中医病历书写规范...ppt

1、解读中医病历书写规范,中医医院医务部,1、遵循国家相关法规。 2、严格医疗文书。 3、力求简明。,一、规范与标准遵循的原则,惠民中医院医务科,1、第一本中医病历书写规范与评价标准。 2、增添了与病历书写相关的法规性文件。,二、规范与标准的主要特点,惠民中医院医务科,3、章节更流畅。 4、突出中医特色。,惠民中医院医务科,1、中医病历书写基本规范主要内容 新版的中医病历书写基本规范继承了旧版规范的绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。,三、规范与标准的主要内容,惠民中医院医务科,第一： 增加了时间、日期书写规范，新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时

2、间，采用24小时制记录。,惠民中医院医务科,第二： 新规范对门（急）诊记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,惠民中医院医务科,第三： 增加了计算机打印病历的规范，新版第四条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,惠民中医院医务科,第四： 新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，第三章第十

3、九条对住院记录有具体的要求，从11个方面予以详细阐述。,惠民中医院医务科,现病史：,发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。,惠民中医院医务科

4、,个人史：,记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,惠民中医院医务科,婚育史、月经史：,婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,惠民中医院医务科,家族史：,父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,惠民中医院医务科,中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。,惠民中医院医务科,辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

5、对待查病例应列出可能性较大的诊断。 第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录的书写都作了具体的要求。,惠民中医院医务科,第五： 增加了病情记录规范四项内容，有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。 第六： 增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书。上述新增加的规范事实上在实践中早已实施。只不过新版规定对其进行了统一规范而已。,惠民中医院医务科,新版对原版条款局部的表述变化有多处，有几处应特别引起重视。,惠民中医院医务科,第一： 删除了“住院志”的表述，新版中没有了住院志的表述，取得代之以“住院记录”。,惠民中医院医务科,第

6、二： 要求手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字。新版第二十三条（十一）规定，术前小结内容增加了“记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对许多专家术前不看患者直接上手术台规定的。 新版第二十四条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，自己也必须参与。,惠民中医院医务科,第三： 知情同意书患者不仅签字还要签意见。 新版第二十四条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第二十五条麻醉同意书和第二十六条输血治疗知情同意书，均需

7、患者签署意见并签名。新版第二十七条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新版更重视患者参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。,惠民中医院医务科,第四： 新版“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。旧版“为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。,惠民中医院医务科,第五：对急诊病历书写提出了具体要

8、求。,新版第十六条规定急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。）,惠民中医院医务科,第六：对病情记录作出了具体要求。,这是病历书写的核心部分。新版第二十三条从23个方面用大篇幅做了详细规定。

9、和旧版相比在15个方面有修改。,惠民中医院医务科,一、是明确规定中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。,惠民中医院医务科,二、是首次病情记录的三个内容具体化：,病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。,惠民中医

10、院医务科,三、是日常病程记录时间段缩至3个，取消了病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录的规定。 实习医务人员或试用期医务人员书写的记录，应有经治医师签名。 要求日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。,惠民中医院医务科,四、是疑难病例讨论记录要有主持人小结意见。 五、是对抢救记录时间作出明确规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,惠民中医院医务科,六、是新增有创诊疗操作记录明确规定。在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)，应当在操作完成后即刻书写记录。内容包括操作名称、操

11、作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,惠民中医院医务科,七、是规定会诊记录应另页书写，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 八、是术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况、术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。,惠民中医院医务科,九、是新增麻醉术前访视，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估，并予以记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、

12、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,惠民中医院医务科,十、是新增了手术安全核查记录。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,惠民中医院医务科,十一、是规定要书写麻醉术后访视记录。麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视、记录。麻醉

13、术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,惠民中医院医务科,十二、是手术同意书需患者签署意见并签名、经治医师和术者签名。 十三、是新增麻醉同意书。麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名

14、并填写日期。,惠民中医院医务科,十四、是新增输血治疗知情同意书。输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,惠民中医院医务科,十五、是新增病危（重）通知书。患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,惠民中医院医务科,、规范与标

15、准主要内容,第一： 新增了与病历书写相关的法规性文件。既方便大家学习，更重要的是提示大家要遵循法规性文件，病历书写要规范。,惠民中医院医务科,第二： 新增了病历书写记录示例。所有书写记录均附有示例：入院记录、首次病程记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论等等。,惠民中医院医务科,第三： 新增了住院医患谈话记录及示例。要求在患者住院小时内完成。,惠民中医院医务科,第四： 新增了病例分型。根据医保、新农合的要求，住院医师依据患者入院时的诊断和病情将病历分为A、B、C、D四型（单纯普通型、单纯急症型、复杂疑

