第十八章周围血管疾病病人的护理.ppt

1、第十八章周围血管疾病病人的护理,第一节 周围血管损伤,外伤原因： 锐性损伤。 钝性损伤。 牵拉、撕裂伤。 损伤类型： 血管断裂：部分断裂。完全断裂。 血管挫伤 血管痉挛 与外界是否相通： 开放性损伤 闭合性损伤,病因及分类,血管损伤后的病理生理,血管受到机械外伤力后主要发生以下继发性变化： 血管痉挛 血栓形成 局部出血 肢体缺血,临床表现及诊断,一、出血：动脉静脉，不全断裂完全断裂。,临床表现及诊断,二、血肿： 静脉出血血肿张力低； 动脉出血血肿张力高。 三、肢体肿胀： 原因血肿； 主要回流静脉堵塞。 严重者可形成张力性水疱。,临床表现及诊断,四、肢体缺血表现：,特殊检查 在诊断和定位困难时，

2、有条件的可做1 动脉造影 动脉造影可显示动脉多处伤、晚期动脉伤、假性动脉瘤或动、静脉瘘等。但动脉造影可引起严重并发症，应谨慎进行。 2 其他 如多普勒血流检测仪、超声波血流探测器 等，对血管损伤诊断有一定帮助。,手术探查 在急性肢体缺血情况下，不能明确诊断时，应及早行手术探查,处理原则,一、 急救止血 (一)加压包扎法 用无菌纱布或洁净布类填塞及覆盖伤口，并以绷带加压包扎。包扎不宜过紧，应以既能止血又不影响肢体远侧循环为原则。包扎后应t抬高患肢，注意观察远端血运，并及时转送，作进一步处理。,(二)指压法 为短暂的应急止血措施。出现血管断裂后，立即用手指或手掌压迫出血动脉的近侧端，并立即用包扎法

3、或其他方法止血。,(三)止血带止血法 充气止血带压力均匀，压力大小可以调节，是理想的止血带。 宽橡胶带式止血带接触面大，弹性好。橡胶管止血带使用方便，止血效果好，但接触面小，易损伤组织。较宽的帆布带也可。,一般缚在上臂的上13或大腿中部。缚止血带处应加衬垫，以免压坏皮肤。 上止血带的时间应尽对能短，应争取在1.5-2h内采取进一步止血方法。,(四)钳夹止血法 如有可能，在伤口内用止血钳夹住大血管断瑞，连止血钳一起包扎在伤口内，迅速转移，以作进一步处理。,(五)血管结扎法 对无修复条件而需长途运送者，可作初步清创，结扎血管断瑞。不用止血带，迅速转运,大隐静脉移植吻合动脉,人造血管修复股静脉,探查

4、腘动静脉断裂,吻合动脉,动静脉修复,第二节 动脉硬化闭塞症（ASO）,病例介绍,刘大爷，家住上海，今年63岁，有高血压十多年了，心脏也不是很好，近几年总觉得左腿发凉、麻木，近1年来走路没走两步就觉得腿疼的厉害，近日来更是觉得不走路都疼，真是“坐立难安”啊。心疼老伴的李阿姨心里很是焦急，每晚都为刘大爷泡脚，想缓解他的疼痛，谁知，却把脚泡坏了,近日，李阿姨带着刘大爷来到了长海医院，一经检查才发现刘大爷原来是得了下肢动脉硬化闭塞症.,为什么刘大爷会得这个病呢？,何为动脉硬化闭塞症？,动脉硬化闭塞症（ASO）是一种全身性疾病，表现为动脉内膜增厚、钙化、既发血栓形成等，是导致动脉狭窄甚至闭塞的一组慢性缺

5、血性疾病。 本病以下肢最常见，多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高的趋势。 病人多合并有高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病等。,何为动脉硬化闭塞症？,动脉硬化闭塞症（ASO）是一种全身性疾病，表现为动脉内膜增厚、钙化、既发血栓形成等，是导致动脉狭窄甚至闭塞的一组慢性缺血性疾病。 本病以下肢最常见，多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高的趋势。 病人多合并有高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病等。,临床分期,期（轻微症状期） 期（间歇性跛行期） 期（静息痛期） 期（溃疡和坏死期）,期（轻微症状期）,多数病人无明显临床症状，或仅有怕冷、行走异常等轻微症状,期（间歇性跛行期）,是ASO的特征性表现，主要症状为活

