阴道镜检查临床应用

1、（专业人员）,阴道镜检查临床应用,卫生部妇女宫颈癌检查项目,主要内容,阴道镜检查的主要形态学基础 阴道镜检查的适应证 阴道镜检查优缺点 阴道镜检查步骤及所需器械 醋酸试验和碘试验原理及意义 阴道镜检查时间 阴道镜检查禁忌证 阴道镜检查注意事项,卫生部妇女宫颈癌检查项目,主要内容,9 阴道镜诊断标准 10 正常宫颈阴道镜所见 宫颈病变异常阴道镜所见 阴道镜直视下宫颈活检指征 宫颈管刮术指征 阴道镜检查图文报告要求 阴道镜所见术语（筛查版）,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈组织解剖学（复习）,原始鳞状上皮：宫颈外口远端，光滑淡粉色； 原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状， 分泌粘液 原始鳞柱交界（

2、OSCJ）：转化区最远端 新鳞柱交界 (NSCJ)：转化区最近端 转化区（TZ）：又称移行带， OSCJ与NSCJ之间区域,一.阴道镜检查的主要形态学基础,卫生部妇女宫颈癌检查项目,转化区TZ图解,柱状上皮,新鳞柱交界,转化区,鳞状上皮,原始鳞柱交界,宫颈管,卫生部妇女宫颈癌检查项目,转化区类型（复习）,1型转化区：SCJ和TZ完全位于宫颈口外，均可见 2型转化区：部分SCJ和TZ伸入颈管，借助工具可 见上界 3型转化区：SCJ伸入颈管，上界不可见,Source: International terminology of colposcopy: an updated report from t

3、he international federation for cervical pathology and colposcopy(Walder P. ET AL. Obstet gynecol 2003;101:175),卫生部妇女宫颈癌检查项目,1型转化区,全部位于宫颈口外 完全可见,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 近端为新鳞柱交界 远端为原始鳞柱交接,宫颈管,宫颈外口,卫生部妇女宫颈癌检查项目,2型转化区,部分位于宫颈口外 借助工具 完全可见,宫颈管,宫颈外口,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 近端为新鳞柱交接 远端为原始鳞柱交接,卫生部妇女宫颈癌检查项目,3型转化区,位于宫颈口内 完

4、全不可见,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 近端为新鳞柱交接 远端为原始鳞柱交接,宫颈管,宫颈外口,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查满意,满意/不满意阴道镜检查： 转化区是否能完全窥见 即看到完整鳞柱交界 1型转化区、2型转化区为阴道镜检查满意 3型转化区为阴道镜检查不满意,阴道镜检查满意,卫生部妇女宫颈癌检查项目,1型转化区，检查满意,自然状态,醋酸后,阴道镜检查不满意,3型转化区，检查不满意,16倍,醋酸前,醋酸前,醋酸后,卫生部妇女宫颈癌检查项目,转化区,CIN和宫颈浸润癌发生区域， 阴道镜检查重点 阴道镜学者必须具有，最重要解剖概念,卫生部妇女宫颈癌检查项目,二、阴道镜检查指征,宫

5、颈细胞学异常 肉眼醋酸染色检查及复方碘染色检查（VIA/VILI）结果异常 临床可疑宫颈病变、宫颈癌 HPV感染 外阴、阴道可疑病变,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈细胞学异常（TBS诊断标准和巴氏分级）,TBS: 不典型鳞状上皮细胞 意义不明（ASC-US） 不典型鳞状上皮细胞 不除外高度鳞状上皮内病变 (ASC-H) 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC） 不典型腺上皮细胞 (AGC) 腺原位癌 (AIS) 腺癌 巴氏分级：巴氏B级,细胞学诊断与病理学诊断,阴道镜检查与宫颈细胞学,细胞学诊断与病理学诊断：二者不完全吻合 细胞学诊断：提示宫颈高度病

6、变的几率多大 宫颈涂片异常：不能确定病灶的确切部位 阴道镜：为活检定位，提高活检的准确性,卫生部妇女宫颈癌检查项目,三.阴道镜检查优缺点,优点 可以早期诊断宫颈癌前病变及宫颈癌，镜下鉴别良恶性病变，定位活检，提高诊断准确率，避免过度诊断与治疗 阴道镜是观察与长期随访宫颈病变的有效辅助检查 通过阴道镜检查可以诊断HPV的亚临床感染,CIN / 癌 检出率 114例CIN 细胞学未见异常 2例 阴道镜检查异常 阴道镜未见异常 3例 细胞学检查异常 细胞学+阴道镜，检出率 99,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查优缺点,缺点 宫颈管内病变易漏诊: 有一定假阴性 鳞柱交界完全能看到：阴道镜检满意 假

