急性脑梗死的当前防治概况

1、急性脑梗死的当前防治概况,苏州大学附属第二医院 神经内科 包仕尧,脑卒中危险因素的干预预防,不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传 能改变的因素: 1.环境因素：如气候、感染因素； 2.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理； 3.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等。,2002年27届(Stroke)会议(新增脑血管疾病的危险因素),1.身高:身高者比低者死亡率低:Tanne等研究指出10059名40岁以上,23年后随访结果; 身高172cm比身高162cm者死亡率低 2.腹部肥胖:

2、 腹部与腰臀比(WHR)，Suk等研究指出,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中的优势为; 男性: 4.1,女性: 2.5 是缺血性脑卒中的独立危险因素,2002年27届(Stroke)会议(新增脑血管疾病的危险因素),3.家庭生活满意度和经济状况: Tanne等研究指出; 随着家庭生活满意度和经济状况越好,死亡率越低 4.教育水平：Tanne等利用22392名参与者随访15年发现接受教育少于年者与接受大学教育者相比; 发生致死性缺血性脑卒中的相对危险性为1.5,（一）年龄： 随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加。年龄每增加5岁，死亡率增加1倍。,死亡患者年龄组分布,首次发生卒中患者年龄

3、卒分布,脑血管疾病的危险因素,（二）、性别：,脑血管疾病的危险因素,死亡率：女：男为 1：1.1 发病率：女：男为 1：111.8,动脉粥样硬化形成,危险因素 吸烟 高血压 高脂血症 其他(糖尿病, 凝血功能异常,高半胱氨酸血症等。),脂质斑块,动脉粥样硬化板块,1,动脉粥样硬化血栓形成: 病理过程,3L,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样 硬化斑块,斑块产生裂隙或完全破裂,血栓与粥 样斑块融合,血栓形成,稳定性斑块,动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病,动脉粥样 硬化性血管,斑块破裂,血小板粘附募 集活化和聚集,血栓形成,血栓栓塞,心肌梗死,脑卒中,急性外周 动脉闭塞,动脉粥样硬化病灶上发生血栓

4、,冠状动脉疾病,脑血管疾病,外周动脉疾病,3.8%,11.9%,3.3%,症状性粥样硬化的分布,3.8%,11.9%,3.3%,NSD038 03/12/98,血栓形成或栓塞,脑血流量,ATP,Nai+ Cai2+ Cli- Ke+,Ca2+i,激活脂酶、 蛋白酶、核酸内切酶,细胞损伤,细胞毒性水肿,炎症反应,谷氨酸,脂肪酸,脂质过氧化,急性脑梗死的病理生理,Time Line of Molecular Events Following Stroke,Storke Onset,Minutes Hours,0,1,10,2h,12h,Paients Rx Windows,5d,14d,PCr/A

5、TP,FAA,K+E,Na+ Ca2+ Cl-,Glutamate,Cytokine Chemokine Adhesion Molecules,Leukocytes then Monocytes,Tissue Remondling Gene TGF,中风后病理生理动态变化,损 伤,炎症 反应,Ca2+Na+ 蛋白酶等,纤维组织 功能恢复,修复 再塑,坏死、 凋亡,2,8hr,Hours,7,14,Days,Weeks/Months,中风后脑损伤和修复过程,损伤 基因表达,坏死和凋亡,保护 基因表达,IL-1、TNF、 iNOS、ICAM,TGF、BDNF、NGF,早期损伤,白细胞,BBB,小胶

6、质细胞,O2- NO,神经元毒性,修复,巨噬细胞,少突胶质细胞等,胶质纤维修复,急 性 期 治 疗,治疗原则： 防止血栓进展 减少梗死范围 调整血压 防治并发症,临床应用研究较多且取得较大进展,溶栓治疗: rt-PA .UK 降纤治疗: 东菱迪夫、降纤酶 抗凝治疗: 速避凝、华法令 抗血小板治疗: 阿斯匹林、抵克立特/波立维 神经保护剂治疗:脑活素、爰维治、钠络酮、神经生长因子、中药制剂等 一般综合治疗:控制血压、降颅内压及脑水肿、喂养、并发症、早期康复等治疗,治疗时间窗(TTW)的差异,脑组织和脑细胞的缺血耐受性差异 脑循环代谢的调节机制差异 脑循环储备力差异 半暗带,溶 栓 药 物,第一代

