外周神经阻滞方法.ppt

1、上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科，麻醉科医师与患者的关系，麻醉科医师与手术医师的关系，、基础知识，解剖臂丛由C5T1的前支构成，加上C4和T2的细支。 C5、C6成以上干燥，接着是外侧束的大部分。 C7的前枝成为中干，与上干和下干的部分合并后束。 最终，C8和T1的前支形成下干，与中干的部分一起构成内侧束。 臂丛在通过斜角肌间隙时，相当接近前斜角肌和中斜角肌之间的这个界面。 上述各束的聚合或分离出现在锁骨的稍上方。 腋下动脉和各束一起被同一筋膜鞘包围，朝向腋窝方向穿过锁骨下面。 该神经血管鞘发生于颈深筋膜，朝向腋窝。 在到达腋窝之前，臂丛被分为外侧束发出肌皮神经外侧束，内侧束发出正中神经内侧

2、束发出尺神经后束发出桡神经、腋窝神经和旋转上臂神经的神经。 在腰大肌和腰方肌之间的筋膜鞘中走着、腰仙丛、腰丛。 髂腹下神经(T12，L1)、髂腹沟神经(L1)和生殖股神经(L1，L2)由腰丛前支组成。 股外侧皮神经(L2，L3)、闭孔神经(l24 )和股神经的发生更靠近末端。 股神经伸长髂腰肌的腹侧面，在腹股沟韧带下通过肌间隙，在股动脉外侧约12厘米处出现其分支。 隐神经是其皮支，达到小腿下内侧。 股外侧皮神经是纯粹的感觉神经。 经髂前上棘稍内侧，吹出腹股沟韧带下，供股外侧皮肤。 闭孔神经紧贴腰大肌的内侧缘，通过闭孔在耻骨结节的大致后内侧打开小骨盆，到达大腿内侧区：支配膝大腿的小区域。、腰仙丛

3、、仙骨丛向背侧行走，通过坐骨大孔，从骨盆下面出来。 股后皮神经直接来自骶骨丛。 坐骨神经来自腰5骶骨3段。 臀区在臀大肌下方行走，在坐骨结节和股骨大转子之间贯穿至股后区。 在这一点上，发现大腿背侧肌群的运动神经。 腘绳肌的顶点分为腓总神经和胫神经；约3%的坐骨神经小骨盆内的高水平分为这两个神经。 运动支配领域、神经电刺激、周围神经的组成感觉的运动性混合性神经电刺激的基础原理外来电流刺激运动神经，引起效应器肌肉的收缩。 刺激感觉纤维的话，神经的分布区域会产生异常感觉。 电流振幅范围为0-1 mA (或5 mA )的脉冲宽度可以调整为0.1、0.3或1.0ms的3速。 脉冲频率可以设定为1-2Hz

4、。 每次调整电流的强度，都支持数字显示。 对于规定的电流，需要引起肌肉收缩的电流和从针尖到神经的距离之间存在相关性，为什么要确定阈值电流强度？为什么阈值电流0.2-0.3mA (脉冲宽度0.1ms )是适当的？ 在这个临界值电流下，神经刺激器的脉冲宽度是如何设定的不到0.15ms，能够有选择地刺激运动纤维。 刺激的目标是纯感觉神经，如股外侧皮神经，所选择的脉宽大于0.15ms。 脉冲频率的设定，、刺激针，单极针的针尖斜面的意义和损伤的风险使用短斜面针(45) 15斜面的单极针，测试组织容易通过、损伤少、操作程序、神经刺激器的性能。 放置皮肤电极，保证接触良好。 消毒皮肤，皮丘，必要时浸润麻醉穿

5、刺路径。 将含有局麻药的注射器与阻滞针的注射管连接，用局麻药充满管腔。 将接地导线连接到皮肤电极上，连接电线完成电路。 打开刺激器，调整脉冲宽度(混合性神经用0.1ms )、脉冲频率(2Hz )、刺激电流(1mA )。 确认刺激电流的设定值与实测值一致。 如果实际刺激电流和默认值太远，请再次检查电极和刺激器。接下来，将、操作步骤、经皮、穿刺针放入皮下组织。 向神经插入刺激针，在目标肌肉区域开始收缩。 在观察刺激反应程度的同时，逐步减少刺激电流，可以识别到0.2-0.3mA的临界电流水平。 如果是阈值电流，目标肌肉也会出现可识别的收缩，一定会注入局麻药。 最初的10ml局麻药注入后，刺激电流上升

