高血压现状及诊治策略课件

1、,1,学习交流PPT,2,学习交流PPT,血压分类与定义 所谓高血压是人为划定的一个标准。人群的血压呈连续单峰分布，似钟形曲线，在“正常血压”与“高血压”之间没有一个截然分界点。,3,学习交流PPT,2010年中国高血压防治指南指出： 我国人群特点：“三高”和“三低” 流行特点：从南方到北方患病率递增，民族间有差异；,4,学习交流PPT,拉美 39.0%,亚太地区 15.2%,东欧 38.0%,中东 23.0%,西欧 37.3%,印度 20.5%,非洲 27.5%,中国 21.0%,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,全球20岁以上人群平均患病率

2、26.4%, 患病人数9.72亿,5,学习交流PPT,百 分 比 (%),5.1%,7.7%,11.8%,21.0%,2005,6,学习交流PPT,我国高血压流行现状：三高三低 94%高血压患者血压不达标,2004年中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,30.2,24.7 ,6.1 ,7,学习交流PPT,西北 17%,西南 12%,中南 17%,华东 19%,Circulation. 2008;118:2679-2686 中国心血管病报告2006年,8,学习交流PPT,胡大一，中国门诊高血压患者治疗现状登记研

3、究，2010,9,学习交流PPT,BP Lowering Trialists Collaboration. Lancet 2003,10,学习交流PPT,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性中风,所有原因引起的死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,血压控制病人* (n = 10755),血压未控制病人 (n = 4490),危害比 95% CI,*6个月时，SBP 140 mmHg,汇总所有治疗组,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.83),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.0

4、1),0.64 (0.550.74),优势比,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE研究,11,学习交流PPT,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Immediate responders* (n = 9,336),Non-immediate responders (n = 5,663),Odds ratio 95% CI,* Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month. *

5、p 0.05; p 0.01.,Pooled treatment groups,*,*,0.88 (0.79-0.97),0.83 (0.71-0.98),0.90 (0.81-0.99),0.89 (0.76-1.04),0.87 (0.75-1.01),Odds ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004; 363:2047-49,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性中风,所有原因引起的死亡,心肌梗死,心衰住院,VALUE研究,12,学习交流PPT,Benetos et al. J Hypertens. 2003;21:1635-1640.,Follow-u

6、p (Years),Survival (%),1,0.96,0.92,0.88,0.84,0.8,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,P= 0.03,P0.0001,P=0.001,降压治疗组比未治疗组血压高15/9mmHg,13,学习交流PPT,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16 14 12 10 8 6 4 2 0,25% 25%至50% 50%至75% 75%,随诊时血压达标持续时间百分比（140/90 mmHg）,患者总数（n） 3838 3757 6664 8316,一级终点 心肌梗

7、死（致死非致死性） 脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,INVEST研究,14,学习交流PPT,Gress TW et al. N Engl J Med. 2000;342:905-912,15,学习交流PPT,国际大量随机化对照的降压临床试验,16,学习交流PPT,中国高血压联盟 2010版中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会 2007ESH/ESC高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,17,学习交流PPT,中青年高血压 正常水平130/85mmHg 理想水平120/80mmHg 老年人(65岁) 收缩压150mmHg 伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜

8、个体化 通常130/80mmHg 冠心病DBP60mmHg 应观察 脑卒中后 140/90mmHg,2010版中国高血压防治指南,18,学习交流PPT,2007年ESC/ESH高血压防治指南 首次对降压外的特殊保护作用做了量化描述 与降压带来的保护作用相比较，降压以外的特殊保护作用所起到的作用很小，约5%-10%,19,学习交流PPT,小剂量开始 合理联合用药 24h平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗,2010版中国高血压防治指南,20,学习交流PPT,治疗时机的选择,21,学习交流PPT,肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠潴留 交感神经系统,病人 A,Waeber B. 2004,病人 C,

