ACS病因病生临床表现.ppt

1、急性冠脉综合征病因病生临床表现,吕学祥,学时数：2学时,急性冠脉综合征（acute coronary syndrome),定义： 急性冠脉综合征（ACS）系不稳定斑块的破裂或糜烂，引起冠状动脉内血栓形成，致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。 包括：不稳定心绞痛（UA） 非ST上抬心梗（NSTEMI） ST上抬心梗（STEMI） 冠心病猝死,发病机制,粥样斑块的平衡机制破坏:纤维帽的机械强度和损伤强度的失平衡 主要是不稳定斑块破裂（90%）、炎症反应、血管痉挛、继发因素,不稳定斑块病理生理机制,炎症反应 脂质氧化 细胞凋亡 血管重构 斑块所受外力,不稳定斑块检测,CAG IVUS 脂核1

2、mm2;脂核/斑块20%;纤维帽厚度0.7mm OCT (光学相干断层显像） 血管镜,稳定型 心绞痛,不稳定型心绞痛a,非Q波心梗,Q波心梗,分钟 s-小时s,天 s- 周 s,STEMI,UA/NSTEMI,动脉粥样硬化,新术语,旧术语,抗拴治疗,溶栓治疗,斑块破裂,ACS的相关术语更新,抗拴治疗,不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型

3、，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,不稳定型心绞痛的临床危险分层,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,NSTACS-GRACE风险评估,年龄 心衰 心肌梗死 静息时心率 SBP CR ECG ST 心肌损伤标志物 血运重建,UA严重程度分级(Braunwald),严重程度 临床环境 继发性 原发性 心梗后,UA患者MACE事件短期危险分层,病史 疼痛特点 临床表现 心电图 心脏标记物,心肌标志物测定,心肌坏

4、死的血生化标志物诊断价值,AST、CK、CKMB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALTAST）心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。 不建议使用总CK、AST、LDH及同功酶诊断心肌损伤； CK-MB24h内连续出现两个样本超过正常两倍。 肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CKMB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。 生化标志物增高的程度与临床危险程度程度呈正比,不稳定型心绞痛的防治,

5、防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察ECG和心肌坏死生化标志物，需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,目的 预防更多的血栓形成 缓解症状 减少心肌和血管应激 修复血管壁 预防复发 预防阻塞 改善冠脉血流,策略 抗栓和抗血小板药物 抗缺血治疗 血管重建 溶栓治疗：弊利 抗栓和抗血小板药物 纠正危险因素 经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠状动脉搭桥手术(CABG),UAP/NSTEMI : 治疗,急性期,长 期,如何制定治疗方案？,治疗,1.一般治疗：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 积极处理心肌耗氧增加的疾病 2.药物治疗 抗缺血：硝酸酯类制剂， R，钙通道阻滞剂，其

6、它 抗血小板治疗： ASA，ADP受体拮抗剂，GPR拮抗剂 抗凝治疗：普通肝素，肝素，磺达肝葵钠，比伐卢定 调脂治疗： ACEI/ARB：,3 经皮冠状动脉介入治疗,急诊2h 顽固性心绞痛，心衰，VT，血流动力学不稳定 早期24h GRACE140分，肌钙蛋白升高，ST-T动态变化 72h内,3 冠状动脉旁路搭桥术,病变严重 Syntax评分23分 多支病变 左心功能不全,预后,急性期 2月 NSTEMI 远期预后与STEMI 一样,急性心肌梗死（acute myocardial infarction)STEMI,在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺

7、血导致心肌坏死。,心肌梗死的病因与发病机制,病因:不稳定冠状动脉粥样斑块溃破出血和管腔内血栓形成管腔持续/完全闭塞 诱因:交感活性，饱餐，重体力活动，休克、脱水、严重的心律失常等,临床表现,先兆 症状 疼痛 全身症状 发热 ESR WBC 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭 体征 收缩期杂音,心肌梗死的病理生理,泵衰竭（Lillip分级） 级：无明显心力衰竭 级：有左心衰竭，肺部罗音 50% 肺野 级：有心源性休克,Forrester 血流动力学分级,根据有无肺淤血PCWP(18)和心排血指数 CI(2.2)正常与否分为4级,心电图,特征性改变 动态性改变 超急性期 急性期 亚急性期 慢性期,心肌梗死的病理 冠脉分布,LAD V1-5 LCX V5-6 I avL avF RCA avF V7-9 LM avR,其他检查,放射性核素检查 超声心动图