第七章第四节-压疮的预防和护理.ppt

1、学习目标,掌握压疮的概念、发生原因及好发部位,掌握压疮的护理,掌握压疮的预防技术,学会进行背部按摩,黑龙江中医药大学附属第一医院,Definition of pressure ulcer压疮的定义,压疮是身体局部组织长期 受压、血液循环障碍，持续缺 血、缺氧、营养不良而致局部 组织失去正常机能，发生溃烂 和坏死，又称压力性溃疡。,黑龙江中医药大学附属第一医院,一、压疮发生的原因,（一）局部组织长 期受压 压力因素：压力、摩擦力、剪切力 （二）潮湿的刺激 （三）全身营养不 良和水肿,黑龙江中医药大学附属第一医院,压力因素,垂直压力（pressure): 超过3035mmHg,24h。 摩擦力(f

2、riction)： 作用于皮肤，易损害皮肤 角质层。,黑龙江中医药大学附属第一医院,剪切力(shearing force) 两层组织相邻表面间的滑行,产生相对性的移位所引起的。,压力因素,黑龙江中医药大学附属第一医院,二、压疮的评估,（一）高危人群的评估 （二）危险因素的评估 （三）好发部位的评估,黑龙江中医药大学附属第一医院,（一）高危人群的评估, 神经系统疾病、昏迷、瘫痪者 老年人 肥胖者 身体衰弱者、营养不佳 水肿病人，增加了对持重部位的压力,黑龙江中医药大学附属第一医院,皮肤较松弛、干燥、缺乏弹性 易处于营养不良的状态 对压力与疼痛的感觉较不敏感 皮肤血液循环不良，组织修复能力差,老年

3、人易发生压疮的原因：,黑龙江中医药大学附属第一医院,高危人群的评估（续）,疼痛病人 石膏固定病人， 翻身、活动受限 大小便失禁病人 发热病人，体温 升高致排汗增多 使用镇静剂病人， 自身活动减少,黑龙江中医药大学附属第一医院,项目/分值 1 2 3 4 活动 卧床不起 局限于床上 偶尔步行 经常步行 活动能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不限制 摩擦力和剪切力 有 有潜在危险 无 感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 潮湿 持久潮湿 偶尔潮湿 很少发生 营养 恶劣 不足 适当,压疮危险因素评估表,（二）危险因素评估,黑龙江中医药大学附属第一医院,（三）压疮好发部位的评估,与卧位和体位

4、有关， 好发于受压部位。 与局部组织、骨骼的 解剖结构有关，好发 于骨隆突处。,黑龙江中医药大学附属第一医院,仰卧位,黑龙江中医药大学附属第一医院,侧卧位,黑龙江中医药大学附属第一医院,俯卧位,黑龙江中医药大学附属第一医院,坐位,黑龙江中医药大学附属第一医院,三、压疮的预防,预防压疮的关键在于消除诱发因素。做到“六勤”、“一注意”。 “六勤” 即：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 “一注意”即：注意严格交接班，严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况，并做好记录。,黑龙江中医药大学附属第一医院,翻身记录卡,黑龙江中医药大学附属第一医院,（一）避免局部组织长期受压,定时翻身,

5、减少组织 的压力。 保护骨隆突处和支 持身体空隙处。 正确使用石膏、绷 带及夹板固定。,黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江中医药大学附属第一医院,（二）避免摩擦力和剪切力,1、坐位或半坐位时，防止身体下滑。 2、翻身或更换床单时动作轻柔，以免擦伤病人皮肤。 3、正确使用便盆。,黑龙江中医药大学附属第一医院,1、避免局部潮湿等不良刺激 2、促进局部血液循环 3、全范围的关节运动 4、按摩受压部位,（三）保护病人的皮肤,黑龙江中医药大学附属第一医院,（四）促进皮肤血液循环：背部按摩 （五）改善机体营养状况 （六）鼓励病人活动,黑龙江中医药大学附属第一医院,背部按摩,目的 （1）促进局部血液循环

6、（2）观察病人病情变化，满足其身心需要。 评估 （1）观察皮肤局部有无受压发红、破溃等异常情 况。 （2）病人皮肤的清洁情况 （3）病人病情变化，自理能力及理解合作能力,黑龙江中医药大学附属第一医院,背部按摩（操作前准备）,护士准备：衣帽整齐，洗手戴口罩 病人准备：病情稳定，全身状况较好 环境准备：关闭门窗，调节室温22以上， 屏风遮挡 用物准备：水壶（内盛5052的温水）、 50%酒精 病人自备：浴巾、毛巾、脸盆,黑龙江中医药大学附属第一医院,背部按摩（操作步骤）,1、备齐用物，携至床旁，核对解释 2、协助病人取侧卧或俯卧位，露出背部，盖于病 人身上。 3、用热毛巾擦拭病人的后颈、背部、臀部

7、 4、两手沾50%酒精进行背部按摩，手掌的大小鱼 际紧贴皮肤，从病人肩胛部开始，沿脊柱两侧 向下作环行按摩，到达臀部后，再以拇指指腹 由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。,背部按摩（操作步骤）,5、按摩局部时，用手掌的大小鱼际紧贴皮肤，作 环行按摩，手法由轻到重，再由重到轻，每次 5分钟。 6、按摩完毕，用毛巾擦去酒精，撤去浴巾，协助 病人穿好衣服。 7、整理床单位，帮助病人取舒适卧位 8、整理用物，记录,五、压疮的治疗及护理,（一）评估 1.压疮的分期 2.患者的一般状况,黑龙江中医药大学附属第一医院,压疮的分期,淤血红润期 炎性浸润 浅度溃疡期 坏死溃疡期,此期为压疮初期。皮 肤受压或受潮

