糖尿病的胰岛素应用与管理.ppt

1、糖尿病的胰岛素应用与管理,内 容,糖尿病、胰岛素概述 胰岛素的分类及发展 胰岛素治疗的适应症 胰岛素的不同注射方式与注射装置 胰岛素的副作用 胰岛素的储存 胰岛素使用的注意事项,糖尿病定义分型,糖尿病(diabetes mellitus)是一组以慢性血葡萄糖（血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。 1型糖尿病 5% 细胞破坏 2型糖尿病 90% 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 妊娠糖尿病 2% 妊娠中发生 其他特殊类型 2-3% 即由其他原因，如细胞功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病,2020/8

2、/2,4,临 床 表 现,多尿,消瘦,疲乏,多饮 多食,瘙痒,2020/8/2,5,诊断和鉴别诊断,诊断标准 糖尿病（DM) 糖耐量减低（IGT) 空腹血糖调节受损（IFG） 空腹 服糖后2小时 空腹 服糖后2小时 空腹 服糖后2小时 血 静脉 7.0 11.1 7.0 7.8 11.0 6.16.9 7.8 血浆 糖 静脉 6.1 10.0 6.1 6.79.9 5.66.0 6.7 全血 浓 毛细 6.1 11.1 6.1 7.811.0 5.66.0 7.8 血管 全血 度 mmol/L,2020/8/2,6,糖尿病症状(多饮、多尿 体重下降)+任意时间血浆葡萄糖水平=11.1mmol/

3、L 重复一次 或 两次随机血糖血浆葡萄糖水平=11.1mmol/L 空腹血浆血糖 =7.0mmol/L 重复一次 或 两次OGTT 2小时血浆血糖=11.1mmol/L 或 一次FBG =7.0mmol/L 和一次2hPG或一次随机血糖=11.1mmol/L,胰岛素与糖尿病,胰岛素是一种能够帮助人体利用或储存食物中葡萄糖的激素，由胰岛B细胞所分泌，是人体内唯一的降糖激素； 胰岛素是将血糖由细胞外搬运到细胞内的“搬运工”；,胰岛素与糖尿病,糖尿病是一组常见的以血糖升高为特征的内分泌代谢性疾病。其基本病理和生理特点为胰岛素分泌相对或绝对不足，就是“搬运工”少了或搬运效率低了,胰岛素的历史,1921

4、年:加拿大科学家Banting、Best、MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素。 1922年:胰岛素首次应用于人类糖尿病的治疗。 1923年:胰岛素上市。,Best,Banting,第1位应用胰岛素的糖尿病患者,1922年1月11日,胰岛素被应用于第1例糖尿病患者14岁的男孩Leonard Thompson,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,首批接受胰岛素治疗的儿童之一,价格便宜 纯度不高 易发生过敏反应,纯度高 剂型广泛,更符合生理需求 降糖效果更佳 更安全,为了理想，人类不断进步 不断修正不足,内 容,胰岛素概述 胰岛素的分类及发展 胰岛素治疗的适应症 胰岛素的不同注射方式与注射装置 胰

5、岛素的副作用 胰岛素的储存 胰岛素使用的注意事项,胰岛素的分类按结构分类,a. 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 b. 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 c. 胰岛素类似物,人胰岛素的结构,S,S,A链,B链,动物胰岛素的副作用,1、免疫反应：局部、全身 2、胰岛素耐药： 3、高血糖、低血糖反复发生,人胰岛素的制造,人胰岛素由基因工程合成而来 与人自身分泌的胰岛素结构完全相同,使用人胰岛素的优点,纯度、局部过敏反应最少 血糖控制稳定 不易产生胰岛素抗体 疗效高,胰岛素类似物比人胰岛素更优越,速效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物,速效胰岛素类似物二聚体结合不紧密 单体间B链相互接触部位

6、的变异导致快速解离,1,20 29,1,29 20,Brange J, et al. Diabetes Care. 1990;13:923-954.,皮下组织,峰时 = 40-50 min,峰时 = 80-120 min,常规人胰岛素,门冬(赖脯)胰岛素 (诺和锐、优泌乐）,毛细血管膜,门冬(赖脯)胰岛素的解聚和吸收,胰岛素治疗的目的,较好的血糖控制,胰岛素治疗的目的,缓解高血糖引起的症状 防治严重代谢紊乱 预防大血管和微血管并发症 改善生活质量，延长寿命,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10p

7、m,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,胰岛素分泌速率 pmol/min,生 理 性 胰 岛 素 分 泌,基础部分,不进餐时有基础的胰岛素分泌,进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快,胰岛素分泌与24小时血糖浓度配合默契,2型糖尿病的胰岛素分泌,不同胰岛素的特点,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,短效胰岛素提供餐时胰岛素,皮下注射后30（1020）分钟起效 作用高峰在1.5-3.5（1-3）小时 持续7-8（35）小时 主要用于控制餐后的高血糖 应在餐前30分钟（近邻餐前）注射 容易发生低血糖,短效胰岛素（及类似物）的特点,备注：括号内为类似