6、动后出现间歇性跛行。病人在行走时，由于缺血缺氧，小腿的肌肉产生痉挛、疼痛以及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻，症状缓解后继续行走，症状反复出现。,期（静息痛期）,以静息痛为主要症状，随着病变进一步发展病变动脉不能满足静息时下肢血供，组织缺血严重引起持续性疼痛，即静息痛，夜间更甚。 疼痛时迫使病人屈膝护足而坐，或者辗转不安，或借助肢体下垂以减轻疼痛。 此期患肢常有营养性改变，表现为皮肤蜡纸样，患足下地时潮红，上抬时苍白，小腿肌肉萎缩，常常是趋于坏疽的前兆。,期（溃疡和坏死期）,除了静息痛外，症状继续加重，出现趾端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡。如继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现发热、烦躁等全身

7、毒血症状。,治疗,1.非手术治疗 主要目的是降血脂和血压，控制糖尿病，改善高凝状态，促进侧肢循环的建立。一般治疗包括严格戒烟，进行适当的步行锻炼，注意足部护理、避免损伤。 治疗的药物多为血管扩张药物、抗血小板药物和降脂药物等。,2.手术治疗,目的在于通过手术或者管腔内治疗方法，重建动脉通路 现常用的方法有 经皮腔内血管成形术（PTA）合并支架术，是目前的首选方法 ；动脉旁路手术； 血栓内膜切除术 ；静脉动脉化；截肢术,经皮血管腔内血管成形术(PTA),经皮血管腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是经导管等器械扩张再通动脉粥样硬化或

8、其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变，这一疗法是60年代开始应用的，在80年代前主要采用球囊导管进行治疗，称为球囊血管成形术（balloon angioplasty）。在80年代陆续出现了几种血管成形术的新技术，主要是激光血管成形术、粥样斑切除术、血管内支撑器等。,护理措施,1.非手术治疗护理 2.术后护理,1.非手术治疗护理,疼痛护理 舒适的环境、选择合适体位。早期可遵医嘱服用扩血管药物疼痛剧烈的中晚期病人可遵医嘱应用麻醉镇痛药物。 患肢护理 a.保暖：勿过冷或过热刺激 b.保持足部清洁。 心理护理 情感支持，减轻焦虑，树立信心 体位 头高脚低位，避免久站久坐 功能锻炼 Buerger运动 饮

9、食 低热量低糖低脂饮食，多食蔬菜水果 戒烟,2.术后护理,体位 平卧 术肢伸直 卧床制动2周 病情观察 a. 皮温 血运 感觉及脉搏强度 b.保暖 c.有无肿胀、麻木、剧烈疼痛、皮温降低，及时报告医生 引流管 观察量、颜色及性状，保持通畅 切勿滑脱 功能锻炼 并发症 出血 血管栓塞 感染 吻合口假性动脉瘤,2.饮食指导,进食低热量、低糖、低胆固醇及低脂食物，预防动脉粥样硬化；多摄取维生素，以维持血管平衡肌的弹性。多食蔬菜水果及优质蛋白的食物，如鱼、虾等 戒烟,3.控制好发因素,控制高血压病；降血脂治疗； 严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗的关键 肥胖、缺氧、维生素C缺乏、精神紧张、情绪激

10、动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。,4.药物治疗,旁路术后病人遵医嘱服用抗血小板聚集或抗凝、降血脂及降血压等药物，防止血栓形成，促进侧肢循环的形成。每1-2周复查凝血功能，观察皮肤粘膜、牙龈有无出血倾向。,5.定期复查,出院3-6个月后到门诊复查，以了解血管通畅情况,第四节原发性下肢静脉曲张病人的护理,掌握： 下肢静脉曲张的主要临床表现及护理措施； 弹力绷带的使用； 熟悉： 下肢静脉曲张的病因及治疗要点； 常用辅助检查； 了解： 护理目标、解剖生理。,概述：,下肢静脉曲张是指下肢表浅静脉扩张、伸长、迂曲形成曲张状态的一种疾病。 多见于大隐静脉及其属支，常并发慢性溃疡。,解剖生理：,大隐静

11、脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵圆窝，汇入股静脉。 小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。 在大隐静脉汇入股静脉处、小隐静脉汇入腘静脉处都有较坚韧的瓣膜。,原发性下肢静脉曲张 主要病因是： 静脉壁薄弱和静脉瓣缺陷（基本原因） 静脉内压力增高（诱发因素） 继发性下肢静脉曲张 常继发于下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞及深静脉外病变等疾病。,病因病理：,大隐静脉瓣破坏影响其远侧和交通支静脉瓣及小隐V。离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。 特点:后期比早期进展迅速，曲张静脉在小腿比大腿明显。 浅静脉扩张、血管壁通透性

