人工气道建立与管理

1、人工气道的建立与管理保定市第二中心医院ICU 黄新蕾,一、建立人工气道的意义： 及时准确地应用机械通气，能迅速改善病人的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。 而进行机械通气时做好人工气道管理是降低死亡率，提高疗效的重要环节。 同时注意，紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及氧供，而不是一味地强求气管插管。,二、 人工气道概念 是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。,三、人工气道的种类,常见人工气道的种类 l 环甲膜穿刺：该方法只作为患者突然呼吸停止急救时，提供有效通气的、暂时性措施，应尽快做气管插管或气管切开。 l 经口气管内插管：操作

2、简单，可在紧急情况下置入。但导管不易固定、清醒病人不易耐受，影响吞咽功能，不易长时间保留。,经鼻气管内插管：易于固定、病人多能耐受。但操作较复杂，不做紧急插管首选。 气管切开置管：病人多能耐受，病人可进食，适于长期需要人工气道的病人。但操作复杂、创伤较大、局部伤口需要特殊护理、愈合后颈部留有瘢痕且并发症多。,四、人工气道的建立的目的,建立人工气道的主要目的 （1） 保证呼吸道通畅 （2）保护气道，预防误吸 （3）便于呼吸道分泌物的清除 （4） 为机械通气提供封闭通道,用物准备：据患者体型选择气管导管，插管导芯、喉镜、牙垫、开口器、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布

3、向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气 摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起（小于10公分）使头后仰并抬高8-10cm 使用简易呼吸器接100%氧气，插管过程中注意生命体征并随时通知医生 插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气 将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机 记录插管位置并做标记 协助患者摆好体位，必要时约束患者双手 洗手记录,经口气管插管护理配合流程,经口气管插管,经口气管插管,经口气管插管,经口气管插管,经口气管插管,人工气道的建立,检查鼻腔有无堵塞、感染、出血、鼻中隔是否偏曲,气管切开护理配合流程 用物准备：根据患者选择气管切开导管，气管切开包、消毒药液、麻醉剂

4、（5%利多卡因或2%普鲁卡因）、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、照明设备、无菌纱布、无菌手套等 向病人做解释，必要时约束患者双手 检查气囊是否漏气 摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起，伸直颈部，气管居中 与手术医生配合，密切观察病人反应及监测生命体征，发现异常，通知医生 插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气 固定好气管套管，固定带松紧度以通过一小指为宜，清理气道，接呼吸机 协助患者摆好体位，必要时约束患者双手 洗手记录,五、人工气道的管理,（一）管路固定 1、 气管插管的固定 常用的固定方法有：胶布固定法、绳带固定法、支架固定法、弹力固定带法 固定后注意听诊双肺呼吸因是

5、否一致。每12小时做口护一次，每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换重新固定。,2、 气管切开置管的固定 将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。,（二）气囊的管理 1、 气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管比之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流

6、入肺内，又避免机械通气时漏气。 2、 气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约25cmH2O，若气囊压力大于次压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容量气囊，恰当充气后，不易造成气管粘膜损伤。一般充气不超过8-10ml。,3、 检测气囊压力：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术。需定时监测气囊压力，鼻饲前一定要监测气囊压力。 4、 定期放气囊问题：气管插管或气管切开管气囊应常规定期放气、充气是不需要的。因为现在所采用的气囊为低压高容型。 5、 气囊漏气判断：如果机械通气的过程中起到压力过低，此时病人往往有明显的喉鸣，如考虑为气囊破裂，需更换气管导管。,最

7、小闭合容量（MOV）定义：气囊充气后，吸气时无气体漏出 步骤： 1 将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止。2 然后抽出0.5ml气体，可闻及少量的漏气声。3 再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。 优点： 1 不易发生误吸。2 不影响潮气量。缺点： 比MLT易发生气道损伤,最小漏气技术（MLT）,气囊充气后，吸气时有少量气体漏出 步骤： 1 同前。2 然后抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气为止 优点： 1 避免气囊上产生滞留物，因在气囊周围有一向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出。2 减少了潜在的气道损伤（与MOV相比）。 缺点： 1 易发生误吸，气囊周围的滞留

8、物渗入肺内。2 对潮气量有影响。,人工气道的管理,(三）人工气道的温湿化 正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道温、湿化非常重要。,1 蒸汽加温湿化 是呼吸机的重要组成部分，它可加温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。要求吸入气温度应保持在32-37，气体相对湿度95-100%左右.加温后的气体可在呼吸机管道产生冷凝水，调整呼吸机管路，使接水瓶处于垂直状态，要经常清除，以免积水太多返流入患者气道内发生气道感染。湿化罐中水

