为出血性疾病。,正常止血机制,血管损伤,

2、血管收缩,胶原暴露,组织因子释放,出血,凝血酶,血肿压迫血管,血流减慢,血小板血栓,止血血栓,止血,纤溶酶,血管再通,血小板 粘附 聚集 释放,正常凝血机制,凝血因素 凝血因子 、（Ca2+ )、 、 XIII、PK、HMWK 凝血活酶 凝血酶 纤维蛋白生成 内源性凝血途径 外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832 Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 20

3、06;26:41-48,内源性凝血途径 外源性凝血途径,血小板激活,激活,激活,激活,激活,激活,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,激活,激活,凝血系统,纤溶系统,纤溶酶原激活剂 （t-PA、u-PA）,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活剂 抑制物（PAI-1）,纤维蛋白（原）,纤维蛋白（原） 降解产物,不溶性,可溶性,抗凝血及纤维蛋白溶解机制,抗凝血酶（AT) : 灭活因子a、a、a、a 蛋白C系统: 灭活因子和；阻止因子a与血小板 的结合,抗凝血系统的作用,血管内皮细胞,蛋白C,活化的蛋白C,蛋白S促进,活化蛋白C抑制物,抑制因子a和a,促进纤溶,凝血酶：TM,组织因子途径抑制物(TFPI) ：

4、是组织因子凝血机制的主要拮抗物，对抗因子 a、TF/a (Ca2+ ) 其他抗凝物质： 肝素、2-巨球蛋白、1-抗胰蛋白酶、肝素辅因 子- 单核-吞噬系统与肝细胞,纤维蛋白溶解系统(纤溶) 组成 溶酶原(PLG) 组织型纤溶酶原活化剂（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA） 纤溶酶相关抑制物 纤溶系统激活 内源性途径 外源性途径,出血性疾病分类,按病因及发病机制，将出血性疾病分 为以下类型 血管壁异常 血小板异常 凝血异常 抗凝及纤维蛋白溶解异常 复合性止血机制异常,血管壁异常,先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先 天性结缔组织病 获得性 感染:如败血症；过敏:如

5、过敏性紫癜；化学物质及药物:如药物性紫癜；营养不良:如VitC及PP缺乏症；代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病；其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等。,血小板异常,血小板数量异常 血小板减少 血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如免疫性血小板减少性紫癜(ITP)； 血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；血小板分布异常：如脾功能亢进等 血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如脾切除术后等,血小板质量异常 先天性或遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病 获得性：可由抗血

6、小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。以获得性的多见。,凝血异常,先天性或遗传性 血友病A、B及遗传性F缺乏症 遗传性凝血酶原、 F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FIII缺乏及减少症 获得性 肝病性凝血障碍 VitK缺乏症 尿毒症性凝血障碍等,抗凝及纤维蛋白溶解异常,主要为获得性疾病 肝素使用过量 香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒 抗因子、抗体形成 蛇咬伤、水蛭咬伤 溶栓药物过量,复合性止血机制异常,先天性或遗传性 血管性血友病(vWD) 获得性 弥散性血管内凝血(DIC),出血性疾病的诊断,一、病史 出血特点： 以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或 血管性出血，

7、如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深 部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子- 抗凝系统缺乏。,出血诱因： 药物血小板减少多见 手术、外伤出血程度与损伤程度不符；多见于 凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常见于凝血 障碍性疾病。 自发性出血严重出血性疾病 幼儿发病或家族史：遗传性或先天性出血疾病。,出血情况 血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别） 相关疾病体征 贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等 一般体征 心率、呼吸、血压、末梢循环状态等,二、临床表现,常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板性 凝血障碍

8、性,性别 女性多见 女性多见 多为男性 脐带出血 罕见 罕见 常见 家族史 较少见 罕见 多见 紫癜 常见 多见 罕见 大片瘀斑 罕见 多见 可见 血肿 罕见 可见 常见 关节 罕见 多见 多见 内脏 偶见 常见 常见 眼底 罕见 常见 少见 月经 少见 多见 少见 手术外伤 少见 可见 多见,过筛试验 血小板血管壁异常 BT、血小板计数测定 凝血异常 PT 、APTT 、TT检测,三、实验室检查,出血性疾病的过筛试验及初步诊断,常用的出、凝血试验在出血性疾病诊断中的意义,确诊试验 血管壁异常 TM、vWF、ET-1检测等。 血小板异常 形态、功能、P-选择素、GPb/a和 b/单克隆抗体固相

9、检测等 凝血异常 凝血活酶 、 凝血酶 纤维蛋白原 ,确诊试验 抗凝异常 AT、TAT、PC、PS及TM、F：C、狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定等。 纤溶异常 3P、FDP、D-二聚体、纤溶酶原、t-PA、PAI、PIC测定等。 特殊检查 基因诊断,确定是否属出血性疾病范畴； 大致区分是血管、血小板异常，抑或为凝血障碍或其他疾病； 判断是数量异常或质量缺陷； 通过病史、家系调查及某些特殊检查，初步确定为先天性、遗传性或获得性； 如为先天或遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检测，以确定其病因的准确性质及发病机制。,四、诊断步骤,病因防治 预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质，对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。 止血治疗 输血及血液成分补充治疗： 补充血小板或凝血因子 药物：支持毛细血管