慢性阻塞性肺疾病急性发作期护理个案书写

1、东莞市第八人民医院东莞市儿童医院护理案例填写记录表姓名李洪佳记录时间2017616患者资料：住院编号236033名张亮希住院时间2017-02-16入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重型呼吸衰竭2、肺部感染入院经过：患者因10年来反复咳嗽，以早晨为主，咳少量白色黏液痰，咳嗽时间不定夜间及早晨咳嗽明显，呈单声咳嗽，咳嗽每年持续约23个月，多于冬春发作多次入我院，无胸痛咯血，无心慌，无腹痛拉肚子，无呕吐，多次在我院住院治疗就诊被诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，给予抗感染、化痰等治疗，症状好转，但反复发作，2天前再次发作咳嗽加重，痰液增多，黄黏液痰，可咳嗽，活动后气喘明显，双下肢无力，面部及双下肢浮

2、肿，进行性加重，无咯血，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，2 h前出现意识障碍，因浅昏迷来我院就诊，拟在门诊“慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺原性心脏病”把本科关起来。 患者发病以来精神差，胃食欲差，大便需要灌肠，有肛门排气，小便量少，最近身体不适重量减少了2公斤。住院检查体： T36，R12次/分，P89次/分，BP137/84mmHg，SpO2 56%。 呈昏迷状态GCS7分(E1V2M4)，急性症状，双眼睑和面部浮肿，双侧瞳孔等大，直径约2.5mm。存在对光反射，唇色发绀，呼吸浅慢，桶状胸，肋间宽，叩诊清音，两肺呼吸音减弱。双中下肺可闻及大量中小水泡音。 心脏界向左扩大，心率齐，未闻及病理杂

3、音，腹部膨胀。触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音，肠鸣音正常。 双下肢肢体肌力约3级、双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：床边血气分析(8L/miin )吸氧： PH 7.0，PCO2大于130mmHg，PO2124mmHg。诊断依据：1.老年男性，慢性病程。 2、“咳嗽痰反复10馀年，复发伴气喘2天，意识因“残疾2小时”入院。 体检： SpO2 56%，双肺可闻及大量中小水泡音。 四肢及面部浮肿。鉴别诊断：需与支气管扩张鉴别：长期慢性咳嗽、咳嗽脓臭痰，肺部听诊可闻及湿啰音、图像化学检查发现局部支气管扩张为囊状或柱状。 做胸片和肺部CT检查，有无呼吸衰竭，感染了的病原体，明确了肿瘤没

4、有其他转移的地方等。疾病概述：梗阻性肺气肿是由慢性支气管或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄、终末细枝气管前端空气室。 过塑性膨胀，伴有气室壁膨胀、破裂而发生。 其病因尚未完全弄清楚，已被普遍认识与引起慢性病的各种因素和遗传因素有关。 主要临床表现为根据咳嗽、咳痰症状逐渐出现重症的呼吸困难，重症者经常引起通气不足，引起呼吸衰竭。 其并发症有自发性气胸、慢性肺原发性心脏病等慢性阻塞性肺疾病急性发作期(AECOPD):患者在短期内出现超出日常状况的持续恶化并需要改变C0PD常规用药，患者短期咳嗽、气喘或哮喘加重，痰量增加呈脓性或黏液脓性，可能伴有发热等症状显着加重的表。现在。 此外，还会出现全身不适、

5、失眠、困倦、疲劳、抑郁、精神障碍等症状。 当病人运动时持久力下降、发热和/或胸部影像异常时，可能是COPD加重的征兆。 至少具有以下3项中的2项即，气喘恶化，痰量增加，能够诊断痰变成脓性。疾病病因：1.呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要诱因。2 .气道痉挛空气污染、气候变化等引起的3 .排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、误吸逆流4 .其他不适宜吸氧、镇静剂和利尿剂、呼吸肌疲劳等疾病病理生理：致病因子COPD急性加重期感染的微生物主要是细菌或病毒。 COPD急性恶化期患者下呼吸道感。感染的主要病原细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌。 需要机械通气的严重AECOPD患者可能

6、存在革兰阴性肠杆菌和绿脓杆菌感染。COPD对患者的影响因病程长，反复发作，情绪低下，患者肺功能进一步减退。生活质量变差，死亡率上升。治疗目标： AECOPD治疗可满足患者长期需求，延缓疾病进展，缓和症状，改善运动耐性、改善健康状况、并发症防治、急性加重预防和降低死亡率的目标。健康教育：坚持COPD患者的教育，能提高、强化疗效，减少肺性脑病的发生，组织患者上课、看录像、听录音组织患者座谈，与患者交流，了解患者的病情、治疗及心理状态根据需要进行个性化教育。合理用药：告知患者抗生素必须在医生指导下使用的抗生素不应长期使用，一般为7d14d，避免菌群失调口服时，服用磺胺类药物后多饮水，以免尿液结晶，服