6、到1.0mA。 神经电刺激的评价是，比“异感法”更优秀的特征麻醉科医师不依赖于患者的配合(寻找单纯的感觉神经除外)，患者在镇静状态下受到神经损伤的风险最小，局部麻醉药物，作用机制通过阻断钠通道使神经纤维冲动传达不同的神经可逆血浆浓度越高，药物浓度增加的速度越快，症状越明显。 注意过敏反应。 虽然很少。 丙胺卡(部分制剂含有对羟基苯甲酸甲酯)通过代谢产物引起高铁血红蛋白的形成，剂量依赖。 中枢神经系统的并发症、痉挛前的特征是不安、金属味、肌痉挛、语言模糊和耳鸣。 全身性癫痫发作的有无中枢性呼吸麻痹。 意外的血管内注射会跳过前兆征兆，直接出现全身性的癫痫发作和昏迷。 妨碍心血管的并发症、起搏点的活

7、性、兴奋性和传导：心动过缓房室传导阻滞的体征心率不均一，负变异心排可减少血压，警惕布比卡因，若痉挛量不足，可引起心率异常。 ATP合成有剂量依赖性的抑制，部分病例完全终止。 严格监测心血管和中枢神经系统效应出现的时机。 时间因素对于治疗的成功很重要。 布比卡因的脂溶性作用更长也是毒性较高的一个原因。 药物评价选择合适的局麻药(预想麻醉持续时间和药物毒性)丙胺卡因低毒性和效果快，基础的局麻药。 如果需要更长的角色，可以将布比卡因或罗哌卡因与丙胺卡因组合使用。 将甲哌卡因作为穿刺部位的局部麻醉或开皮口的浸润。 可用于丙胺卡因禁忌的患者。 药物评价、罗哌卡因(与布比卡因在化学结构上的差异是取代了丙基

8、)。 罗哌卡因到达的运动阻滞与剂量相关。 0.5%到0.75%阻断运动神经。 0.2%的药液术后疼痛治疗蛋白结合度高，但脂溶性差。 妨碍ATP合成，但并非完全终止。 痉挛量和致死量之间的范围相当广。 引起心律失常的风险低两倍。 关于利多卡因。 上肢阻滞，介绍良好的解剖知识。 “砂时订”构造。 沙漏修正的腰锁骨下法和锁骨中点法。 砂时修正腰部近斜角肌间神经阻滞(前臂下段的尺侧和手部不能麻醉)。 沙时修正的前端(腋神经阻滞等)有望到达桡神经和肌皮神经的区域。 完全明确定位和手术相关的范围尤为重要。 斜角肌间神经阻滞、臂丛阻滞中最靠近头端的方法。 前路(即Meier法)后路(即Pippa法)。 前路

9、适用于导管的连续阻滞。 前路是1979年发表的Winnie法的改良技术。 Winnie (后斜角肌间隙。 穿刺点设定为环状软骨水平。 以穿刺为内侧，指尾端和背侧)改良法的穿刺点胸锁乳突肌的后缘，甲状软骨上切口的高度。 穿刺方向朝向尾端，稍微朝向外侧。 选择改良法的几个理由：出乎意料地为贯通血管(椎动脉)风险低的高位脊麻和硬膜外麻醉风险低的连续导管法导管的留置创造了顺利的条件。解剖标志物、甲状软骨上切口、胸锁乳突肌(后斜角肌间隙)、阻滞技术、患者向枕仰卧，阻滞侧臂置于其腹部。 把头稍微向一侧转动。 从手术床上轻轻抬起头部有助于识别胸锁乳突肌后缘。 穿刺点设定在胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上的切口水平

10、。 针入方向相对于朝向后端的身体的长轴，必须间歇性地向背侧调整。 进入3-4厘米，肱二头肌区域发抖。 在阈值电流(0.2-0.3mA )下均正常，注入局麻药。 完整的阻塞在10-15分钟内出现。 后路、后路可以代替前路。 穿刺点为颈后第6、7颈椎水平，朝向斜角肌间隙，指背侧。 Kappis在1912年首先做了叙述。 Pippa在1990年被再次使用了。 阻滞技术，患者屈膝腹闭侧卧位，枕头与体轴一致，颈椎屈曲。 在第6和第7颈椎椎体的棘突中点做记号。 穿刺点在这一点的外侧3cm处。 穿刺沿矢状面，保持与皮肤方向垂直。 离开矢状面，向内严格避开。 进入4-7cm深度，可以探测第7颈椎的横突。 穿刺

11、方向稍微朝向前端，刺激针再前进1-2cm，直到诱发二头肌颤抖为止。 适应证，单次法肩区手术，锁骨外侧和肱骨近端，肩关节松解。 导管技术是术后非常需要疼痛治疗的手术，如肩关节成形术和肩关节松弛后的支持性理疗。 斜角肌间神经阻滞的禁忌症，对侧反转神经麻痹斜角肌间神经阻滞的副作用和并发症膈神经麻痹霍纳氏综合征(星状神经节阻滞)反转神经麻痹穿破血管(颈外静脉、颈内动脉、颈总动脉)气胸(稀)、垂直锁骨下阻滞(VIB )，尸体解剖中，神经丛位于腋动脉和腋静脉的外侧，最深处为了说明骨性标志点的定位，肩峰腹侧骨突与颈静脉切开线的中点有良好的关联。 接近锁骨中线这一点，神经丛在锁骨下行走，对于确定穿刺部位非常重

