一氧化氮呼气测定临床技术及应用.ppt

1、呼 气 感 知 健 康,一氧化氮呼气测定 临床技术及应用,尚沃医疗电子 旧金山 上海 无锡,临床指南：呼吸系统疾病诊疗与监控 鉴别诊断 气常检：炎症分型，疾病分类分级 监测预后 炎症仪：监测疗效，预测发展发作 常检应用：规范化与个体化临床应用 技术标准：气道炎症标志物呼气测定 发展背景：20年3000余篇临床循证 常见问题,主要内容,2,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,欧美日韩医保项目,部分省市 核价医保及新农合项目,3,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,呼出气一氧化氮 主要由气道产生 发炎时浓度上升 消炎时浓度下降,诺贝尔奖：一氧化氮生物指示

2、与调节作用,血管或气道,炎症或药物,一氧化氮,气道或血管皮质细胞均可产生一氧化氮 炎症与药物可促进或抑制一氧化氮产生,精胺酸氧化脱氨基生成一氧化氮,exhaled Nitric Oxide 呼出气一氧化氮 气道炎症标志物,一氧化氮呼气测定 特别适合婴幼儿童,4,eNO临床意义,An official ATS / ERS statement: Asthma Control and Exacerbation, Am J Respir Crit Care Med 2009 180. pp 59-99 / Consensus statement on the use of fractional exh

3、aled nitric oxide in the clinical management of asthma, National Jewish Health , Dec. 2009,早于肺功能变化与症状 早期诊断 对嗜酸性炎症显著升高 炎症分型 对激素类治疗显著降低 疗效监测 对急性加重也显著增加 预后管理,呼吸病本质是炎症 炎症通过eNO测定 按炎症看病治病,如何量化基于eNO测定的炎症诊疗技术？,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,5,An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exha

4、led Nitric Oxide Levels for Clinical Applications, Am J Respir Crit Care Med 2011 184. pp 602615；Using fractional exhaled nitric oxide (FeNO) to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma management in routine care , Clinical and Translational Allergy 2013, 3:37；Exhaled Nitric Oxide Measur

5、ement, Eur Respir Mon, 2010, 47, 137154 (年龄影响); Bjermer L, et al., Current evidence and future research needs for FeNO measurement in respiratory diseases, Respiratory Medicine (2014), /10.1016/j.rmed.2014.02.005,临床指南,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,eNO临床主要应

6、用,7,慢性咳嗽病因筛查（分型） 指南首推的eNO规范化“气检”门诊应用 目前开展最多的eNO“气检” 服务项目,结合症状鉴别,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,方法比较 CVA、EB、GERC与UACS是慢性咳嗽4大病因，目前主要结合x片/肺功能试验、诱导痰细胞分析，食道pH监测与鼻窦片/鼻咽镜等逐一检查诊断，繁琐复杂。由于难以开展全套服务，慢性咳嗽误诊误治率超过70%，是药物滥用的主要原因 eNO无创安全、便捷易行，可结合病史症状快速筛查慢性咳嗽主要病因。CVA确诊率90%，与肺功能激发试验相当，优于肺功能舒张试验（仅53%）；EB确诊率与诱导痰细胞分析相当。通过排

7、除CVA与EB，也可以结合症状快速筛查GERC与UACS。,8,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,9,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,10,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,11,喘息/哮喘分型诊断与分级治疗 指南推荐的普及化规范化临床应用,经济效益 Allergy 2009: 64: 431438 相比于肺功能方法 降低诊疗费 42% 降低发作率 29% 降低住院率 83% 降低误学误工等,* 如果eNO升高显著、症状持续或急性加重，考虑并发症与联合诊疗,Exhaled nitric oxide differentia

8、tes airway diseases in the first 2 years of life, Pediatric Research 2006;60:4615,潮气测试,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 常见问题,12,哮喘/喘息监管举例,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 常见问题,* 如果eNO升高显著、症状持续或急性加重，考虑并发症与联合诊疗,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 常见问题,婴幼儿（0-3岁）喘息等呼吸道疾病,指南推荐0-3岁婴幼儿用潮气测定，3岁以上标准化50ml/s呼气测定 已经证实婴幼儿潮气eNO与气道高反应、肺功能指标及Ig

