第十二章心脑血管疾病的全科医学处理.ppt

1、第一节 心、脑血管疾病是人类健康的主要威胁,一、流行病学特征,北方高于南方 城市高于 农村 汉族高于少数民族,(一)、地区分布,(二)、季节分布,冬季夏季 冠心病 122月 频发 1月 高峰 脑卒中 一年四季均可发病,(三)、人群分布,二.心脑血管疾病的常见危险因素,不可干预的：年龄 性别 遗传 种族 可干预的：高血压 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸烟 酗酒 肥胖等,（一）高血压 Hypertension,高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一 并可作为一个独立的危险因素,分类 SBP DBP 正常血压 1

2、20 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压 140159 9099 2级高血压 160179 100109 3级高血压 180 110 收缩期高血压 140 90,2004年中国高血压防治指南标准,（二）吸烟 Smoking,心率，心肌需氧量 外周血管收缩 高血压 冠状动脉收缩 心绞痛、心梗 吸烟 脑血流量 脑动脉硬化，舒缩功能 脑卒中 血小板聚集 血脂代谢紊乱总胆固醇 、甘油三脂 、HDL 、LDL ,研究表明,吸烟量、年限、吸入深度、开始吸烟年龄均与冠心病的危险比值呈剂量反应关系 吸烟斗和雪茄者冠心病发病率和死亡率小于吸纸烟者 吸烟与高血压、高胆固醇同时

3、存在则起协同作用 吸过滤嘴、低焦油或低尼古丁纸烟也不安全,（三）血脂异常 Dyslipidemia,总胆固醇（TC） 高密度脂蛋白（HDL-C） 甘油三脂（TG） 载脂蛋白A（APO-A） 低密度脂蛋白（LDL-C） 极低密度脂蛋白（VLDL-C） 载脂蛋白B（APO-B） APO-A，APO-B 是心脑血管疾病独立的致病因素,血脂与动脉粥样硬化关系密切,LDL,脂蛋白脂酶,分解 氧化,OX-LDL,损伤,内膜,单核细胞 移至内膜下,单核巨噬细胞,吞噬,OX-LDL,结缔组织,平滑肌细胞,泡沫细胞,脂质条纹,粥样斑块,血脂与动脉粥样硬化关系密切,粥样斑块破裂,动脉内膜出血，溃疡,促凝物质,血栓

4、形成,血管管腔狭窄闭塞,冠心病 心肌梗死 脑卒中（脑梗死）,（四）糖尿病 Diabetes mellitus,大血管病变：冠心病、心梗、脑中风、肾衰、足坏疽 全身血 管病变 微血管病变：肾病变（蛋白尿）、视力（失明） 神经感觉障碍,糖尿病,细胞直接毒性作用,各种蛋白质的糖化作用,糖化-LDL,促进,泡沫细胞,糖化-HDL,抑制,转运胆固醇,糖化纤维蛋白,促进,血管内皮细胞功能障碍,动 脉 粥 样 硬 化,研究表明,糖尿病患者无论性别、年龄,其心血管病发病率均高于非糖尿病者 高血糖症、糖耐量异常,甚至偶然测出高血糖都与心血管病危险增加有关 糖尿病病人中冠心病、脑卒中的危险性比血糖正常的人大2倍,

5、（五）肥胖 Obesity,脂肪含量：男体重的25% 肥胖 女体重的30% 1. 体重指数（Body Mass Index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（m）2 肥胖程度 BMI 超重 28BMI 24 肥胖 28 2. 腰腹围/臀围比（wast/hip ratio WHR） WHR 男0.95 女0.85 肥胖 中国肥胖标准： 3. 腰围 (WC ） 男85cm 女80cm 肥胖,肥胖者,摄入热量过多,体力活动减少,体重 胆固醇 胰岛素抵抗,血糖 血压,动脉粥样硬化,当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环,冠心病、心肌梗死,前瞻性研究资料表明,向心性肥胖(腹部肥胖)较周围性肥胖有较大的

