骨科护理文件书写规范

1、外科护理记录单重点骨科、外三病区王娜、骨科护理记录单记录重点、基础护理措施记录管道护理记录手术护理记录特殊治疗护理记录特殊药物护理记录病情记录、骨科护理记录单记录重点、基础护理措施记录生命体征记录(1)体温异常：发热者：体温在37.5以上，每天测量4次， 作记录，体温正常3天后可停止记录的体温在38.5以上，记录采取的降温措施(包括药物降温和一般物理降温)，降温后30分钟测量体温，体温片有物理降温标识牌，观察采取降温措施后的体温变化情况和降温效果，每隔4小时测量一次体温，体温正常3天后可停止记录体温不上升(体温在35以下)者：有病情变化时的记录，记录采取的措施和效果，体温正常3天后可以停止记录

2、、骨科护理记录单记录重点、基础护理措施记录生命体特征记录(2)脉搏异常：脉搏强度异常、洪脉、线脉、水冲脉、交替脉根据患者病情及医生的指示，观察记录脉搏异常的情况，采取的措施和效果，脉搏正常3天后可以停止记录。 (3)呼吸异常：频率异常：包括呼吸急促(成人呼吸频率超过24次/分钟)、呼吸急促(成人呼吸频率低于10次)的浓淡度异常：包括浅快速呼吸、深快速呼吸、深呼吸。 节奏异常：包括潮式呼吸、间歇呼吸、叹息样呼吸。 声音异常：包括蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸。 形式异常：包括胸式呼吸减弱、腹部呼吸减弱、胸式呼吸增强。 可以根据患者病情及医嘱的要求观察记录呼吸异常情况，观察采取的措施和效果，呼吸正常3天后停

3、止记录。 骨科护理记录表记录重点、基础护理措施记录生命体特征记录(4)血压异常：高血压：如果没有服用高血压药物，成人收缩压140mmHg和舒张压90mmHg。 低血压：收缩压90mmHg，舒张压60mmHg )脉压变化：包括脉压减少(脉压30mmHg )，脉压增大(脉压40mmHg )。 观察患者病情及医嘱记录血压异常的情况，采取的措施和效果可在血压正常3天后停止记录。 骨科护理记录表记录重点、基础护理措施记录生命体征记录(2)皮肤状况记录：新入院患者、术后患者、老年虚弱患者、长期卧床患者及易瘦、低蛋白、大小便失禁、麻痹症等易发生的评分制定褥疮预防修订计划， 轻度危险患者开始采取相应的预防措施

4、，在云同步上记录皮肤状况和采取的护理措施，进行相关健康教育后，家属/病人谅解地签字。 (、骨科护理记录表记录重点、基础护理措施记录生命体征记录(2)皮肤状况记录：院外带入压疮或院内发生压疮应立即填写皮肤问题报告表，24小时内报告给护理部，在护理记录表上记录发生压疮的部位、面积，与家属联系后，向家属签名确认、骨科护理记录表记录重点、静脉置管护理记录：1)深静脉置管患者2)PICC置管患者3 )药液外浸患者观察穿刺部位有无出血和异常分泌物，周围皮肤有无异常，消毒是否更换调味汁。 (2)拔管应根据患者病情及医嘱要求，记录拔管时间及有无不适症状。 静脉置管护理记录PICC置管患者(1)置管时间、导管类

5、型和型号、导管前端位置、导管插入长度和露出长度、反穿刺静脉名称(贵要静脉、肘正中、骨科护理记录表记录重点， 静脉置管护理记录PICC置管患者(2)置管后24内严密观察穿刺点有无出血、肿胀，触及穿刺点周围有无皮肉之苦、硬结。 (3)每天观察并记录导管的刻度，调查导管有无折扣、移动的松弛、消毒是否更换敷料。 (4)每天观察输液滴速，导管通畅检查有木有。 拔管应根据患者病情和医嘱的要求，记录拔管时间和有无不适症状。、骨科护理记录表记录重点、静脉置管护理记录药液外渗患者(1)记录药液外渗的原因、外渗的时间、外渗药物的名称、外渗后的局部皮肤状况(外渗范围、肿胀状况、肤色等)、骨科护理记录表记录重点、管护

6、理记录：1) 气管切开患者2 )气管插管患者3 )血浆引流护理记录4 )胸腔闭式引流患者5 )胃管患者6 )鼻导管吸氧护理记录7 )腹腔引流患者8 (2)记录引流液的颜色、量、性质。 (3)拔管应根据患者病情和医嘱的要求，记录拔管时间(拔管时间由牵引产水量确定，一般24小时牵引产水量小于50ml时可拔管，留置时间最长超过1周要不得)。 记录骨科护理记录单记录重点、管道护理记录鼻导管吸氧护理记录(1)吸氧开始和停止时间、吸氧方式、吸氧时间和吸氧产水量，观察患者的颜色，观察呼吸是否通畅。 (1)导管插入时间，导管位置，流畅度，骨科护理记录单记录点，导管护理记录(2)导管插入时间，导管位置。 (2)