9、E高度关联,监测：预测发作发展,eNO升高提示喘息发作及哮喘,坚持激素治疗、防止发展成哮喘,Exhaled nitric oxide differentiates airway diseases in the first 2 years of life, Pediatric Research 2006;60:4615 Exhaled nitric oxide, lung function, and exacerbations in wheezy infants and toddlers, J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2010, 125, 1228,eNO高 气道高反应阳性,e

10、NO低 气道高反应阴性,分型：按炎症看病,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,哮喘预测指数与3岁以下患周期性喘息的幼儿的eNO值之间的关系,哮喘预测指数(API) 是一个基于临床和实验室参数制定的，用于早期分辨周期性喘息患儿是否会在未来几年内发展成为哮喘。本文通过寻找周期性喘息患儿的eNO值与API之间的关系，来证明eNO也具有这种早期预测的价值。 本研究选取一年内支气管阻塞三次以上的5-36个月的幼儿共52个，对他们进行潮气测试。其中60%的幼儿API为阳性，他们的eNO值高于API阴性者。在eNO值大于8ppb的幼儿中，有74%API为阳性。研究表明，3岁以下周期性喘

11、息患儿的高eNO值与API阳性存在一定的相关性。所以本文认为，eNO值可以帮助区分具有相似呼吸病症状的幼儿是否需要区别用药治疗。,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,背景：目前评价呼出气NO、肺功能与婴幼儿周期性喘息加重间联系的研究很少。 目标：选取2周岁以内的儿童作为研究对象，我们对基础的eNO是否与肺功能、支气管舒张效应、肺功能改变或随后的喘息加重相关。 结果：入院时，用力呼气量为0.5s（FEV0.5），用力呼气流量是呼气量的25%-75%。且入院时eNO水平与肺功能测试无相关性。抗支气管扩张剂患儿的eNO水平更高。eNO水平在之后用激素治疗喘息的预测方面要优于肺功

12、能测试和支气管舒张效应。 结论：eNO水平能预测肺功能改变和将来喘息的风险，并成为预测婴幼儿喘息转变为哮喘的生物标志物。,16,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,背景：eNO被证实为气道炎症的无创测试方式，在临床可用于诊断和管理哮喘。 目标：研究6岁儿童不同临床表型中eNO、哮喘和过敏间的关系。 方法：哮喘用标准的问卷调查进行鉴定，过敏用皮肤点刺试验和对相同抗原的不同IgE抗体进行测定，且用分析仪按ATS/ERS技术标准测定eNO值。 结果：eNO与过敏高度相关，且有些对尘螨敏感。非过敏性哮喘儿童的eNO与非哮喘儿童相比没有增加。与非喘息儿童相比，喘息与eNO的增加相关

13、，但早期短暂的喘息与eNO不相关。过敏性哮喘儿童的eNO增加水平几乎完全可以用对吸入式抗原（主要是的D型尘螨）的特异性IgE抗体水平来解释。 结论：新西兰儿童以eNO水平测定的气道炎症是与吸入式抗原相对应的特异性IgE抗体水平相关的。这就暗示了NO在儿童哮喘诊断和管理手段的可行性和特异性IgE抗体作为哮喘程度标志的重要性。,17,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,摘要：呼出气一氧化氮（eNO）主要是反映气道嗜酸性粒细胞性炎症的无创性标志物。与其他常用于诊断哮喘的指标相比FENO同样具有很高的灵敏性和特异性。 本实验采用无锡市尚沃医疗电子股份有限公司生产的纳库仑一氧化氮分

14、析仪（SV-02E）进行eNO测定，结果发现，哮喘组患者吸入布地奈德治疗后的eNO水平较治疗前显著降低，治疗后的FEV1/pred较治疗前显著改善，ACT评分显著高于治疗前，血清总IgE显著低于治疗前，诱导痰Eos%明显低于治疗前，且治疗前的eNO水平与ACT评分呈显著负相关，与诱导痰Eos%呈显著正相关。进而证实eNO水平是一种用于评估气道嗜酸粒细胞性炎症的可行性指标，其有助于评估哮喘的控制情况。,18,为何eNO该低不低 -上气道炎症或其它问题？,eNO对哮喘合并鼻炎后可能显著升高，口吸入激素治疗后也可能低不下来 病例1： 一8岁儿童 eNO = 118 ppb， ICS治疗4周后，eNO

