ACS的诊断和治疗.ppt

1、ACS的诊断和治疗,浙江省中医院急诊科,什么是冠心病?,是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞,造成腔狭窄、闭塞, 影响循环血流,导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病,动脉粥样硬化形成,危险因素(可改变),糖尿病 高脂血症 高血压病 吸烟 体力活动减少 其他：肥胖等,危险因素(不可改变）,遗传因素 年龄 性别,冠心病的临床分型,1. 无症状型（隐匿型） 2. 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 3. 心肌梗死型 STEMI 急性冠状动脉综合症 NSTEMI (ACS) 4. 猝死型 5. 缺血性心肌病型,定义(Acute Coronary Syndrome, ACS),冠状动脉粥样

2、硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,分类,Acute Coronary Syndrome， ACS 非ST段抬高型ACS ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死：ST Elevation Myocardial Infarction， STEMI,非ST段抬高型ACS,非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI 不稳定性心绞痛：Unstable Angina P

3、ectoris， UAP,ACS的诊断,临床表现 心电图 心肌酶学 其他：冠心病的危险因素等的评价,临床表现,胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症 状及诱发和缓解情况 不典型表现：牙痛、腹痛、手臂痛、下颌痛、头痛等 并发症表现 心功能不全 心律失常 心源性休克,心电图,患者到达急诊后10min内完成12心电图 对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔510min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现早期STEMI 下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联,心电图,需要注意的要点 （1）动态变化；（2）对应心肌节段的局部变化 新出现的左束支传导阻滞、胸前导联R波递增不足应警惕STE-ACS ST

4、段抬高的导联数目与死亡率相关,心电图表现,NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压低0.05mV； STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST段抬高，和/或T波改变,常用心肌酶谱检测时间,心肌酶标记物,心肌酶标记物,UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2倍 NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍 对于早期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是否在“空白时间窗”内 一旦诊断为STEMI，应尽早再灌注治疗，不必等待心肌梗死的生物学指标 系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗后再通的无创性指标,急性冠脉综合征的治疗,建立静脉通路，给氧和持续ECG监测 缓解剧烈胸痛，必要时镇痛治疗 硝酸酯类药物 受体

5、阻滞剂 抗血小板制剂阿司匹林等,非ST段抬高的ACS的治疗,抗栓治疗 肠溶阿斯匹林片 氯吡格雷片 肝素，LMWH GPIIb/IIIa 受体拮抗剂,非ST段抬高的ACS的治疗,早期介入治疗 强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血 TnT/TnI升高 血流动力学不稳定 心电不稳定,ST段抬高的ACS治疗,再灌注治疗 药物溶栓 直接PCI CABG 再灌注治疗的目的 尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注,STEMI的溶栓治疗,机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓 溶栓剂 第一代：尿激酶和链激酶，非选择性 第二代：rt-PA、APCAC和P

6、ro-UK，选择性 t-PA的变异体和SAK，半衰期长,溶栓治疗适应症,持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解 两个或两个以上相邻导联ST段抬高或病史提示AMI和新发LBBB 年龄75岁 时间12小时,溶栓治疗绝对禁忌症,既往任何时候的出血性脑卒中 3个月内的缺血性脑卒中（除非为个小时内的急性缺血性卒中） 已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形） 已知颅内恶性肿瘤（原发或转移） 可疑主动脉夹层破裂 活动性出血或出血素质（排除月经） 个月内明显闭合性头面部创伤,相对禁忌症,入院时严重的未控制的高血压（180/110mmHg） 月前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变 创伤性或长时间（

7、分钟）心肺复苏或大手术（周） 最近（周）内脏出血,相对禁忌症,不能压迫的血管穿刺 链激酶等药物的既往暴露史（尤其对2天）或既往过敏史 妊娠 活动性消化性溃疡 正在使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越大,溶栓前准备,立即予阿司匹林160325mg（300mg）和氯吡格雷300mg 化验检查 血常规：注意血小板计数和血型 凝血谱 电解质和肾功能 准备好抢救药物（肾上腺素、阿托品、利多卡因）和除颤仪,溶栓方案举例,Inj 0.9%NS 50ml +UK 150万U iv-vp 30min 配合治疗 阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 静脉滴注UK6小时后皮下注射肝素7500U，

8、每12小时一次，连续57d,溶栓后监测,胸痛症状有无缓解 心电图 发病后 6、8、10、12、 16、 20小时查 CK、CK-MB 应用普通肝素时监测APTT/ACT，每4小时一次 有无出血征象,溶栓再通指标,直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI 23级者 间接指征 2小时内，在ST段抬高最显著的导联ST段迅速回降 50% 2 3小时内胸痛基本消失 2 3小时内，出现再灌注性心律失常 血清 CK - MB酶峰提前在发病 14小时以内或CK16小时以内 2项或以上者考虑再通 ,但第 2与第 3项组合不能判定为再通,溶栓后常见并发症及处理,出血 轻度出血 重度出血 危及生命部位的出血 再灌注性心律失常 再闭塞及处理 ：再次溶栓,直接PCI,发病12小时内，door to balloon 小于90min 发病3小时内， door to balloon door to needle 小于1h MI