8、后出现 红、肿、热、痛或麻 木，解除压力30分钟 后，皮肤颜色不能恢 复正常。此期皮肤的 完整性未受破坏，为 可逆性改变,瘀血红润期,黑龙江中医药大学附属第一医院,红肿部位如继续受压，局 部血液循环得不到改善， 局部静脉淤血，受压表面 呈紫红色，皮下产生硬 结，皮肤因水肿而变薄， 表皮有水泡形成，极易破 溃。此期病人有痛感。,炎性浸润期,黑龙江中医药大学附属第一医院,表皮水疱逐渐扩大，水疱破 溃后，可显露潮湿红润的疮 面，有黄色渗出液流出；感 染后表面有脓液覆盖，致使 浅层组织坏死，溃疡形成， 疼痛加剧。,浅度溃疡期,黑龙江中医药大学附属第一医院,坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深

9、部扩展， 可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严 重者细菌入血易引起败血症，造成全身感染，危及病人生命。,坏死溃疡期,黑龙江中医药大学附属第一医院,1、全身治疗： （1）积极治疗原发病 （2）增加全身营养 （3）全身抗感染 2、局部治疗和护理 3、注意心理护理和 健康教育,(二)治疗与护理,黑龙江中医药大学附属第一医院,1、增加翻身次数,避免局部过度受压 2、避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激 3、改善局部血液循环， 可采用紫外线照射。 4、加强营养的摄入， 增强机体的抵抗力,瘀血红润期,黑龙江中医药大学附属第一医院,此期应保护皮肤,避免感染。 1、未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促

10、进水 泡自行吸收。 2、大水泡消毒局部皮肤后，可用无菌注射器抽 出泡内液体,再用无菌敷料包扎。 3、紫外线照射治疗，每日或隔日照射一次，每 次1520分钟(或红外线照射),炎性浸润期,黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江中医药大学附属第一医院,清洁疮面,促进愈合。 1、解除压迫,保持局部清洁、干燥 2、物理疗法：红外线照射，灯距控 制在3050cm，每次2030分钟 每日2次 3、采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白 膜等贴于疮面治疗。,浅度溃疡期,黑龙江中医药大学附属第一医院,护理原则：去除坏死组织， 促进肉芽组织生长， 保持引流通畅，促进愈合。 1、疮面有感染时，轻者用无 菌等渗生理盐水或1：50

11、00 呋喃西林溶液清洗疮面，再 用无菌凡士林纱布包扎， 12天更换敷料一次,坏死溃疡期,黑龙江中医药大学附属第一医院,2、对于溃疡较深、脓液引流不畅者，应用3%过氧 化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长，再用无 菌敷料包扎。 3、感染的疮面应定期作细 菌培养及药物敏感试验 4、对大面积深达骨骼的压 疮,应配合医生清除坏 死组织,植皮修补缺损 组织（外科手术治疗）。,黑龙江中医药大学附属第一医院,坏死溃疡期,压疮的其他治疗方法,1、局部吹氧法：利用纯氧抑制创面厌氧菌生长，提 高创面组织供氧，改善局部组织营养代谢，并利 用这种氧气流干燥创面，促进创面愈合。 方法：用塑料袋罩住创面并固定四周，通过一小孔

12、向 袋内吹氧，氧流量为5-6L/min，每日2次，每次 15分钟。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内 加75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒 精，抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合,黑龙江中医药大学附属第一医院,压疮的其他治疗方法,2、采用湿性敷料：如湿盐水纱布、水凝胶、灭滴灵 等湿敷创面。 方法：使用前彻底清创尽可能将敷料与创面接触， 保持创面湿润，有利于肉芽组织生长，加速 创面愈合。 3、局部创面慎用抗生素。因为抗生素仅仅消除了伤 口不愈合的感染因素，但同时也破坏了有再生能 力的组织，因此，使用时要慎重。,4、中医中药,应充分发挥祖国医学的优势。中医认为：压疮乃肌肤受 压，气滞血淤

13、，肌肤、皮肉、筋脉失于温煦濡养而成，以致 坏死溃腐成疮。所以治疗时，易选用舒筋活血、去腐生肌之 品。 常用药物：双料喉风散和云南白药 轻者：药物直接涂于创面 重者：先用3过氧化氢溶液彻底清创，再用无菌生理盐水 冲洗创面，然后将药物均匀喷洒于患处，每日三次。,黑龙江中医药大学附属第一医院,压疮的其他治疗方法,5、临床经验：紫草油加红外线照射 轻者：无菌紫草油纱布敷于创面，用红外线灯照 射。 重者：先用3%过氧化氢彻底清创，再用无菌生理 盐水冲洗创面，然后再用无菌紫草油纱布 敷于创面，用红外线灯照射，每日两次。,评 价,1、预防措施得力，病人皮肤保持完好。 2、压疮部位逐渐愈合。 3、病人营养及活

14、动状况改善。,黑龙江中医药大学附属第一医院,小 结,压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、 坏死的病理过程。因此要积极预防，采取局部治 疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。护理人 员只有了解压疮发生的病因及发展规律，掌握压 疮综合治疗和护理方法，才能在护理实践中运用 整体护理模式，提出个性化的护理防治方案。,向病人及家属讲解压疮各期的有关知识,使之重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。,健康教育,黑龙江中医药大学附属第一医院,一、晨间护理 二、晚间护理,第五节 晨晚间护理,黑龙江中医药大学附属第一医院,一、晨间护理,目的：,通过晨间护理可以增进病人的舒适感，促进全身血液循环，预防压疮的发生。及时观察和了