9、病人 B,22,学习交流PPT,血压明显升高: SBP高出20mmHg DBP高出10mmHg 多个危险因素并存的高危患者 存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害 心血管疾病的极高危患者,2010版中国高血压防治指南,23,学习交流PPT,2007 ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,24,学习交流PPT,2010版中国高血压防治指南,25,学习交流PPT,合理的选择降压药物治疗,亚临床器官损害： LVH ACEI、CA、ARB 无症状的动脉粥样硬化 CA、ACE

10、I 微量白蛋白尿 ACEI、ARB 肾功能不全 ACEI、ARB 临床情况： ISH（老年人） 利尿剂、CA 代谢综合征 ACEI、ARB、CA 糖尿病 ACEI、ARB 妊娠 CA、甲基多巴、BB 黑人 利尿剂、CA,临床事件： 既往卒中 任何降压药物 既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB 心绞痛 BB、CA 心力衰竭 利尿剂、BB、ACEI、 ARB、抗醛固酮剂 房颤 -复发性 ARB、ACEI -永久性 BB、非二氢吡啶类CA ESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿剂 外周动脉疾病 CA,26,学习交流PPT,利尿剂,噻嗪类： 单纯收缩期高血压（老年人） 心力衰竭 黑人高血压患者 利

11、尿剂(抗醛固酮剂): 心力衰竭 心肌梗死后 袢利尿剂: 终末期肾病 心力衰竭,心绞痛 心肌梗死后 心力衰竭 快速性心律失常 青光眼 妊娠,阻滞剂,27,学习交流PPT,血管紧张素转化酶抑制剂,心力衰竭 左室功能不全 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 左心室肥厚 颈动脉粥样硬化 蛋白尿/微量白蛋白尿 心房颤动 代谢综合征,心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 左心室肥厚 心房颤动 代谢综合征 ACEI诱导的咳嗽,血管紧张素受体拮抗剂,28,学习交流PPT,钙离子拮抗剂,双氢吡啶类： 单纯收缩期高血压(老年人) 心绞痛 左心室肥厚 颈动脉/冠脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压患者,

12、维拉帕米/地尔硫卓： 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速,29,学习交流PPT,降压药物强制和可能的禁忌症,30,学习交流PPT,Available data suggest that at least 75% of patients will require combination therapy to achieve contemporary BP targets, and increasing emphasis is being placed on the practical tasks involved in consistently achieving and maintaini

13、ng goal BP in clinical practice.,Journal of the American Society of Hypertension. 2010, 4(1): 42-50,31,学习交流PPT,减少血压波动性 遏制凌晨高血压现象 纠正非杓型血压 恢复正常的血压生物性节律,孙宁玲，中华高血压杂志，2007（15）,32,学习交流PPT,24h SBP130mmHg为达标 白昼SBP135mmHg为达标 夜间SBP125mmHg为达标,211 项目,33,学习交流PPT,特殊人群高血压的处理 老年高血压的治疗 目标150/90mmHg以下 当DBP60mmHg,如SBP

14、150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。 降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。,34,学习交流PPT,儿童与青少年高血压 儿童高血压以原发性为主，表现为轻、中度高血压，没有明显的症状，不易被发现。 血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。 诊断：儿童测量座位右上臂肱动脉血压，要选择合适对于儿童的袖带准确测量非常重要。,35,学习交流PPT,儿童与青少年高血压 绝大多数通过非药物治疗即可达到血压控制目标 合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继

15、发性高血压，靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。 治疗原则：单一用药，小量开始。 ACEI、ARB或CCB在普通剂量下少发生不良反应，可以作为首选。,36,学习交流PPT,高血压伴脑卒中 病情稳定者：应达到140/90 mmHg。利尿剂效果更好。单药或联合用药 急性脑卒中的血压处理 ： 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。 急性缺血性卒中发病24小时内收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，予降压，目标是24小时内血压降低约15%。 急性脑出血收缩压200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg，持续静脉滴注

16、积极降低血压。,37,学习交流PPT,高血压伴肾脏疾病 ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此应作为首选 高血压合并糖尿病 糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的患者血压目标是140/90mmHg。,38,学习交流PPT,代谢综合症 诊断标准：腰围，男性90cm, 女性85cm; BP130/85mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。 推荐ACEI或ARB, 也可用钙通道阻滞剂和保钾利尿剂