16、难型、复杂危重型），C、D型病例必须有鉴别诊断。对病历分型更改有明确规定。,惠民中医院医务科,第五： 新增了部分专科表格式病历示例。如肛肠科、眼科、骨伤科、产科等专科可实行表格式病历，各医院其他专科适宜半表格、表格式病历书写的，可报省局医政处审批后实施。,惠民中医院医务科,第六：删减了部分内容。 入院记录及首次病程记录中，中医诊断只写主要疾病诊断即可，如果西医诊断过多，不用完全与西医诊断相对应，以4个以内为宜，中医症候诊断针对主要疾病书写，其他次要诊断可以不写症候诊断。 在阶段小结、交接班记录、转出记录、转入记录等相关医疗文书重复的内容，予以简化，重点书写目前情况、目前诊断、下一步诊疗计划（或

17、诊疗建议）及转科理由等内容。,惠民中医院医务科,第七： 附录了卫生部医学教育临床实践管理暂行规定，方便带教老师和实习同学遵循。,惠民中医院医务科,、经常性地开展各种形式的病历质量教育； 、健全病历质量管理制度； 、充分发挥科室质控小组的作用； 、加强院级质控； 、病历质量与科室、个人绩效评估挂钩。,四、病历质量管理的长效机制：,惠民中医院医务科,中医病历点评,住 院 病 志 姓名：田丽英 现住址：辽宁省鲅鱼圈 性别：女 职业：无 年龄：44岁 入院日期：2013-11-1 16：30 民族：满族 记录日期：2013-11-1 16：40 婚否：已婚 病史陈述者：本人 节气：霜降后2天 主诉：下

18、腹疼痛3天，加重1天 现病史：该患平素月经规律，末次月经2012年10-20-，量正常。3天前出现下腹疼痛伴腰痛，呈阵发性，在诊所静点头孢曲松钠3天有所减轻，今日下腹疼痛加重来我院行彩超示：盆腔积液，故门诊以“盆腔炎”收入我科，病来自觉肛门坠胀，无发热，无头晕、头痛。饮食睡眠可，大便秘结，小便短赤。 既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病，高血压病病史。无外伤史，无输血史。无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居当地，无长期疫区居住史，无不良嗜好，无冶游史。月经婚育史：平素月经规律，13岁，3-5/28-30日型，时有痛经，无血块，量中，色暗红。适龄与一健康男子结婚，配偶身体健康。

19、家族史：否认家族遗传病史 病史确认： 姓名： 日期：,体 格 检 查 ：37.8，：84次/分，R：19次/分,BP：130/70mmHg。 一般情况： 神色：神清面润。 形态：形体适中，步入病室。 语声：清晰。 气息：调均 舌象：舌红有瘀点，苔黄厚 脉象：脉弦滑。 皮肤、黏膜、淋巴结：皮肤粘膜无黄染，无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官： 头颅：头颅正常无畸形，眼睑正常，眼结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张及颈动脉波动，双侧甲状腺未触及肿大。 胸部： 胸廓无畸形，双侧胸廓对称，双侧呼吸清音

20、，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖波动正常， 肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。心脏搏动节律整，心率72次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部： 视诊：腹部平坦，腹壁柔软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。 脊柱四肢：正常生理弯曲，双肾区扣痛(-),四肢活动自如。双下肢无浮肿。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 直肠、肛门、外生殖器：未查,专 科 检 查 妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型。阴道通畅软，粘膜正常，有黄色分泌物，量多，无异味。宫颈光滑，举摆痛阳性，后穹隆触痛阳性，宫体常大压痛阳性，

21、双附件压痛阳性。 辅 助 检 查 血常规：WBC:15.3*109/L ，RBC:3.27*1012/L ，HGB:73g/L ABO血型：0型 RH血型：阳性。 凝血四项： TT：10.5sec PT:11.6sec APTT:28.4sec FIB:2.67g/l 全肝功：正常 HIV:阴性 梅毒：阴性 尿常规:正常 心电图：窦性心律 彩超：盆腔积液 初步诊断：中医诊断：盆腔炎 湿热瘀结证 西医诊断：急性盆腔炎 确定诊断：中医诊断：盆腔炎 湿热瘀结证 西医诊断：急性盆腔炎 确诊日期：2013年11月1日 确诊医师：刘秀峰 住院医师：,首次病程记录 2013-11-1 16：25 田丽英 女

22、 44岁 一、病例特点： 1、中年女性。以“下腹疼痛3天，加重1天”为主诉入院 2、该患平素月经规律，末次月经2012年10-20-，量正常。3天前出现下腹疼痛伴腰痛，呈阵发性，在诊所静点头孢曲松钠3天有所减轻，今日下腹疼痛加重来我院行彩超示：盆腔积液，故门诊以“盆腔炎”收入我科，病来自觉肛门坠胀，无发热，无头晕、头痛。饮食睡眠可，大便秘结，小便短赤。 3、既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病，高血压病病史。无外伤史，无输血史。无药物及食物过敏史。否认家族遗传病史,4、查体：37.8，：84次/分，R：19次/分,BP：130/70mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作，步入

