高血压性脑出血后降压药物的选择.ppt

1、,高血压性脑出血后降压药物的选择,病例分析,病例,患者谭某，女，55岁，因“突发头痛，左侧肢体无力5小时”于2018年11月4日120送入院。5小时前患者诉头痛，中途咳嗽伴呕吐，且出现口齿不清，家属发现其左侧肢体不能活动。既往高血压病史，未规律服药，可疑糖尿病。 查体：昏睡，构音障碍，双瞳3mm，光敏，压眶可见右侧肢体活动，双侧病理征阳性。,救治过程,诊断,1、脑出血 2、高血压3级，极高危 3、糖尿病,防止进一步出血,降低颅内压,控制脑水肿,维持生命功能和防治并发症,急性脑出血的急救原则,治疗,86%,当前指南推荐参考,参考文献： 中国脑出血诊治指南（2014）. 中华神经科杂志. 2015

2、, 48(6): 435-444.,2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南指出： 对于收缩压为150220 mmHg且无急性降压禁忌证的脑出血患者，快速降低收缩压至140 mmHg是安全的（I级推荐；A级证据），并且能有效改善功能转归（IIa级推荐；B级证据）。 对于收缩压220 mmHg的脑出血患者，考虑在密切监测血压的情况下采用持续静脉滴注进行强化降压治疗可能是合理的（IIb级推荐；C级证据）。 2014年中国脑出血诊治指南则推荐： 当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调

3、整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（III级推荐，C级证据）。 早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（III级推荐，C级证据）,高血压性脑出血后降压药物的选择？,降压药物应选择起效快，且半衰期短的静脉制剂。谨慎使用口服、舌下含化和 和静脉输入人钙通道阻滞剂。静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线用药。在美国和加拿大推荐静脉注射拉贝洛尔，欧洲则推荐使用盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利，乌拉地尔也越来越多的被应用。 必要时应用销普钠，但其主要不良反应除了反射性心动过速、冠状动脉缺血、 抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压，应结合患者情况考虑。

4、 此外，静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。,01,硝酸甘油,硝酸甘油是血管平滑肌松弛药，硝酸甘油进人体内后迅速产生前列腺素，直接松弛血管平滑肌，扩张静脉血管为主，同时也扩张小动脉,对静脉容量血管的扩张作用强于动脉血管。硝酸甘油半衰期仅2 min,静脉用药剂量容易调节,用药3 min内血压开始下降,停药后515 min血压复原,无反跳性升压的发生,不影响停止降压后病人的循环管理。 硝酸甘油持续小剂量静滴给药,不会引起血压突然变化或下降幅度过大，而加重脑出血或引起脑动脉供血不足。收缩压舒张压逐渐下降的同时,心率的变化不明显。使用硝酸甘油还具有扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，增加心肌顺应性，抑

5、制血小板聚集等作用,老年脑出血患者应用硝酸甘油可能益处更多。 因此，静滴硝酸甘油治疗脑出血患者高血压疗效显著，安全易行，不需避光使用,可替代硝普钠作为首选的治疗方法。,02,硝普钠,硝普钠扩血管作用是依赖于其代谢产物一氧化氮(NO)直接作用体内小动脉，并且NO半衰期只有0.11s, 所以停用硝普钠则血压很快恢复至原来水平，硝普钠可用于临床上各类急性高血压。硝普钠在高血压脑出血手术病人的控制降压中不因血管的改变而降低其降压效果,其在降低动脉压的同时也扩张了脑血管。 硝普钠在颅脑手术中的控制性降压,既达到降压目的,又保持脑血流,脑氧供需的平衡。 由于硝普钠控制性降压期间血中儿茶酚胺、血浆肾素活性、

6、醛固酮、加压素均显著增加,这些物质的增加与降压期间的快速耐药、反射性心动过速和反跳性高血压的产生有密切的关系。单纯硝普钠控制性降压本身是一种非生理状态,不能控制机体对降乐刺激的应激反应,对血浆-肾素-血管紧张素-醛固酮系统和心钠素均有明显的影响,提示硝普钠在高血压脑出血病人的单一控制性降压存在一定局限性。,03,乌拉地尔,乌拉地尔又名亚宁定，是一种高选择性肾上腺素能受体阻滞剂,主要作用是阻断突触后膜1-受体,扩张血管,降低外周循环阻力;还能兴奋中枢5-HT-1A受体，减少交感神经中枢向外发放冲动，从而达到降低血压的作用。 乌拉地尔给药后,患者的收缩压、舒张压及平均动脉压均能降至临床满意程度，以