6、危险性 脂肪分布指数(WHR)与高血压、总胆固醇等冠心病危险因素呈正相关,（六）心脏病 Heart Disease,指原有基础性心脏病者，发生心血管疾病的危险增加 风湿性心脏病、二尖瓣病变、Af 脑栓塞 细菌性心内膜炎 缺血性心脏病、冠心病 心绞痛、心肌梗死,（七）其他因素 Other Factors,遗传 有家族史占4060 体力活动不足 不良生活方式 高盐饮食 高脂饮食 吸烟 酗酒,四.心脑血管疾病的三级预防,（一）一级预防 Primary Prevention,发病前预防，以无病防病健康促进为主要手段 1. 合理饮食 （1）控制体重：限制热量摄入，低脂低胆固醇饮食 低脂脂肪总热量30 低

7、胆固醇胆固醇300mg/日 举例：朝鲜战争时期中、朝、美阵亡士兵心血管对照 美国18岁车祸青年冠状动脉情况 （2）减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入量 （3）限钠补钾：WHO建议：每人每天食盐5克,我国居民摄盐量 北方1518克 南方 712克 建议：1）减少烹调用盐，减少腌制食品 2）增加含钾食物（ 新鲜蔬菜、水果）,2、适量运动 运动强度： 1. 170年龄=适宜运动所达到的心率 2. 最大目标心率（220年龄） 6075% 3. 戒烟限酒 4. 积极治疗与本病有关疾病 例 高血压、高脂血症、糖尿病及各种心脏病,5、 心理社会因素 焦虑，惊恐，易怒等不良情绪神经内分泌功能紊乱 血液粘滞度小动脉痉

8、挛，血压 突然的心理应激，情绪剧变 血压，脑卒中 心电生理紊乱，严重心律失常，猝死 原有缺血性心脏病 心梗,（二）二级预防（Secondary Prevention ）,临床前期，发病期预防 指对已患心脑血管疾病的病人，强调三早 早发现、早诊断、早治疗,二级预防的原则,继续落实、加强一级预防措施,增强健康意识,培养健康行为(包括合理饮食、戒烟戒酒、适当运动、心理平衡等) 采用简便、有效、安全、价廉的药物,坚持长期、合理的降压、调脂、降糖、抗血小板凝聚治疗 消除心血管并发症的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血症,二级预防的目标,血压控制在理想范围,减轻患者自觉症状 保护靶器官免受损害 兼顾

9、其它危险因素的治疗 不发生或推迟并发症发生的时间,提高生活质量,延长寿命,二级预防的防治措施,筛检疾病和防治： 定期检测血压、血脂、血糖,高血压 目前我国现状： 三高：患病率高、致残率高、死亡率高 三低：知晓率低、治疗率低、控制率低 27% 12% 3% 血压筛检对象（1）320岁，儿童和青少年：1次/年 （2）25岁，每次就诊均测血压 （3）血压120139/8089mmHg：1次/月 （4）有高血压家族史或其他危险因素：24次/年 （5）高血压者：经常测,防治措施,非药物治疗 药物治疗：,按危险分层，量化地估计预后,影响预后的因素,高血压患者降压治疗原则,由危险分层决定降压治疗 低危：以改

10、善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗 中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗 高危、极高危：立即给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗,降压药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 ACEI AT受体拮抗剂 (ARB) 受体阻滞剂 其它（复合制剂）,降压药物的联合用药,利尿剂+ 受体阻滞剂/ ACEI 钙离子拮抗剂+受体阻滞剂 钙离子拮抗剂+ ACEI / AT受体拮抗剂 受体阻滞剂+ 受体阻滞剂 不适宜的联合用药 ACEI+ 受体阻滞剂 受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,降压治疗原则,小剂量开始逐渐加量 适当联合用药 如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类