12、增加血液中大分子物质渗入组织间隙皮肤和皮下组织摄取营养障碍皮肤和皮下组织水肿、纤维化皮下脂肪坏死、皮肤萎缩、坏死溃疡。,1、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg特伦德伦堡试验)： 用来测定大隐静脉瓣膜的功能。 方法： 平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部卵圆窝下方处。,辅助检查,站立后，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。 浅静脉如缓慢地(超过30s)而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。 如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明小隐静脉或某些交通静脉功能不全。,2、深静脉

13、通畅试验（Perthes佩尔特试验） 患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节1020次，以促进下肢血液从深静脉系统回流。 若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅； 若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。,考点！,交通静脉瓣膜功能试验(Pratt普拉特试验)： 病人平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带； 先从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带；再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。,站立后，10s内解开止

14、血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。 浅静脉如缓慢地(超过30s)而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。 如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明小隐静脉或某些交通静脉功能不全。,影像学检查,2.静脉造影 3.其他 下肢静脉压测定可了解有无深静脉瓣膜关闭不全。 超声多谱勒血流仪和光电容积描记议检查可明确静脉有无逆流等。,静脉造影,超声多普勒,治疗要点,1. 静脉曲张非手术疗法 （1）促进下肢静脉回流 避免久坐和久立，间歇抬高患肢，穿弹力袜或用弹力绷带等可改善症状。 适用于病变轻又不愿手术者，妊娠期发病或年老体弱、重要脏器

15、功能不全不能耐受手术者。,1、弹力治疗（弹力袜）：,循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-90%，在大腿处减到最大压力值的25%-45%，压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。,2、硬化剂注射疗法： 原理：将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。 适用于：少量局部的病变而静脉瓣膜功能良好者、术后残留病变及术后复发者。 常用5%鱼肝油酸钠注射后穿弹力袜或缠绕弹力绷带，大腿维持压迫1周，小腿维持压迫6周左右。 注意绷带不可过紧，防止影响肢端血液运行。,手术治疗,2. 静

16、脉曲张手术疗法 是根本治疗方法。 步骤： 大隐静脉高位结扎； 大隐静脉主干与曲张静脉剥脱术； 结扎功能不全的交通静脉。,大隐静脉高位结扎、剥脱术,自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。,分离大隐静脉,切断大隐静脉分支,结扎后，切断大隐静脉,结扎剥离器头部上、下端静脉,剥离器,插入剥离器,推进剥离器,切断远端静脉,抽出静脉后压迫包扎,3.慢性溃疡治疗 通过换药有所控制局部感染后，尽早对曲张静脉手术。 如果溃疡仍难以治愈则可切除溃疡，经植皮后愈合。,【护理诊断及合作性问题】,皮肤完整性受损与皮肤营养障碍、并发感染有关。 行走障碍与患侧下肢静脉瘀血、感染有关。 体象紊乱与静脉曲张、慢性溃疡有关

17、。 潜在并发症 血栓性静脉炎、深静脉血栓形成等。,【护理措施】,1.一般护理 与病人进行沟通，使病人了解有关静脉曲张的知识，积极配合治疗。 加强营养，抬高患肢，指导病人下床活动时要穿弹力袜或用弹力绷带。,2.病情观察 注意观察病人局部症状和体征的变化，选择手术时机。 手术后注意观察足背有无水肿，绷带包扎的松紧度要适中。 密切观察病人的体温、呼吸、脉搏、血压。 了解有无患肢疼痛等不适，及时发现血栓静脉炎、深静脉血栓形成等并发症，及时报告医生，并协助处理。,3.治疗配合,（1）非手术及术前护理 抬高患肢减轻肿胀。 并发溃疡及水肿者加强换药。 手术前严格备皮。 手术前用甲紫或记号笔画出曲张静脉的行经

18、。 注射硬化剂的部位用无菌敷料覆盖，弹力绷带包扎。,（2）手术后护理 术后2448小时内给予止痛剂，抬高患肢30。 协助病人做足背部伸屈运动防下肢深静脉血栓形成。 手术后将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，维持2周。 术后2448小时鼓励下地行走，避免久站、久坐。 及时换药，遵医嘱使用抗生素。,4.心理护理 与病人沟通，使病人了解静脉曲张的有关知识，消除其顾虑和担忧，积极配合治疗。 并对治疗过程中出现的病情变化给予正确的解释和处理。,5.健康指导 避免站立过久、外伤，防止便秘。 适当休息，抬高患肢，指导病人正确使用弹力绷带。 保持适当的运动和戒烟。 告诉病人术后半年到一年内，还可能有下肢