7、收缩压降低的更为明显,并且降压作用比较缓和。降压的同时,心率不会随之增快。因此，乌拉地尔是一种较为安全和有效的降压药。在应用乌拉地尔的过程中,一些患者需反复静脉推注,用药量较大时才能达到满意的降压效果。 盐酸乌拉地尔对高血压脑出血患者术后血压急剧升高的降压效果确切,此时改用维持剂量仍可以维持较好血压，且降压平稳、波动较小。在高血压脑出血手术后应用盐酸乌拉地尔降压平稳、起效迅速、不良反应小、安全性高,可以在高血压脑出血手术后的治疗中常规使用。,04,尼卡地平,尼卡地平是一种钙通道拮抗剂,可抑制钙离子进人细胞内,从而抑制小血管平滑肌收缩,对脑血管的作用强，。因此其能显著扩张脑动脉、冠状动脉和周围动

8、脉，能快速、安全的控制血压,疗效高,不良反应少。它既能增加全脑血流量，同时还可控制高血压;对脑血管也有特异性扩张作用,通过舒张血管平滑肌.增加脑血流量,对缺血、缺氧的脑组织有保护作用,防止低血压期和术后血管痉挛造成的脑组织损伤,对颅内压影响较小。脉给药起效快,用药1 min后血压开始下降,510 min即可达到满意效果;半衰期短(314 min),停药10min时平均血压即明显回升,1030min内基本恢复到降压前水平。停用后无反跳性高血压发生。值得注意的是,泵注尼卡地平速度要慢，因为其引起低血压对传统治疗是无效的。,05,拉贝洛尔,拉贝洛尔是受体阻滞剂,具有选择性阻滞a1-受体和非选择性阻滞

9、受体的作用,并兼有内源性拟交感活性(ISA)作用，从而达到降低血压的目的。并且能在心率减慢的同时降压,心率降到一定程度后渐趋于平稳,无反跳现象,这一点不同于其他血管扩张药引起反射性心率增快，拉贝洛尔的阻滞作用在降低动脉压的同时能维持正常脑灌注压,不增加脑血流量,不增加颅内压,适用于高血压脑出血或高血压脑出血术后控制血压。 拉贝洛尔能及时控制血压，满足高血压脑出血的降压治疗要求,并具有降压起效快,可根据临床反应及时调整剂量，可平稳降压以避免血压波动过大、血压突然过度增高或者血压过度降低。拉贝洛尔治疗高血压具有方便易用、过度降压危险小、毋须动脉内血压频繁监测，不加重颅内高压及肺内分流、无反射性心动

10、过速,不会迅速产生耐受和无代谢物毒性等优点。,06,艾司洛尔,艾司洛尔是超短效受体阻滞剂,静脉用药后迅速起效,半衰期仅约9 min ,停药1830 min后作用消失。治疗剂量下主要对心脏1受体的抑制作用，对外周血管阻力无明显影响,对呼吸道阻力也影响较小,仅当剂量增至40100倍时可产生对支气管及血管平滑肌2受体的阻滞作用。 艾司洛尔对各类术后高血压疗效确切,在降低血压的同时,心率显著降低,故特别适合于心率偏快的高血压患者。心率慢的术后高血压患者应谨慎选用艾司洛尔,用后应仔细观察,对心率下降速度较快者适当减量应用。 拉贝洛尔起效慢于艾司洛尔,减慢心率作用也明显低于艾司洛尔。艾司洛尔用药后的不良反

11、应也低于拉贝洛尔.并且均为轻微不良反应,不影响持续用药。,07,依那普利,依那普利为不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制剂(ACE),它在体内水解为依那普利而发挥作用，其降压作用慢而持久。血管紧张素是肾素血管紧张素系统(RAS)中主要成分之一，具有强烈的缩血管作用,与脑循环障碍和脑水肿有关。依那普利阻断了血管紧张素生成环节,减少血管紧张素 对脑血管的强烈收缩作用，从而降低脑水肿。 依那普利口服后吸收迅速,0.152 h后血药依度达峰值，在体内可被水解,但水解产物仍具有药理活性，具有长效,降压平稳等特点。可作用高血压脑出血术后的静脉降压药物之一。,降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性其降压幅度多主张在20%左右，使平均动脉压缓慢控制130mmHg以下。 降压治疗要求做到个体化。 维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最