11、 提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害 对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗 高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗,不同人群降压治疗的目标血压,老年高血压病人：血压降至140/90mmHg 糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至130/80mmHg 中青年高血压病人：血压降至130/85或120/80mmHg,脑卒中： 1、既往有脑血管史者血压140/90mmHg 2、急性脑梗死，一周内血压维持160180/90105mmHg 急性脑出血，血压维持在150160/90100mmHg (一旦病情稳定血压控制在140/90mmHg),血脂

12、筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年 （2）40岁男性，绝经后女性，用冠 心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄 色疣者：至少1年1次 （3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有 冠心病，脑血管病者：至少24次/年 （1次/3月）,高血脂的治疗,非药物治疗 药物治疗 胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁） 贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特） 他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀） 烟酸及衍生物,降脂目标,2004年NCEP-ATP胆固醇控制指南建议 中危者-有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心 病风险10-20%） 目标：LDL130mg/dl(3.38mmol/L) 高危者-确诊冠心病或脑血管病，糖

13、尿病或两个以上心 血管危险因素（10年内发生冠心病风险20%） 目标：LDL100mg/dl(2.6mmol/L) 极高危者-确诊冠心病，合并多种危险因素（高血压，糖 尿病，代谢综合症或严重的未控制的危险因素） （10年内发生冠心病风险30%） 目标：LDL70mg/dl(1.82mmol/L),ATP III 在不同的风险分组中开始生活方式干预和药物治疗的LDL胆固醇水平,3. 血糖筛检对象： 有糖尿病家族史，肥胖，高血压，动脉硬化和血脂异常者 妊娠期糖耐量异常或反复小产，早产，死胎，巨大儿生育史,防治措施,1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准 糖尿病： 空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）7.

14、0mmol/L或OGTT时2小时VPG 11.1mmol/L或糖尿病症状加随意VPG 11.1mmol/L 糖耐量减退（IGT） FVPG 7.0mmol/L 和7.8mmol/L 2hPG 11.1mmol/L 空腹血糖损害（IFG） 6.1mmol/LFVPG 7.0mmol/L,2hPG 7.8mmol/L,糖尿病的治疗,磺酰脲类（格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮） 双胍类（二甲双胍） -糖苷酶抑制剂（拜唐苹） 非SU类胰岛素促分泌剂（诺和龙） 胰岛素增敏剂（文迪雅） 胰岛素,糖尿病的控制目标,警惕先兆症状 高血压者突然出现：偏身麻木、无力，黑朦、眩晕 进一步确诊检查方法： 冠心病

15、：EKG、平板运动试验、心超、ECT 心肌梗死：ECG动态改变，血清酶谱变化，冠状造影 脑卒中：脑CT、MRI 防治措施 降压、调脂，长期小剂量抗血小板聚集，药物治疗,（三）三级预防 Tertiary Prevention,临床预防，发病后期预防 指借助各种临床治疗方法，使患者早日康复，减少疾病所造成的不良后果、致残等，提高生活质量,三级预防的内容,采取有效措施抢救高危患者,特别是急性心肌梗死、脑卒中、高血压脑病等,治疗要正确、及时,提高抢救成功率,降低病残率 重视并发症患者的康复治疗,提倡早期综合治疗,尽早恢复其生理功能 继续消除并发症的易患因素,防治并发症的复发或加重,第三节.心脑血管疾病

16、的健康教育和康复,一患者教育,生活教育,养成良好的生活习惯，劳逸结合，避免情绪波动，适当运动，消除不良心理、行为和习惯,防治教育,1. 一般常规教育，推荐科普读物，提高监测和防治水平，使患者主动介入自己的健康管理中 2. 训练高血压患者和家属学会测血压，以便及时了解服药疗效 3. 重视先兆症状，有效控制脑缺血、心绞痛的发病 4. 及时有效控制有关的疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）防止心脑血管病的相互影响,心理教育,引导他们正确认识，树立信心，解除顾虑，劝告他们重视疾病，面对现实，鼓励、提高对医嘱的顺从性 脑卒中遗留不同程度肢体瘫痪，功能障碍，语言障碍，常有悲观、抑郁 心肌梗死恐惧、紧张、焦虑失眠，易诱发心律失常，心衰，活动不