17、，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。,39,学习交流PPT,难治性高血压 至少需要4种药物（包括利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压） 筛查 ：假性（常见为测压方法不当；白大衣高血压）；寻找原因（长期焦虑）；启动继发性高血压的筛查。 处理原则：提高用药的依从性，严格限盐；选用联合方案：先采用3种药的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂，或扩血管药+减慢心率药+利尿剂。效果仍不理想者可再加用一种降压药；调整联合用药方案：重启另一种治疗方案。,40,学习交流PPT,JNC8高血压防治指南解读,（1）60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为14

18、0/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者 （2）噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位 （3）新指南强调了达标和维持目标（长期达标）The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP,41,学习交流PPT,（4）新指南不是那么强烈推荐起始联合了而是“起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种”、“起始两种联合”三种策略都可以 （5）肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿

19、病患者没有优先推荐RAS阻断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的主要问题是卒中）,JNC8高血压防治指南解读,42,学习交流PPT,举例：用药配伍不当,病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120 mmHg， 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒,诊断： 高血压3级、极高危,

20、43,学习交流PPT,调整药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦80 mg，Qd，早服； 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd； 氨氯地平（络活喜）5 mg, Qd 因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服； 3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,44,学习交流PPT,病例分析与点评： （1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例

21、约1%-2%，还可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢 近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,45,学习交流PPT,病例分析与点评： （2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小 但氨氯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用 前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。,46,学习交流PPT,难治性高血压诊断治疗中国专家共识（2013）,47,学习交流PPT,难治性高血压,48,学习交流PPT,难治性高血压,49,学习交流PPT

22、,难治性高血压的定义,2013年难治性高血压诊断治疗中国专家共识,应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿剂在内的3种抗高血压药，血压仍不能控制达目标水平，或至少4种抗高血压药才能达标者。,2008年美国AHA难治性高血压诊断、评估和治疗建议,在改善生活方式基础上，应用了合理可耐受的足量3种降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。,50,学习交流PPT,2010年中国高血压指南治疗目标,一般患者，血压140/90mmHg以下 65岁及以上，收缩压150mmHg 伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的患者,血压130/80mmH

23、g以下,51,学习交流PPT,RH 流行病学,尚不清楚 2010年中国高血压指南数据显示RH占15-20% 目前多中心的临床研究数据，推算RH的患病率为5-30% 。,52,学习交流PPT,难治性高血压的病因,难治性高血压的病因,高盐摄入 肥胖 颈动脉压力反射功能减退 交感神经及RAAS活性增强及持续存在 重要发病机制,脂肪细胞因子,胰岛素抵抗,内皮细胞 功能障碍,间歇性 低氧血症,容量负荷过重,醛固酮,基本病因,53,学习交流PPT,难治性高血压的病理生理,肾脏局部交感神经过度激活为重要机制之一 肾交感神经传入纤维过度激活导致高血压维持和进展 增强中枢神经系统、全身交感系统活性 促进肾上腺髓

24、质释放儿茶酚胺 导致心、肾、血管结构、功能改变 肾交感神经传出纤维过度兴奋 参与RH的维持与进展 直接收缩肾脏血管，肾血流量减少，激活RAAS 收缩入球小动脉强于出球小动脉，GFR，水钠潴留 颗粒细胞受刺激进一步释放肾素，进一步激活RAAS,54,学习交流PPT,难治性高血压,55,学习交流PPT,难治性高血压的诊断,基本诊断方法：诊室血压（OBPM） 常规诊断方法： 家庭自测血压（HBPM） 24小时动态血压（ABPM) 优点：排除白大衣效应；了解血压特殊形态 （杓型、非杓型、超杓型、反杓型、晨峰现象）,56,学习交流PPT,难治性高血压的诊断-诊室血压,坐位、非同日测量3次以上血压，血压未