9、位应定在标准线以内，过高会影响通气量，过低易被烧干，损坏仪器。另外，应注意加热器内随时添加灭菌蒸馏水或灭菌注射用水，不得使用生理盐水和药物 . 2 雾化吸入及给药,3 气管内滴入 是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不但没有明显的有利作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危害 .现在临床上多应用2.5%碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸2-5ml注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。,4、人工鼻（温-湿交换过滤器）的应用 人工鼻又称温-湿交换过滤器（heat and moisture exchanger, HME）是由数层吸水材料及

10、亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。其作用原理是，当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。,人工气道的管理,（四） 吸痰 建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法，是气道管理中重要的技术之一。吸痰是一行极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。,人工气道的管理,1、 吸痰时导管插入深度 吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管长度再延长1-2cm

11、。 2、 吸痰管及吸痰时机的选择 吸痰管长度应选择比气管套管长4-5cm，粗细为气管插管内径的1/2或略小于人工气道内径的1/2。 吸引负压：不宜过大，一般为-10.7-16.0kpa ( 80120 mmHg ),适时吸痰:过去常规2h观情况、吸痰一次，经验证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、血氧饱和度下降等。 有文章提示吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。 客观情况包括：“气道压力报警”、“SpO2下降”等； 病人方面包括：“病人主动要求

12、”“病人咳痰无力”； 护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊、血气指标、胸部X-ray等）,3 吸痰步骤 充分评估病人 吸痰前给予吸纯氧2-3分钟，观察SpO2 根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液 检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装 右手带无菌手套持吸痰管保持无菌 开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间 10-15秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色。 吸痰后再给予2-3分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件 用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾 听呼吸音，观察患者有无不良反应 洗手并记录,人工气道的管理,4 不当吸痰

13、的后果 气道粘膜损伤 肺不张 加重缺氧 心律失常 支气管哮喘患 者，可能诱发支气管痉挛,五、吸痰注意事项 （1） 吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均需更换无菌吸痰管。选择使用合适型号的吸痰管。 （2） 严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15秒。动作轻柔，鼓励患者自主咳痰。 （3） 吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有明显的脉搏、SpO2下降或颜面紫绀要立即停止操作,（4） 为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2-3分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。,（5） 吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分

14、泌物，更换吸痰管再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连续3次，且每次持续时间不超过10-15秒，通过观察发现，如果吸痰超过3次或持续时间过长，SaO2会降低甚至出现窒息、气道损伤。,（五） 预防通气机相关性肺炎 1、概念：通气机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎。,2、 常见危险因素 老年高龄 应用抗菌药物和制酸剂 口咽部定植细菌下移 雾化器储水罐污染,3、预防 （1）做好

15、洗手、室内消毒等 （2）掌握正确的吸痰技术，要“待气管如血管”，彻底清除呼吸道内的分泌物 （3 )预防医源性污染，减少呼吸机管路不必要的“拆除”，呼吸机管道每周更换、消毒一次，呼吸机固定使用 (4)胃肠营养及管理，监测感染的迹象。,人工气道并发症及防治, 建立人工气道时的并发症及其处理 口腔插管时，直接喉镜应用不当，技术不熟练，致口、舌、咽、喉部损伤或牙齿松动脱落。 经鼻插管损伤鼻腔粘膜导致出血。 导管插入过深进入右侧主支气管或进入食道也时有发生。 在操作时应经常听诊，按压简易呼吸器或呼吸机通气时，注意听诊上腹部有无气过水声及双肺部呼吸音是否对称，插管后常规照射胸片。,留置导管期间的并发症 经

16、鼻气管插管压迫或反复与鼻前庭粘膜磨擦，可引起鼻粘膜的损伤。 阻塞副鼻窦开口，引起副鼻窦炎。 阻塞咽鼓管口影响听力。 组织相容性差的导管及高压低容气囊导管可引起鼻、会咽、声带、气管粘膜的糜烂、溃疡、出血、肉芽组织的形成及气管食管漏等改变。, 人工气道的阻塞 常见于湿化不良或吸痰不及时引起的分泌物干燥防治措施：应加强湿化吸痰。 拔管及拔管后的并发症 常有不同程度的咽喉疼痛和声音嘶哑，一般数天至1个月可消失，与留置导管期间声门和喉返神经的损伤有关。 。,拔管后发生喉水肿，引起吸气性呼吸困难。拔管后数日，声门或声门下坏死组织形成的喉气管膜，覆盖于声带或声门下管腔可致气管阻塞。 吸入腐蚀性气体可引起气道组织的坏死，拔管时脱落引起窒息。 拔管后气管局部坏死、疤痕收缩或肉芽组织增生，造成气管狭窄。 上述并发症的发生与气管导管材料及气囊对气管壁的压力有直接的关系,气管切开常见并发症 1、脱管：常因固定不牢所致，因气管切开后2，3 d内尚未形成良好瘘管，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。2、出血：可