15、= 42 ppb，持续用药8周后，eNO=32 ppb, 症状仍在，eNO下降也不明显。加入鼻激素治疗4周后，eNO降低到18 ppb. eNO降低到切点之下症状还在或复发，也可能上气道炎症有关 病例2：一 9岁女童经ICS治疗后eNO=12ppb, 但症状还在，加入鼻激素治疗后症状消失（指南中eNO低值已经提及，低eNO病患可能与小气道或上气道炎症有关）。 国际学术研究热点前沿：口鼻NO联合测定与口鼻激素联合治疗上下气道炎症疾病，包括哮喘与慢性咳嗽（CVA、EB与UACS）,其它引起eNO升高的原因： 临床：药物依从性或者严重感染及环境过敏或污染导致的急性炎症 测试：亚硝酸盐过量的饮食，污染

16、环境未使用有效的吸气过滤器等问题 仪器：局部环境温度超过30度,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 常见问题,19,ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-930,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,饮食环境

17、： 测试前一小时不得饮食、运动、肺功能测试 测试前避免污染环境（吸入一氧化氮 5 cm H2O, 关闭呼吸道软腭，防止上下气道气体混合 流速 = 50 mL/s， 保持流速恒定，eNO随流速增加而下降 时间 = 4-10s，连续呼气，防止漏气、憋气、换气、喷水等 样本分析： 检测限 5 ppb （ppb为十亿分之一体积分率单位） 分析（临床）重复性及准确性 5（10）ppb 或 10%（20%） 必须有检验校准功能，保证准确性、重复性与稳定性 测试方式： 严格遵循上述要求，以下结果无显著差异,在线：需“一气呵成” 适于 7岁及以上儿童,离线：可“多次取样” 适于3岁以上及在线测试困难人群,潮气

18、：“自然呼吸” 适于3岁以下及在线与离线测试困难人群,先呼气 后分析,边呼气 边分析,2005年技术标准：一氧化氮呼气测定,一氧化氮呼气测定技术,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,21,如何拓展提升eNO的临床价值？,50ml/s呼气测定的eNO临床有效性80%，不能一出现与临床判断不符的情况（20%）就否定eNO测定的准确性或临床价值，而是要积累到一定临床数据后才能判断。任何一个新技术的掌握均需要一个过程。 该过程中如果出现eNO测定与临床判断不符的问题，可按下图所示的仪器是否准确 测试是否正确 临床是否明确的三个方面解决。,eNO测定的准确有效性？,内 容 临床指南

19、 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,欧美日韩医保项目,部分省市 核价医保及新农合项目,谢谢，敬请批评指教,24,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,eNO的生成机制,L-arginine 精氨酸,L-citrulline 瓜氨酸,NOS,NOS1 （neuronal NOS）,NOS3 （endothelial NOS）,NOS2 （inducible NOS）,Constitutive NOS,NO,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,eNO的生成机制,26,内 容 临床指南 常检应用

20、 技术标准 发展背景 常见问题,eNO的临床意义,100,Sputum eosinophil count (%),27,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,eNO的临床意义,年,月,日,周,肺功能异常(气道阻塞),eNO,气道高反应阳性(支气管激发试验),哮喘气道炎症的标志物出现顺序,(Piacentini et. al. JACI 1999),FENO 肺功能检查 支气管激发试验,28,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,eNO的临床意义,日,29,报告单用途 1. 开单时让患者看到、了解并接受eNO测定：一口气检查多种病及内在炎症，价有所值 2.

21、 医生可快速结合eNO的定的炎症表型与患者症状及病史进行临床诊断，正确用药； 3. eNO早于症状与肺功能变化，要求患者尽早或1周内回访复查，及时评估疗效，优化治疗方案，培养患者依从性。,病例分析 5岁男童(红点数据)，eNO测定值切点。结合夜间咳嗽为主的症状，诊断为咳嗽变异性哮喘（如症状日夜咳嗽咳痰，则可诊断为嗜酸性支气管炎）。 10岁女童(蓝点数据)，eNO测定值切点，结合喘息症状且无过敏史，诊断为感染诱发哮喘（如临床发现过敏显著或气道高反应，可诊断为小气道过敏性哮喘/喘息）。,感染性哮喘,内 容 临床指南 常检应用 技术标准 发展背景 常见问题,30,报告单用途 1. 适于近期激素治疗患者； 2. 评估疗效，优化治疗：