7、：链激酶(SK)、尿激酶(UK) 第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA) 第三代：抗体靶向溶栓药； 抗血小板膜受体靶向溶栓药物 阿太普酶与尿激酶的突变体 从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶,溶 栓 治 疗,美国 FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性。有证据表明，溶栓治疗在中风发生后6h内也可进行，但必需是经仔细证实的病人。 rt-PA是唯一一种有效治疗急性缺血性脑卒中的药物。,多中心提供的溶栓建议,(l).静脉rt-PA(0.9mgkg ,最大90mg)，其10剂量一次性注入，后

8、灌注持续60分，被推荐用于缺血性中风发生后3h内。 (2)静脉rt-PA治疗发病超过3h的急性缺血性中风的益处是较小的，但在一些选择性的病人中可出现。,多中心提供的溶栓建议,(3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人。,(4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗。 (5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据 (6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后。 (7)在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗。,多中心提供的溶栓建议,禁忌症和药物相互作用,禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内

9、有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压 药物相互作用：如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立特、波立维都可增大出血危险性，但也有避免再栓塞的好处。,对于严重中风(NIH分数22)应谨慎应用rt-PA治疗，或假如 CT显示大的梗死进展证据，脑沟变平、占位效应、水肿不予使用。按照 Cochrane的综述，急性缺血性中风后3h及可能至6h内的溶栓治疗似乎日益增加。,显微导管超选择动脉溶栓,并 发 颅 内 出 血,蛇毒去纤维酶(ancrod)的作用将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使

10、血栓形成的底物减少。研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性中风发生3h内应用可以改善急性缺血性中风的预后。卒中专家委员会认为可以在发病3小时内考虑使用蛇毒去纤维酶。,蛇毒去纤维酶(ancrod),纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用,5,SD3321 03/12/98,巴曲酶的主要作用机理和用法,1、系统调整凝血纤溶系统的失衡， 2、显著改善血液流变学诸因素， 3、抑制缺血和再灌注时的细胞损伤。,用法：10Bu、5Bu、 5Bu,东菱迪夫适应症,TIAs(包括椎基底动脉供血不足)； 脑血栓形成(包括进行性脑缺血性卒中)； 椎-基底动脉血栓形成； 特发性耳聋； 深静脉栓塞(含陈旧性深静脉栓塞)；,脑干供血

11、的特殊性：,脑干梗死的降纤合并抗凝治疗,病例报告：,治疗经过： 1、规范的重症脑血管疾病基础护理 2、规范的脑梗死的综合治疗 3、巴曲酶（东菱克栓酶）和抗血小板活化治疗,脑干梗死的降纤合并抗凝治疗,病例报告：,脑干梗死的降纤合并抗凝治疗,发病后15天MRI提示脑干梗塞伴出血,1、男，56岁，有高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”。,脑干梗死的降纤合并抗凝治疗,发病后38天MRI提示脑干梗塞伴出血明显吸收,病例报告：,病例报告：,脑干梗死的降纤合并抗凝治疗,2、女、66岁 无高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”,当前东菱迪夫用量,10 Bu. 5Bu. 5 Bu. 10 Bu. 10 Bu. 10

12、Bu. 10 Bu. 10Bu. 10 Bu. 5Bu. 5Bu. 5Bu.,血小板活化的机理,胶 原 凝 血 酶 TxA2,ADP,TxA2 合 成,ADP,IIb,IIIa,活 化,抗血小板治疗,ADP,氯 吡 格 雷,阿司匹林,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,血栓素,血小板,8,ADP受体激活的作用,纤维蛋白原结合到其受体上,AC,ADP 结合到其受体上,腺苷酸环 化酶活性下调,细胞内贮存 的钙离子释放,构象改变， 激活受体,Ca2+,P2,9A,血小板聚集 形成血栓,血小板,内皮细胞 内皮下腔,血小板粘附到内 皮下腔,血小板血栓,血小板的粘附和激活,血

13、流中的正常血小板,血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活,6,ADP：血小板激活的关键介质,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白原结合位点,其他拮抗剂,ADP,血小板激活,血小板激活,纤维蛋白原,9,血栓栓子,血管壁损伤 血小板附着 血小板激活 血小板聚集,血栓栓子的形成,3,粘附的血小板,5,抗血小板治疗的药物, 阻碍TxA2的释放 Aspirin ADP受体拮抗剂 Ticlopidire（Ticlid） 和 opidogrel(Plarix) 阻断凝血酶途径 Hirudin 血小板b3纤维蛋白原受体拮抗剂,氯吡格雷与阿斯匹林合用 对支架内血栓形成的协同作用,对照组 (未灌注),阿斯匹林 10 m