25、达标时，建议同时测量双侧上臂血压 双上臂差值20mmhg，建议测四肢血压,57,学习交流PPT,诊室血压测量影响因素2011中国血压测量指南,体位：坐靠背椅，裸露上臂，避免双腿交叉 手臂位置：气囊位置平右心房，每高于/低于心脏水平2.5cm，血压相差2mmHg 袖带大小：气囊覆盖80%上臂周径，宽度为臂围46%,58,学习交流PPT,家庭自测血压(HBPM),建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3-7d，早晚2次（早在晨起服药前测定，晚在晨起服药后至少12h或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍!计算最接近的 2 次血压的平均值 家庭自测血压 135/85mmhg可诊断为

26、高血压 家庭自测血压计选择:建议采用上臂式肱动脉全建自动血压表（国际认证标准） 不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者,59,学习交流PPT,血压测量,血压计国际认证标准： BHS（1993）、AAMI(1993)、ESH(2002),2011中国血压测量指南,60,学习交流PPT,24小时动态血压(ABPM),高血压的诊断标准；全天24h130/80mmhg，白昼135/85mmhg，夜间120/70mmHg。 （全天24h检测有效次数需85%以上为有效检测） 夜间血压下降百分率：白昼平均值-夜间平均值 白昼平均值 10-20%-杓型；20%-超杓型；40cm，严重失眠，长期夜班者

27、。,100%,61,学习交流PPT,鉴别排除假性难治性高血压,(1)测量方法不当：背部没有支撑舒张压升高； 双腿交叉收缩压升高 (2) 治疗依从性：分析患者未按医嘱服药。(3)影响血压的药物：如口服避孕药、类固醇药物、促红素等。(4)生活方式因素：过量饮酒、体重增加及摄盐过多、慢性疼痛和长期焦虑等。(5)医生用药量太小或联合方案不当不足以控制血压。 (6)继发性高血压患者原发病因未解除者。,62,学习交流PPT,RH中继发性高血压的鉴别,睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 肾实质性高血压 肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤,肾动脉超声、CT 肾上腺CT 血浆醛固酮 肾素及其壁纸的测定 醛固酮抑制或

28、激发试验 血尿儿茶酚胺测定 碘间位碘苄胍闪烁扫描示踪 皮质醇节律、地塞米松抑制试验 睡眠呼吸监测 精神心理评估,常见种类,检查内容,63,学习交流PPT,难治性高血压,64,学习交流PPT,非药物治疗-矫治不良生活方式,健康生活，改善生活方式： a.体重： BMI 24kg/ m2; b.酒精，男性 2杯/d（红酒300ml，啤酒600ml）,女性减半; c.合理膳食：限盐，6 g/d; 高纤维、低脂； d.增加体力活动，每日进行50%最大耗氧量强度的有氧运动至少30min，且每周尽量多的天数进行体力活动； e.心理调节,65,学习交流PPT,药物治疗原则,停用干扰血压的药物 正确地使用利尿剂

29、 合理的联药方案（包括单片固定复方制剂） 长效药物，有效控制夜间血压、晨峰血压 遵循个体化差异，考虑患者的耐受性,66,学习交流PPT,停服影响血压的药物,非麻醉性镇痛药 拟交感胺类药物兴奋剂 兴奋剂 口服避孕药 糖皮质激素环孢素 促红细胞生成素 天然甘草 中药成分（麻黄）,对血压有影响的药物,67,学习交流PPT,药物治疗方法,需要联合 3种不同降压机制的药物，应选择 长 效 或 固 定 复 方 制 剂 以 减 少 给 药 次数和片数 酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压 避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量,68,学习交流PPT,药物治疗的选择及使用原则,肾素及交感活性患者,RASI+ -R,容量增高，循环RAAS,CCB+利尿剂,常规CCB+RASI+噻嗪类 未达标,螺内酯 或联合/-R,首选,首选,剂量翻倍/加用,血压仍不能达标，加用第5种降压药物可乐定、利血平,GFR30ml/min应采用袢利尿剂 非透析的肾衰患者应增加CCB剂量，甚至二氢吡啶类+非二氢吡啶类联用 肥胖患