8、物的特点， 类似物起效更快，作用时间更短，因此低血糖更少,早餐 午餐 晚餐 睡前,上午 下午 夜间,中长效胰岛素提供基础胰岛素,皮下注射后1.5（12）小时内起效 作用高峰在4-12小时 持续时间为24小时 控制餐间血糖及空腹状态下的基础血糖 遵医嘱，可在早餐前或晚餐前或睡前使用,中长效胰岛素（及类似物）的特点,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,30R/50R,30R/50R,预混胰岛素 同时提供餐时基础胰岛素,提供餐时基础胰岛素,皮下注射后30（1020）分钟起效 作用高峰在2-8（1-4）小时 作用维持最长可达24小时 可用于同时控制空腹及餐后血糖,预混胰岛素（及类似

9、物）的特点,备注：括号内为类似物的特点 类似物起效更快，效果更好，低血糖更少,来得时 :平稳无峰值的作用曲线,来得时,内 容,胰岛素概述 胰岛素的分类及发展 胰岛素治疗的适应症 胰岛素的不同注射方式与注射装置 胰岛素的副作用 胰岛素的储存 胰岛素使用的注意事项,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病（胰岛素绝对不足） 2型糖尿病发生下列情况必须给予胰岛素治疗 非酮症高渗性昏迷(高渗性高血糖状态)、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症 糖尿病性视网膜病变发展至增殖期 中重度糖尿病肾病 中重度糖尿病神经病变 合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死及脑血管以外等应激状态,胰岛素治疗的适应症,肝功能及肾功能

10、不全 妊娠期及哺乳期 同时患有需要糖皮质激素治疗的疾病 新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时 在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者 经过最大剂量口服降糖药治疗后HbA1c7者 妊娠糖尿病,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,高度个体化 开始胰岛素剂量为0.51U/公斤（体重）/天 每34天逐渐调整24单位，直到血糖满意控制,1型糖尿病人胰岛素治疗方案(1),诺和灵（优泌林）R(瓶装、笔芯),诺和灵（优泌林）N(瓶装,笔芯),诺和灵（优泌林） R 20-45% 早餐前30 诺和灵（优泌林） R 20-30% 午餐前30 诺和灵（优泌林） R

11、 20-30% 晚餐前30 诺和灵（优泌林） N 20-30% 睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,基础餐前 每日注射 4次,1型糖尿病人胰岛素治疗方案（2）,预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次,诺和灵（优泌林） 30R或50R(瓶装或笔芯),诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,30R/50R,30R/50R,预混胰岛素 同时提供餐时基础胰岛素,磺脲类 双胍类 诺和龙 噻唑烷二酮类 -糖苷 酶抑制剂

12、 胰岛素,2型糖尿病胰岛素治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗,睡前胰岛素剂量的确定,初始剂量0.2u/kg 检测空腹血糖 3天后调整胰岛素剂量,每次增减2-4u 目标:控制空腹血糖在48mmol/L 如控制不佳,改为每日2次胰岛素 强调个体化,2型糖尿病实用目标和治疗.亚太地区2型糖尿病政策组,2型糖尿病胰岛素治疗胰岛素替代治疗,口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效） 胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退 血糖控制需更严格 出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗 出现严重并发症,停用口服降糖 药物，改为胰岛素替代: 两次早晚餐前预混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N 四次注射法 R，R，R

13、，N或 R+N，R，R，N 基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生,2型糖尿病胰岛素治疗静脉给药,一.酮症时： * 持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位 血糖下降到250mg/dl时,应输注葡萄糖+RI：糖与RI的比例约为36克 :1 单位 RI * 尿酮未转阴,RI剂量同上 * 尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注12单位 二.糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、急性胰腺炎、术后禁食等）,2型糖尿病胰岛素治疗静脉给药,三 .高渗性高血糖状态时： 持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位 血糖下降到16.7mmol/L时,应输注葡

14、萄糖+RI：糖与RI的比例约为36克 :1 单位 RI,应激性高血糖,无论有无糖尿病史，应激条件下 随机血糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗,2型糖尿病胰岛素治疗短期治疗,应激性高血糖禁食状态,静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素 起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增 血糖控制目标：710（mmol/l）,注意：,高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大 一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降,内 容,胰岛素概述

15、胰岛素治疗的分类及发展 胰岛素治疗的适应症 胰岛素的不同注射方式与注射装置 胰岛素的副作用 胰岛素的储存 胰岛素使用的注意事项,临床常用的胰岛素注射工具,胰岛素专用注射器 胰岛素笔 胰岛素泵,胰岛素给药系统的进展,笔型 注射系统取代传统注射器 一次性胰岛素注射笔，不必更换笔芯，使用更加方便 更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统 吸入式胰岛素,胰岛素注射系统发展趋势,注射系统的发展趋势,一次性注射器,笔形注射器,特充,操作简便,易教易用,胰岛素泵强化治疗,胰岛素泵强化治疗,胰岛素泵（CSII，持续性皮下胰岛素输注) 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量,其他的胰岛素给药方式