7、阴性很低 满意阴道镜下宫颈活检浸润癌漏诊率5.3% 不满意阴道镜下活检 漏诊率23.0% 病变大小 114例CIN：检出病变97.4% 未见异常3例： 灶型CIN I，灶型CINII 宫颈光，CINI-II 宫颈光 原因：鳞柱交界上移至颈管内 阴道镜检查不满意 病灶局限 需要一定的培训,卫生部妇女宫颈癌检查项目,四、阴道镜检查步骤及所需器械,所需器械 各种报告表，病历、登记表 妇科检查床 阴道镜 器械盘 5醋酸 复方碘溶液 棉签、大棉球 阴道窥具、 检查手套 活检钳,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查步骤,轻置窥器,充分暴露宫颈 盐水棉球轻拭去黏液和分泌物 肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、糜烂

8、、白斑赘生物等 5%醋酸棉球浸湿于宫颈表面1分钟，观察3-5分钟 识别新鳞柱交界、转化区、 确定有无病变、病变部位、范围、程度,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查步骤,调节放大倍数（常用6-15倍），全面观察整个宫颈及阴道穹隆部上皮、血管 绿色滤光镜仔细观察血管 碘试验（不强调常规应用）,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查步骤,活检：可疑区、异常部位多点活检 ECC： 必要时 记录阴道镜所见 阴道镜初步诊断,卫生部妇女宫颈癌检查项目,五、醋酸试验和碘试验原理及意义,醋酸试验 目的：观察宫颈上皮对醋酸的反应根据上皮与血管的变化识别有无病变 原理：醋酸与上皮细胞核蛋白、蛋白可逆性反应，影响光线

9、通透 醋酸反应取决于上皮细胞核蛋白、角蛋白,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,CIN、早期癌 未成熟鳞状上皮化生 先天性转化区 炎症导致的鳞状上皮愈合与再生 白斑（角化过度） 湿疣,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,高级别CIN及临床前期浸润癌： 醋白上皮致密、厚、不透明，边界明显，消失慢 未成熟鳞状上皮化生和再生上皮： 醋白上皮较苍白、薄、半透明、斑片状， 无明显边界、消失快 1-2分钟内 炎症和修复： 醋白上皮广泛分布，不仅限在转化区。,卫生部妇女宫颈癌检查项目,碘试验,目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮 原理：正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆

10、内富含糖元复方碘溶液：棕褐色或黑色 糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征 方法：用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹宫颈/阴道观察区域 配置：10g碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘,卫生部妇女宫颈癌检查项目,碘试验,碘染着色：正常/成熟分化的鳞状上皮 碘染不着色：,正常 异常,柱状上皮 未成熟化生上皮 炎症 先天性转化区 绝经后/或雌激素缺乏,宫颈癌：表面不平可造成碘液的残留 高度病变：灰暗/肮脏的芥茉黄色 低度病变：明亮桔黄色，或呈龟背样、斑点状,卫生部妇女宫颈癌检查项目,六、阴道镜检查时间,时间：宜月经干净后3-4天 必要时，月经周期任何时间,卫生部妇女宫颈癌检查项目,七、阴道镜检查禁忌证,无绝对

11、禁忌证 相对禁忌证：急性下生殖道感染 阴道大量出血 月经期,卫生部妇女宫颈癌检查项目,八、阴道镜检查注意事项,阴道镜检查前：了解细胞学结果 至少48小时内不宜：阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、阴道用药、性生活 全面观察宫颈、颈管下段、阴道、外阴 用醋酸后观察宫颈上皮、血管：至少3-5分钟 必要时3分钟后重复醋酸 细胞学持续可疑/阳性、 阴道镜检无异常/鳞柱交界未见/整个转化区未见： 常规ECC，必要时锥切,卫生部妇女宫颈癌检查项目,九、阴道镜检查诊断标准,诊断依据 病变分布区域 CIN、早期癌：转化区 颜色、浑浊度 表面构型：病变轮廓、边界 血管结构：血管形态、间距等 异常血管：点状、镶嵌、异型血