23、病室。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，双侧对称，无抵抗。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙不宽，呼吸运动不受限。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界正常，心率84次/分，各瓣膜区未闻及明显异常杂音。腹部平坦，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。无移动性浊音。肠鸣音4次/分。脊柱呈正常生理性弯曲，四肢活动自如。肛门及外生殖器正常。神经系统未及异常。 5、妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型。阴道通畅软，粘膜正常，有黄色分泌物，量多，无异味。宫颈光滑，举摆痛阳性，后穹隆触痛阳性，宫体常大压痛阳性，双附件压痛

24、阳性。,辅 助 检 查 血常规：WBC:15.3*109/L ，RBC:3.27*1012/L ，HGB:73g/L ABO血型：0型 RH血型：阳性。 凝血四项： TT：10.5sec PT:11.6sec APTT:28.4sec FIB:2.67g/l 全肝功：正常 HIV:阴性 梅毒：阴性 尿常规:正常 心电图：窦性心律 彩超：盆腔积液 二、初步诊断：中医诊断：盆腔炎 湿热瘀结证 西医诊断：急性盆腔炎 三、中医诊断依据：现患以“下腹疼痛3天，加重1天 ”入院，现证见舌红有瘀点，苔黄厚 ，脉弦滑。饮食睡眠可，大便秘结，小便短赤。四诊和参，证属湿热瘀结证，湿热之余邪与气血搏结于冲任胞宫，则

25、少腹痛，邪正交争，则发热，经行劳累耗伤气血，正气虚哀，腹痛加重。湿热下注则带下量多色黄；湿热瘀结内伤，则便秘，小便黄赤，舌脉亦为湿热瘀结之象。 鉴别诊断：本病与异位妊娠鉴别，异位妊娠证见：腹痛、阴道流血，甚至晕厥，尿HCG阳性。后穹窿穿刺抽出不凝血，盆腔炎者则为脓液，可资鉴别。 四、西医诊断依据鉴别诊断：以“下腹疼痛3天，加重1天 ”入院，外阴发育正常，已婚经产型。阴道通畅软，粘膜正常，有黄色分泌物，量多，无异味。宫颈光滑，举摆痛阳性，后穹隆触痛阳性，宫体常大压痛阳性，双附件压痛阳性。彩超：盆腔积液， 鉴别诊断：急性阑尾炎：脐周及麦氏点转移痛。 五、诊疗计划：1、 二级护理 2.、普食 3.完

26、善入院检查：血常规、尿常规、血型、凝血因子、肝功、HIV、RPR、心电、彩超。 4.中药100毫升口服，治以清热解毒，利湿排脓之法，方药以五味消毒饮合大黄牡丹汤加味组成如下： 野菊花15克 蒲公英15克 金银花15克 紫花地丁15克 大黄15克 牡丹皮15克 桃仁15克 冬瓜仁15克 芒硝15克 5剂 煎服法：上方水煎汁300毫升，分三次口服，日一剂。 住院医师：,病 程 记 录 2013-11-1 16:25 患者田丽英，女，44岁，以“下腹疼痛3天，加重1天”为主诉入院。入院时查：37.8，：84次/分，R：19次/分,BP：130/70mmHg。舌红有瘀点，苔黄厚 ，脉弦滑。神清语明，发

27、育正常，营养中等，查体合作，步入病室。心肺听诊未及明显异常，肝脾肋下未触及。腹部平坦，下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。外阴发育正常，已婚经产型。阴道通畅软，粘膜正常，有黄色分泌物，量多，无异味。宫颈光滑，举摆痛阳性，后穹隆触痛阳性，宫体常大压痛阳性，双附件压痛阳性。彩超：盆腔积液 心电图：窦性心率。 初步诊断： 中医诊断：盆腔炎 湿热瘀结证 西医诊断：急性盆腔炎 治疗计划：中药100毫升口服，治以清热解毒，利湿排脓之法，方药以五味消毒饮合大黄牡丹汤加味组成如下： 野菊花15克 蒲公英15克 金银花15克 紫花地丁15克 大黄15克 牡丹皮15克 桃仁15克 冬瓜仁15克 芒硝15克 5剂 煎服法：上方水煎汁300毫升，分三次口服，日一剂。 红藤煎加减保留灌肠：红藤30克 败酱草30克 地丁30克 桃仁10克 蒲公英30克 三菱10克