14、g/kg 静脉注射（IV）,血栓重量 18 mg,氯吡格雷 5 mg/kg 静脉注射,血栓重量 8 mg,氯吡格雷 5 mg/kg IV + 阿斯匹林 10 mg/kg IV,血栓重量 1 mg,Makkar RR et al Eur Heart J 1998;19:15381546,动物模型,CURE 研究设计 (2),研究中心数: 28个国家共有428个中心参加 (包括西欧、北美和澳大利亚 21 个国家),CURE Study Investigators. Eur Heart J 2000; 21:20332041 The CURE Investigators. N Eng J Med A

15、ugust 2001,氯吡格雷(波立维)的益处,阿司匹林更有益,氯吡格雷更有益,相对危险度降低 (%),- 30,- 20,- 10,0,10,20,30,40,脑卒中,5.2,心肌梗死,19.2,血管死亡,7.6,所有事件,8.7,- 40,对每一终点的益处显示 ：相对危险度降低,2002年27届(Stroke)会议(有脑出血史患者的抗凝治疗),等对有脑出血史和脑缺血卒中者，同时使用抗血小板活化治疗，结果在血压控制良好的前提下，没有增加脑出血的危险性。,世界首创低分子肝素,Fraxiparine速避凝,R,抗 凝 治 疗,适应征： 1、TIA； 2、进行性脑缺血性卒中； 3、椎-基底动脉血栓

16、形成； 4、反复发作的脑栓塞； 5、房颤的卒中预防。,血小板抑制剂,两个较大的、随机的、非盲的干预研究提示，在中风24h内给予阿司匹林似乎可以降低死亡率及中风的再发率，作用虽小，但具有统计学意义。,抗血小板活化剂的使用,所有病人都可以使用阿斯匹林100-300mg，不管是否有 CT检查(抵克立特0.25g、波立维75mg,也可使用),血压的监控及治疗,很多梗塞病人急性期血压升高，而进展中的梗塞区域的 CBF自动调节功能存在缺陷，使得半暗带血流更依赖于平均动脉压( MAP)。血压升高是机体的代偿性反应。不必积极降低血压，以便维持适度的脑灌注压(CPP)。,以往无高血压的病例，轻度高血压是有利的(

17、16018090100mmHg)。血压的极度升高对机体是不利的。收缩值超过220mmHg/舒张值超过120mmHg将作为早期治疗的标准。注意血压的降低不应该太快。,立即抗高血压治疗,(1). 急性心肌缺血发作(2). 心脏衰竭(3). 急性肾脏衰竭(4). 急性高血压脑病,表 急性缺血性中风的被推荐抗高血压治疗,2002年27届(Stroke)会议(高血压的治疗),血管紧张素转换酶抑制剂(ACER)具有非血压介导的预防作用，如雷米普利在降压作用下，预防卒中的危险性降低32%,还可稳定动脉粥样硬化斑 而对照组仅下降了7%,提示存在降压以外的作用。,颅内压升高及脑水肿,缺血性中风发生后的2448h

18、，可以发生缺血性脑水肿。完全性 MCA梗塞的年轻病人，脑水肿及升高的ICP 可能是主要的并发症，而导致脑疝和死亡。,颅内压升高及脑水肿,抬高头位置(小于300)，避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温。当出现占位性水肿体征时，首要考虑高渗治疗，如甘油和甘露醇，应保持血清渗透压在300320mosmsL。地塞米松及其他的皮质类固醇激素不主张用于中风后脑水肿的治疗。短效的巴比妥类药物如硫喷妥钠静推可以很快且明显的降低血压。,颅内压增高的治疗 -专家委员会的建议,(l)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂。 (2)对于压迫脑干的大面积小脑梗塞的病人，可以使用外科减压术及切除术。 (3)对于大面积半球梗塞的病人，

19、外科减压术及切除术是挽救生命的措施。,减 压 外 科,在二个较大的、前瞻性的、无对照组的病例研究中，外科减压治疗半球占位性梗塞，死亡率从80 降至40，而致残率无增加。,无论是占位性的幕上梗塞，还是幕下梗塞，手术应该在脑疝出现之前完成。目前，尚缺乏前瞻性的、多中心的研究证实上述观点。,MCA梗塞减压术,颅内外血管架桥术,1967年Yasargil,首例颞浅动脉-大脑中动脉吻合术 1977-1982年,美、欧、亚等国数十个中心，1377例(EC-IC)术,研究得出, 不能降低缺血性脑卒中而几乎停止架桥。 通过PET检测rCBF. CMRO2. CMRGlu. OEF等发现，架桥术后CBF,CMR