12、管,卫生部妇女宫颈癌检查项目,十、正常宫颈阴道镜所见,原始鳞状上皮 光滑、平坦、粉红色，对醋酸无明显反应 无血管/细小毛细血管 碘试验：棕褐色 黑色 柱状上皮 涂酸后 葡萄状 碘试验：不着色 正常转化区,正常阴道镜所见,自然状态,醋酸前,醋酸后1分钟,醋酸后3分钟,1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区,碘染结果阴性,自然状态,生理盐水,醋酸后1分钟14倍,醋酸后2分钟6倍,1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区,醋酸后3分钟8倍,碘染结果阴性,3型转化区自然状态,生理盐水后,醋酸后，粘液仍不易清除,3型转化区，不满意检查，大致正常宫颈转化区,宫颈炎症醋酸后,宫颈炎症碘染后,卫生部妇女宫颈癌检查项

13、目,十一、宫颈病变异常阴道镜所见,醋白上皮：持续时间越长，病变越严重 碘不着色 ：CIN，浸润癌 异常血管 点状血管 ：毛细血管点状图像。 细点状：LSIL，不成熟化生等 镶嵌 ：新生血管构成的图像， 细小镶嵌：LSIL，不成熟化生等 粗大、不规则镶嵌：HSIL 异型血管 ：形态极不规则，宫颈浸润癌,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,卫生部妇女宫颈癌检查项目,点状血管,卫生部妇女宫颈癌检查项目,异常血管,原理图,镶嵌 异常血管,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白病变描述,整个SCJ：隆起、增厚白色斑块、白色病变 醋白上皮： 部位 范围 大小 白色的致密度（强度） 边界与轮廓,卫生部妇女宫颈癌检查

14、项目,醋白病变描述,病变部位： 远离SCJ 与SCJ相邻 占据TZ的全部或者一部分,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白病变描述,病变范围： 伸入宫颈管 延伸到阴道穹窿 病变大小： 面积 数量,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白病变描述,颜色强度： 病变亮白，云雾样，苍白，灰白色 病变颜色一致 病变区颜色强度均匀 病变内糜烂区 病变边界与轮廓： 边界清楚、模糊、弥漫 边界规则、不规则 表面隆起、平坦,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜诊断CIN,特征： 转化区内见边界清楚、致密不透明醋白区 接近鳞状交界，或见异常血管,卫生部妇女宫颈癌检查项目,低度CIN,醋白上皮：薄、表面光滑， 出现较慢，消退快 境界清

15、楚或边界不规则， 呈羽毛状、指状、角状等 碘部分着色，常斑点状 可见细点状血管，规则细镶嵌,卫生部妇女宫颈癌检查项目,高度CIN,醋白上皮： 碘不着色：呈芥末黄 粗大点状血管 粗大不规则镶嵌 柱状上皮内见浓厚醋白,厚、致密、暗的、不透明、呈灰白或牡蛎白 出现较快，消退慢， 境界清楚、规则、锐利，可隆起或卷曲 病变可延伸至颈管 表面轮廓不规则或结节状等 醋白病变内可见一个多个边界 醋白病变伴有不同颜色强度,当醋白上皮隆起，形状不规则，边界清晰，边缘卷曲，触血伴有非典型血管时要高度警惕是否存在高度病变。非典型形态是多种多样的，可能是发夹样、螺旋状、废线头、逗号、蝌蚪或其他奇形怪状，无规则分支、粗细

16、不一。,卫生部妇女宫颈癌检查项目,早期浸润癌,肉眼难识别，阴道镜图像与CIN 相仿，阴道镜下不易鉴别，CIN 合并下列情况时应怀疑早期浸润癌： 醋酸反应快，持续时间长（3分钟）。 醋白上皮浓厚而致密，呈灰白色，乳白色或黄白色，边缘清晰，表面隆起不规则。 病变范围广，累及象限多或累及宫口。 较CIN “三联证”更异常，点状血管和或镶嵌粗大而不规则，血管扩张，间距增大。突破镶嵌框架的异型血管，碘试验阴性，芥末黄或土黄色。 异型血管：螺旋状发夹状逗点状蝌蚪状等。,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈浸润癌,外生型：菜花样、结节状，质地脆或硬、易触血 内生型：筒状增粗 醋白上皮剥脱 溃疡：空洞型，火山口状

17、粗点状血管、不规则镶嵌 异型血管,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈浸润癌,怀疑浸润癌 醋酸反应快、醋白上皮持续时间长（3分钟以上） 醋白上皮厚、致密，灰白、灰黄或暗红色，云雾状，猪油状，脑回状。边界清晰或卷曲，表面隆起而不规则，结节不平。 病变广泛，累及象限多或整个宫颈，常累及颈管， 可堵塞宫颈外口，上皮质脆易脱落，触血或渗血 阴道镜图像复杂多样，异型血管明显增多，奇形怪状 血管形态、口径、排列、走向及间距极不规则。,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈腺上皮病变阴道镜图像,提示腺上皮病变 转化区样和乳头状所见 柱状上皮绒毛上致密醋白病变，隆起的醋白病变表面不规则，增大或融合绒毛呈乳头状 异常血管：粗