16、,人工胰腺 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时监测血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,其他的胰岛素给药方式,胰岛素肺部给药 肺部吸入给药已成为替代注射方式的给药途径之一 肺部给药的吸收程度较好 胰岛素从肺部吸收的速度很快，可形成较高的脉冲浓度，符合内源性胰岛素的释放特征 目前肺部释药系统包括加压计量吸入器、干粉吸入器、喷雾器和水雾吸入器 主要存在的问题：药物吸收的稳定性、长期耐受性、吸入器小型化、成本高以及对肺功能的影响，尤其是对肺功能的长期影响不清楚,注射方式,皮下注射各种胰岛素 静脉注射短效胰岛素,注射部位,上臂侧面 大腿前侧及外侧 臀部 腹部（有硬

17、结、瘢痕、脐周5厘米不能注射） 胰岛素注射部位应多处轮换（采取大轮换、网格划分的小轮换，间距2.5厘米，约两手指宽）,注射部位的轮换,不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素,间距2.5cm, (约两个手指的宽度),SoloSTAR的完整操作步骤,请注意：每次拔去笔帽后，正式操作前，请一定检查胰岛素外观，只有当本品象水一样清亮、无色、无可见固体颗粒时才能使用,胰岛素笔使用时的要点,要点1-每次要更换新的针头 要点2-安全测试 要点3-注射后停留10秒 要点4-选择正确的注射部位 要点5-确保注射入皮下层,要点1-每次要更换新的针头,每次注射都要安装一支新的针头 保持针头和胰岛素笔在一条直线上，

18、安装针头并锁紧,使用6次后,使用前,电镜下的针头照片,每次注射前都进行安全检测，以保证注射笔和针头是畅通的，安全测试可以同时排出气泡，保证注射剂量的准确性 进行安全性测试后如果没有胰岛素溢出，重复上述步骤2次，如果仍然没有胰岛素溢出，针头可能堵塞，请更换一支新的针头，重复上述步骤； 如果仍然没有胰岛素溢出，说明此SoloSTAR可能已经损坏，请更换一支新的SoloSTAR,要点2-安全测试,要点3-注射后停留10秒,胰岛素被完全注射后，剂量窗将显示为0； 继续按住注射按钮，停留10秒钟以上再拔出针头，以保证胰岛素被完全注射,要选择正确的注射部位 正确的注射部位为腹部、大腿外侧、上臂外侧四分之一

19、处和臀部 注意注射部位的轮换,要点4-选择正确的注射部位,在身体的不同部位注射甘精胰岛素，吸收时间和作用时间都是类似的,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快 上臂 大腿 臀部- 吸收最慢 * 注射部位要换着打，因为老打一个地方，会引起皮下组织萎缩、吸收也不好。应有规律地轮换注射部位和区域，可按照左右对称轮换的原则。,如果使用8mm针头应捏起皮肤；使用5或6mm针头，不捏起皮肤； 如需捏起皮肤，要用正确的方法,要点5-确保注射入皮下层,内 容,胰岛素概述 胰岛素治疗的分类及发展 胰岛素治疗的适应症 胰岛素的不同注射方式与注射装置 胰岛素的副作用 胰岛素的储存 胰岛素使用的注意事项,胰岛素的副作用,低

20、血糖 增加体重 水肿 过敏 皮下脂肪营养不良，局部脂肪萎缩或增生,是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L (54mg/dl)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。,低血糖症(hypoglycemia),1、 内科学第六版 2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107,病因,胰岛素治疗后 口服降糖药 其他药物治疗后 进食减少或吸收不良 运动过度,饮酒 肝、肾功能不全 早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖 合并其他疾病或状况,低血糖的表现,交感神经兴奋表现: 心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视力模糊、面色苍白等 中

21、枢神经系统症状： 头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍、甚至昏迷 无知觉性低血糖症 部分病人在多次发生低血糖症发作后会出现无知觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、饥饿等先兆，直接进入昏迷状态 持续时间长(一般认为6小时)且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转,低血糖症状,发抖 心慌 乏力想睡 焦虑不安 饥饿,冷汗 视物不清 四肢无力 头疼 情绪不稳,胰岛素使用出现低血糖时怎么处理？,使用血糖仪检测血糖加以证实，立即进食含糖食物 无条件的患者不要强忍，可直接进食含糖食品。,低血糖治疗,急救：尽快纠正低血糖 神志清楚者进食糖果、糖水或含糖饮料；症状较重或神志不清者，应立即静注50%葡萄糖液60ml-10%葡萄糖维持24-48小时或更长。 胰高血糖素1mg 皮下注射、肌注。,低血糖症的预防,重点在于普及糖尿病教育 戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量 外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救 胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始 对老年人应放松血糖控制的标准 检测肝肾功能 必要时监测夜间血糖,内 容,胰岛素概述 胰岛素治疗的分类及发展 胰岛素治疗的适应症 胰岛素的不同注射方式与注射装置 胰岛素的副作用 胰岛素的储存 胰岛素使用的注意事项,胰岛素的储存,未启封的胰岛素，储存温度为28摄氏度冷藏保存（不得冷冻），超过标签上有效期的胰岛素不可使