7、记录排尿的颜色、量及性状。 (3)更换尿袋，记录进行尿道口擦洗及膀胱清洗。 (4)拔管应根据患者病情及医嘱的要求，记录拔管时间及有无不适症状。、骨科护理记录单记录重点、手术护理记录：1)术前护理记录2 )术后护理记录、骨科护理记录单记录重点、手术护理记录术前开放性创伤者应记录破伤风抗毒素皮试结果，如果是阳性，应记录有无脱敏化作用注射。 交叉配血试验：记录患者是否采血进行交叉配血试验。 皮肤准备：记录患者的皮肤准备和皮肤消毒情况。 胃肠道准备：白班记录患者术前1天晚上22:00以后断食，是否通知禁水夜班记录患者的断食、禁水执行情况。 评估、记录、骨科护理记录单记录重点、手术护理记录术后护理记录术

8、后护理记录术回到住院部时，患者回到住院部的时间、意识状态、生命体征，并根据需要记录尿量和瞳孔状况。 以后根据医生的指示要求频率，可按班观察记录，术后3天病情平稳后停止记录。 术后留置：包括创腔引流管、导管、深静脉留置等。 术后在病房时，记录所设管道的名称，记录引流是否顺畅，固定是否妥当，创腔引流物的性质和量。 以后，在拔管之前按班记录。拔管时记录拔管时间及患者不快的反应伤口出血情况：术后24内每组记录伤口敷料和石膏外是否有血迹有木有、血迹扩大。 大血管损伤吻合术后10天内每班观察记录伤口出血情况(大血管损伤吻合术后710天，因伤口感染、组织液化等发生继发性大出血)。 骨科护理记录表记录重点，手

9、术护理记录术后护理记录肢端血液循环状况：断肢(手指)再植和皮瓣移植术者，术后病房时记录患肢的皮肉之苦、肿胀、皮肤温度、颜色和感觉状况。 没有医生的指示要求，可以每班观察记录，连续记录三天，没有特殊情况可以停止记录。 如果有肢端血液循环障碍，有必要记录是否报告医生和医生的处理状况等。 体位：各班根据记录需要观察是否并排固定体位，连续记录3天，如无特殊情况停止记录。 (1)小夹板和调色盘固定护理记录2 )石膏绷带固定护理记录3 )牵引术护理记录肢端血液循环状况、骨科护理记录表记录重点、特殊治疗护理记录：1)小夹板和固定护理记录2 )石膏绷带固定护理记录3 )牵引术护理记录肢端血液循环状况、骨科护理

10、记录表记录重点， 特殊治疗护理记录小钳固定护理记录观察记录钳松动(以用两指抬起布带可以钳上下移动1cm为基准)肢端血液循环状况上下肢骨牵引时有无血管和神经损伤。 观察头盖骨牵引后牵引针的固定情况，观察记录翻身前后患者的生命体征情况，特别是呼吸情况。 观察牵引针眼的局部情况和针眼酒精消毒等护理处理情况。 观察记录是否保持有效牵引，如牵引锤是否悬空，滑轮灵活有木有，牵引与患肢长轴平等有效的牵引内容。、骨科护理记录单记录重点、特殊治疗护理记录牵引术护理记录牵引期间各级观察记录中并发症的观察和护理处理记录：例如，坠积性肺炎(各级记录当前患者状况，护士宣教训练，深呼吸，捶背完成情况)、压疮、 骨科护理记

11、录表记录重点、特殊药物护理记录： (1)抗生素类：使用该日记记录的药物相关皮试结果及有无副作用。 (2)活血化瘀类和促骨愈合类药物：使用当天记录有无副作用。 (3)镇痛药：临时用药较多，记录用药时间、方法、用药后效果。、骨科护理记录单记录重点、病情记录：术后3天内每班记录(1)皮肉之苦(2)肿胀(3)伤口感染(4)肢体感觉异常(5)记录皮肤的皮肉之苦是否日益减轻。、骨科护理记录单记录重点、病情记录：术后3天内每班记录(2)肿胀：记录肿胀程度、原因及采取的护理措施，有木有每天好转的情况。 (3)伤口感染：记录伤口有无红肿、波动感、发热等，以及采取的护理措施。(4)肢体感觉异常：是脊髓损伤后护理观察记录的重点，记录双下肢感觉、运动及反射等功能状况，并与每日记录对照。 (5)皮肤：记录受压部位有无皮肤颜色、温度、破损。 (6)便秘：