20、O2均有提高随访45个月未有脑卒中发生，提示对TIA及.RIND有效，对发生完全性脑卒中者，半暗带也缩小。,肺机能及通气道的保护,较严重的通气障碍常发生在以下几种情况： 严重的肺炎、心衰、大面积的椎基底或半球梗塞、半球梗塞后的疼痛持续状态等。 对于严重的中风及肺机能损伤的病人，早期应进行血气分析(BGA)或是呼气性pC02及经皮的O2等检查。经眼的连续脉搏血氧测定法可提供有用的信息。,给 氧,轻至中度低氧血症的病人，通过鼻导管，给予24升O2分 可以改善氧合作用。对于严重的低氧血症及高碳酸血症，以及有较高误吸危险的神志不清病人，应及早行气管插管或切开呼吸。,心 脏 监 护,继发于中风的心律失常

21、并不是少见的。在急性期可出现 ST段及T波 的明显改变，类似心肌缺血，中风后心肌酶也可升高。 中风发生后应尽快行ECG 检查，假如正常，通常不必继续ECG监护。对于严重的中风病人及血液动力学不稳定的病人，应采用监护仪继续监护。,糖 代 谢,很多中风患者有糖尿病，有时是在缺血性中风死后首次发现。对于前己存在的糖代谢紊乱，在中风急性阶段可能恶化，短暂的胰岛素治疗是必需的。 血糖高于200mgdL或10mmolL需要立即的胰岛素治疗。,喂 养,很多中风病人有吞咽困难，安全地进行吞咽检验。假如有吞咽困难，及早放置胃管。鼻饲管喂养对于短期的肠道营养就足够了，对于长期的肠道喂养，应及早行经皮胃切开术。,体

22、 温,中风后，发热将影响神经细胞预后，应及时给予退热药物如氨基比林类及抗生素。虽然无前瞻性的研究资料，一般认为应尽快将体温降至37.5以下。,低 温 疗 法,实验研究表明，低温对半球及局部的低氧性损伤有保护作用。近期，研究发现，脑内温度降至3233，并没有引起任何安全性问题，死亡率下降。当然研究数目还太小，不足以得出最后结论，大规模的多中心的前瞻性研究有待进一步实施。,液体及电解质的管理,中风病人应保持液体及电解质的平衡，以防出现血浆浓缩、红细胞比容升高及血液流变学特性的受损。当出现脑内压升高时，可允许出现轻度的液体负平衡(约300-500ml)。每天测定电解质，并予相应的处理。,2002年2

23、7届(Stroke)会议(脑神经保护治疗),胞磷胆碱:Saver等临床研究汇总分析，1963例患者,剂量500-2000mg/d,结果发现，治疗组死亡率为54.8%，安慰组为64.7%,说明胞磷胆碱对于急性和亚急性卒中有肯定的治疗作用，远期死亡率和致残率下降了10%-12%。,2002年27届(Stroke)会议(脑神经保护治疗),早期镁剂治疗： 由急救人员确定卒中患者，在救护车上给予硫酸镁4g，入院24h内再给予16g。结果表明, 20%的患者症状改善，7%恶化，73%没有变化。 三个月后, 67%的患者功能转归良好，20%的患者死亡。,2002年27届(Stroke)会议(脑神经保护治疗),促红细胞生成素(EPO)： 1,EPO在动物实验中是一种有效神经保护剂， 2,Ehrenreich报道大脑中动脉卒中患者，在发病8h内用重组EPO试验二期结果，与安慰剂相比，治疗组的功能等级评分上转归更好，S100蛋白的血清水平更低，MR证实梗死体积发展更少。,2002年27届(Stroke)会议(脑神经保护治疗),非受体结合雌激素类似物：有显著缩小梗死体积，增加双侧脑组织，显示出有效的神经保护和血管扩张作用。 他克莫司(FK506): 是一种免疫抑制剂，在模型中显示很强的神经保护作用，其机制是抑制神经凋亡和炎症反应。,当前我国常用中药脑保护外,川芎嗪