19、酸痛和麻木感，应适当锻炼。,正确使用弹力绷带,注意宽度和松紧度适宜，能将一个手指伸入缠绕的圈内为宜。 包扎前排空静脉，时间最好安排在清晨起床前。 从肢体远端向近心端缠绕。 注意观察肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况。,考点！,第四节 原发性下肢静脉曲张,血栓闭塞性脉管炎，又称Buerger（伯格）病，是一种炎症性、节段性和周期性发作的慢性血管闭塞性疾病。 主要累及四肢中、小动静脉，尤其是下肢血管。 好发于男性青壮年。,第二节 血栓闭塞性脉管炎病人的护理,病因病理：,病因尚未完全清楚，主要相关因素有： 吸烟：是本病发生和发展的重要因素。血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占6095%。戒烟能使血栓闭塞性脉管炎患

20、者病情缓解，再度吸烟又可使病情恶化。 寒冷、潮湿环境：我国血栓闭塞性脉管炎的发病率以比较寒冷的北方为高。可能这些因素引起血管痉挛和血管内皮损伤，并导致血管炎症和血栓闭塞。,感染、营养不良：许多患者有反复的霉菌感染史。人体对霉菌的免疫反应，诱发血液纤维蛋白原增高和高凝状态可能与血栓闭塞性脉管炎的发病有关。 激素紊乱：血栓闭塞性脉管炎患者绝大多数为男性(8090%)，而且都在青壮年时期发病。前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多，可使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少，并有可能使周围血管舒缩功能紊乱、血栓形成从而导致本病。 自身免疫功能紊乱：吸烟等因素可改变血管抗原性，产生自身抗动脉抗体

21、，由此形成的免疫复合物沉积于患者的血管导致血管炎症反应和血栓形成。,病理特点 病变呈节段性分布，两段之间血管比较正常。 早期：血管痉挛血管壁全层非化脓性炎症改变淋巴细胞浸润、内皮细胞和成纤维细胞增生血管内膜增厚血栓形成血管狭窄，甚至完全闭塞 后期： 代偿性侧支循环形成，症状可有所缓解。 随着病变的发展、反复及加重，最终可造成肢体远端坏疽或溃疡。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋动脉、静脉和神经，形成硬索状物。,【护理评估】,（一）健康史 询问病人有无长期吸烟史。 生活环境是否寒冷和潮湿。 有无损伤和感染病史。 了解病人有无自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传史。,（二）身体状况,发病

22、早期感觉患肢发凉、怕冷、麻木，足部及小腿有酸痛。 继而出现间歇性跛行，最后发展为静息痛，尤以夜间为甚。 查体：下肢肢端皮肤呈紫红或苍白，皮温降低，皮肤乾燥，小腿肌肉萎缩，趾或足发生溃疡及干性坏疽。足背动脉及胫后动脉的搏动消失。,间歇性跛行与静息痛,间歇性跛行是指病人从开始走路或走了一段路程以后，出现腿痛，下肢麻木无力，以致跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，病人仍可继续行走，再走一段时间后，上述症状再度出现。由于跛行呈间歇性出现，故称之。 静息痛是血栓闭塞性脉管炎极度缺血期的表现，当安静或不动时，患肢疼痛剧烈，病人长抱膝而坐，不能平卧，非常痛苦。 静息痛的原因为郁血、炎症和溃

23、疡。静脉阻塞时，远侧血液回流障碍，肢体可发生酸胀、沉重和胀痛，严重的可有灼痛，伴有肢体肿胀、浅静脉曲张等。,根据病变的进展程度，国外常使用Fontaine（方丹）分类法将本病分为4期。,血栓闭塞性脉管炎临床分期,（三）心理-社会状况 患肢剧烈疼痛、反复发作，劳动能力丧失、严重影响生活等常使病人焦虑、悲观。 加之病人对疾病知识的缺乏，病人往往对生活和治疗失去信心。,（四）辅助检查 1.一般检查 测定双侧肢体对应部位皮肤温度，相差2有诊断意义。 记录跛行距离和跛行时间、检查肢体远端动脉的搏动情况、做肢体抬高试验。 2.特殊检查 肢体血流图、超声多谱勒、动脉造影可以了解动脉狭窄的程度、病变部位、范围及侧支循环建立情况。,（五）治疗要点与反应 1.一般疗法 严禁吸烟，防止受潮、受冷、外伤感染，不做热疗。 选择有效的止痛方法，做肢体运动，促进侧支循环建立。,2.药物治疗 血管扩张剂能改善血液循环，缓解血管痉挛。 低分子右旋糖酐能降低血液黏度，改善微循环，防止血栓的繁衍。 中医中药活血化瘀通络。 并发感染的病人应用抗生素防治感