7、用止咳糖浆后少饮用水尽量不影响治疗效果。合理的氧气治疗是COPD治疗的基本措施，也是必要的治疗措施。 护士必须向患者说明氧气治疗的重要性性，让他们乐于接受，协助治疗。 流量持续低流量吸氧，氧浓度通常为24%30%流量1L/min2L/min。鼻导管方式持续经鼻吸入，必要时可通过口罩和呼吸机供给氧气。湿化吸入氧气必须湿化，鼻粘膜干燥，不会引起不适感。密封保持氧气湿化罐的装置，更换蒸馏水后，拧紧湿化瓶确保空气泄漏不会影响吸氧效果。雾化吸入：有效排痰能保持呼吸道畅通，有效咳痰对预防肺性脑病的发生至关重要。严密观察：严密观察病情变化，为医生提供切实的参考价值。 监测动脉血气分析指标如PaO260mmH

8、g，是否伴有PaCO250mmHg，常提示病情危重。 观察咳喘鸣的变化，并予以关注患者主诉有无头疼、意识障碍、球结膜水肿等。 如果出现患者不重视集中力的情况，好的语言就会多动，很困扰躁动不安，白天和夜晚都要起床，找衣服摸东西，意识模糊，为肺性脑病的前兆症状应及时向医生进行救治。 观察发绀程度，面部发绀稍加重，提示患者缺氧和二氧化碳潴留严重。护理体会：诊疗修订：1.呼吸内科护理例行程序，特级护理，生命征象监测，小吃。2 .完善相关辅助检查：血常规、CRP、生化、胸部影像学、心电图等。3 .平喘、祛痰、吸氧、肺功能改善、对症治疗、维持水电解质平衡。4 .要密切观察病情变化情况，注意喘鸣有无进展，及

9、时处理并发症时机通气。护理诊断：一、气体交换损伤与呼吸道损害、通气不足分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。二、清洁呼吸道无效与呼吸道湿度下降、分泌物增加、痰液粘稠不易咳嗽有关三、低效呼吸形态与呼吸道阻塞、肺功能下降、痰液黏稠有关四、有窒息危险-与痰的粘稠有关五、与有感染危险的胸腔闭式引流管有关六、知识不足疾病诱因、发展、治疗等相关知识不足七、焦虑与胸闷、呼吸困难、病程延迟有关护理措施：一、换气损伤与气道损害、通气不足、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关1 :提供安静、舒适、清洁的病房环境。2 :按医嘱应用解痉、平喘药物和激素，观察药物疗效和不良反应。3 :按照医生的指示雾化吸入。4 :监测血气分析

10、了解缺氧情况。评价：患者缺氧情况改善，口唇发绀较前好转。二、清扫呼吸道无效与呼吸道湿度下降、分泌物增加、痰液粘稠不易咳嗽有关1 :及时清除呼吸道分泌物。2 :翻身、背对背协助。3 :遵医嘱进行抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。4 :适当保持病房的温湿度。5 :痰液粘稠者，吸痰前充分气道湿化，必要时扩肺吸痰。6 :雾化氧吸入。评价：患者的呼吸困难较前有所改善。三、低效呼吸形态与呼吸道阻塞、肺功能下降、痰液黏稠有关1 :保持呼吸道畅通，有效排出咳嗽和痰。2 :指导患者腹式呼吸和缩唇呼吸，降低呼吸功耗，缓解气喘症状。3 :观察咳嗽痰情况、痰液颜色、量及性状。4 :仔细观察患者呼吸频率、节奏、深度及四肢、口

11、唇颜色。5 :保持病房安静，空气新鲜，温湿度适中。6 :根据血气分析结果给予机械通气或吸氧。评价：患者气道阻塞得到改善，低流量吸氧。四、窒息的危险与痰的粘稠有关1 :翻身、背对背协助。2 :遵医嘱进行抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。3 :适当保持病房的温湿度。4 :雾化吸入。评价：未发生窒息。五、知识不足、疾病诱因、发展、治疗等相关知识相关1 :避免冷空气、冷空气等诱因，呼吸道防止感染。2 :稳定期坚持长期低流量氧气治疗。3 :不要擅自提高吸氧流量。评价：患者基本掌握疾病相关知识，积极配合治疗。六、焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关1 :积极与患者交流，报告病情进展，增强自信，鼓励说话。2 :评价

12、患者的感情。3 :赢得家庭支持与合作，关心体贴患者，对生活充满信心。4 :采用熟练的护理技术和优秀的医术，使患者信任，协助治疗。5 :使患者最大限度地舒适。评价：患者情绪稳定。健康教育：1、室内环境安静、舒适、空气清新，保持适当的温湿度，室温1820度，相对湿度50-70冬天要注意保温，避免直接吸入冷空气和感冒。 吸烟者建议戒烟。2 .呼吸肌功能训练1腹式呼吸法方法患者可站立，体弱者也可坐位或仰卧，上身肌群放松深呼吸，一只手放在腹部把手放在胸前，呼气时尽量气腹，用手加压腹部，呼气时陷入腹部内，尽量呼气，普通吸气2s、呼气46s、吸气与呼气的时间比为1:2或1:3。 希望用鼻子吸气，用嘴吸气，深呼吸慢慢呼气，不要用力，每分钟呼吸速度保持在78次左右，每天2次，每次1015分钟，熟练可以增加次数和时间，养成自然的呼吸习惯。呼吸肌功能锻炼2缩唇呼吸法方法是用鼻子吸气，收缩嘴唇像吹口哨一样缓慢吸气，不感到辛苦，自动调节呼吸频率，呼吸深度和缩小嘴唇的程度，即使距离嘴唇30cm的地方和嘴唇等高水平的蜡烛的火焰配合气流倾斜