18、大、僵直、水平走向及间距增大根茎样、树枝样，无CIN中典型点状血管和镶嵌等 腺开口异常增多、扩大，形态、大小不一， 腺开口周围致密醋白病变 腺开口被醋白上皮堵塞甚至隆起， 灰白色致密醋白病变隆起不平，伴执笔状异型血管 网状结构伴大量粘液分泌：为粘液腺癌特征,异常阴道镜检查所见,（低度病变）,低度病变,38岁 孕3产1 细胞学：ASC-US,1型转化区，醋酸前,醋酸后1分钟醋白上皮，8倍,醋酸后醋白上皮，14倍,碘染结果阳性,3型转化区，不满意阴道镜，异常阴道镜所见，低度病变,异常阴道镜检查所见,（高度病变）,高度病变,50岁 孕3产1 细胞学：HSIL,醋酸后宫颈醋白上皮,碘染结果阳性,3型转

19、化区，不满意检查，异常阴道镜所见，高度病变,高度病变,45岁 孕3产1 分泌物异常 外院细胞学NILM，炎症 按炎症治疗，症状无缓解,醋酸前,醋酸后,粗细不一的点状血管,碘染结果阳性,2型转化区，满意检查，异常阴道镜所见，高度病变,33岁 孕1产0 细胞学 HSIL,高度病变,1型转化区醋酸前,醋酸后醋白上皮,醋酸后醋白上皮，宫颈触血,点状血管,碘染结果阳性,1型转化区，满意检查，异常阴道镜所见，高度病变,碘染结果阳性,异常阴道镜检查所见,（浸润癌）,浸润癌,42岁 细胞学正常 外院宫颈肥大糜烂，拟行物理治疗 治疗前医生检查发现宫颈异常 阴道镜CA,自然状态，宫颈增大，表面不平,异型血管,异型

20、血管,异型血管,碘染阴性,浸润癌,39岁 外院 细胞学正常 阴道镜 宫颈浸润癌 病理：宫颈鳞癌,醋酸后,镶嵌、点状血管,镶嵌、点状血管,醋酸后4分钟,醋酸后5分钟,粗大点状血管,卫生部妇女宫颈癌检查项目,十二、阴道镜直视下宫颈活检指征,临床怀疑宫颈高度病变或浸润癌： 宜在宫颈病变最严重部位或四象限 多点活检，必要时ECC 阴道镜下LSIL，结合细胞学结果，可行活检,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜直视下宫颈活检指征,细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC、癌， 阴道镜检查未发现异常 阴道镜检查满意， 宜在转化区内接近鳞柱交界处四象限多点活检 阴道镜检查不满意，应行ECC， 必要时诊断性锥切,

21、卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜直视下宫颈活检指征,绝经后女性 转化区不能完全看见， 细胞学异常 宜四象限多点活检ECC,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜直视下宫颈活检注意事项,宫颈转化区活检 异常区域活检， 先后唇、后前唇， 多点活检 活检：2-3mm深 怀疑癌：必须包括部分癌周围上皮,卫生部妇女宫颈癌检查项目,十三、宫颈管刮术指征,细胞学多次阳性或可疑，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性 细胞学检查提示腺上皮病变，无论阴道镜检查有无异常。 宫颈细胞学为高度病变（HSIL），宫颈活检同时行ECC。 阴道镜诊断高度病变，无论细胞学检查结果如何。 阴道镜下病变累及宫颈管。 细胞学异常或临床可疑，尤其怀疑颈管型宫颈癌，即使宫颈表面光滑也应ECC,卫生部妇女宫颈癌检查项目,十四、阴道镜检查图文报告要求,阴道镜图文报告必须记录： 患者信息 必要病史 阴道镜检查指征 阴道镜检查满意/或不满意 阴道镜检查初步诊断,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查报告图像要求,1- 4幅有代表性图像 应用醋酸前、后 碘实验后,卫生部妇女宫颈癌检查项目,十五、阴道镜检查报告（筛查版）,一、阴道镜检查满意或不满意 二、转化区正常或异常,卫生部妇女宫颈癌检查项