12、要。 穿刺必须紧贴锁骨下方，针入大致垂直。 尸体解剖中，针入深度超过6cm可能损伤胸膜，但第1肋对误偏内穿刺提供了比较准确的保护。阻滞技术，患者仰卧位，阻滞侧手休息位于腹部穿刺部位肩峰处腹侧骨突与颈静脉切口中点较好。 必要的运动反应是，第13指伸肌和指屈肌等远侧肌的颤动达到阈值电流后，注入40-50ml局麻药。 5-15分钟后出现了完整的阻塞。 阻滞后患者容易忍受上臂止血带。 为了术后镇痛，这些给药量一般持续8小时左右(320小时)。 适应证，上臂远端区域，前臂和手部的手术操作。 禁忌症、胸部畸形锁骨骨折愈合性脱位不良副作用Horner综合征误入血管(锁骨下动脉、锁骨下静脉、头静脉或它们的分支

13、)气胸，VIB的优点、参照点明确了穿刺方向，明确学习方便成功率高的操作麻醉不充分， 没有使用Esmarch止血带的问题的患者的体位配置能够实行舒适的导管技术，腋神经阻滞腋神经和肌皮神经(包括前臂外侧皮神经在内的神经纤维)从穿刺部位的神经丛中释放出来。 一般使用的技术，方便且并发症少。 解剖腋窝、腋动脉、肱二头肌内侧沟、胸大肌、喙肱肌、阻滞技术，患者仰卧，阻滞侧腕部外展90以下。 从肱二头肌内侧沟向下可以探测到腕部上端内侧腋动脉的行为。 穿刺部位位于腋动脉的稍上方，在腋最高点以胸大肌构成腋前界的稍下方。 消毒，1%甲哌卡因表面麻醉后，刺激针与腋动脉平行，以30角刺入皮肤。 正中神经的区域可以发现

14、颤抖，更好的也可以在桡神经区域内发现。临界电位达到，注入40-50ml局麻药。 如果肌皮神经有受刺激的现象，千万不要注射毒品。 适应证，手肘，前臂，手的操作。 总结腋神经阻滞优点方法简单，风险低，有无神经刺激器。 腋神经阻滞缺点高位的腕部上端止血带可能无法承受，腕部上端的内侧：肋间腕神经(T2)腕部上端的外侧：腋神经。 肌皮神经和桡神经无法阻滞。 上述各阻滞方法的禁忌证、绝对禁忌证穿刺部位附近区域感染或血肿穿刺部位远段欲刺激的神经损伤患者对禁忌证麻醉腕部拒绝神经病学障碍阻滞前仔细检查神经系统情后，实行外周神经阻滞。 邻近穿刺部位感染、血肿或神经损伤毒性反应(中枢神经系统和/或心血管并发症)是使

15、用丙胺卡因对高血红蛋白过敏(极少见)，下肢阻滞，介绍2条粗神经干负责腿部神经支配：来自腰丛的股神经、闭气孔神经和股外侧皮神经。 来自骶骨丛的坐骨神经。 腰肌间隙阻滞、腰丛的头侧、背侧入路是Chayen等人在1976年最初叙述的，被称为腰肌间隙阻滞。 腰丛的三个神经(股神经、股外侧皮神经、闭气孔神经)靠近椎旁腰肌间隙。 一次注射可以保证全部三条神经完全麻醉。 坐骨神经(来自第4和第5腰神经)的尖端纤维(部分)有望同时麻醉。 阻滞技术，患者屈膝俯卧，将阻滞腿放在最上面。 确定穿刺部位。 与髂后上棘相邻的穿刺部位必须直接决定在其附近。 取而代之，从第3腰椎的棘突可以用同样的方法决定穿刺部位。 皮肤消毒、穿刺通道浸润后，电刺激针严格地沿箭头方向刺入。 针应慎重指向腰肌间隙的大腿神经。 大腿四头肌颤抖表明针尖接近神经。 当达到0.2-0.3mA的阈值电流时，注入试验剂量的局麻药。 如果1分钟后未观察到副作用，则给予其剂量。 适应证、坐骨神经近端阻滞联合髋部远端下肢手术。 特别适合膝部的复杂手术和使用腹股沟止血带的手术。 导管技术尤其适用于术后镇痛要求高的手术，如交叉韧带移植、滑膜切除术、膝关节置换。 禁