胸痛的鉴别诊断和诊断流程

1、胸痛的鉴别诊断及处理,胸痛的临床意义,胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见 超过30种疾病可有胸痛表现,鉴别诊断胸痛的主要意义,首先是快速识别胸痛的高危患者，包括急性冠状动脉综合征（acs）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取措施，若漏诊可能会导致患者死亡或出现严重并发症。 在急诊就医中误诊的高危患者死亡率约为25，是住院患者的2倍，并可引起一定比例的医疗纠纷。 其次排除低危患者，对于无生命危险的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的胸痛、胃、

2、食管疾患或焦虑综合征，若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入院，不但会给患者和家属带来不必要的精神压力，也浪费了大量的人力和物力，而且也导致了医院的床位紧张。,流行病学,胸痛常见的病因,1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及

3、其周围组织疾病,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ecg、胸片等）、检验等 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度,详细了解胸痛特点,部位、放射痛 性质、范围 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往史和已做的处理,胸痛的特点与相关疾病,胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常 低血压和或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的特点与相关疾病,胸部压榨感伴呼吸困难： acs、pe 胸痛

4、向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：ami 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：pe 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层,胸痛的特点与相关疾病,胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难： 气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解： 心包炎坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂平卧位； 食管裂孔疝立位,胸痛的特点与相关疾病,胸痛伴咳嗽： 气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛伴吞咽困难： 食管、纵隔疾病所致的 胸痛伴有咯血： 肺结核、肺栓塞、原发性

5、肺癌,体格检查,皮肤：皮肤苍白、发汗、 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：,辅助检查,必查：心电图 （有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%） 有目的：b超、胸片、ct、mri等,重要的辅助检查,心肌损伤标记物 ck-mb、肌红蛋白、肌钙蛋白 凝血功能和d-dimer 血常规、血气、肝肾功等,危及生命的胸痛,心源性疼痛： 急性冠脉综合征 （不稳定性心绞痛、急性st段抬高型心肌梗死， 急性非st段抬高型心肌梗死) 非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸.,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史;

6、疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 常有血压改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。,心绞痛特点,胸痛部位 放射部位 胸痛性质 持续时间 诱因 缓解因素 伴随症状,急性冠脉综合征,不稳定性心绞痛、 急性st段抬高型心肌梗死， 急性非st段抬高型心肌梗死,acs临床分类,anderson jl, et al. j am coll cardiol. 2007;50(7):e1-e157. hamm cw, et al. eur heart j. 201

7、1;32(23):2999-3054.,入院,ua：不稳定型心绞痛 nstemi：非st抬高型心肌梗死 stemi：st段抬高心肌梗死,急性st段抬高型心肌梗死 症状,胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位； 疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等； 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现,急性st段抬高型心肌梗死 辅助检查,心电图： 心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联: st段呈弓背向上抬高;病理性q波;t波由高尖到逐渐

8、倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即r波增高、st段压低和t波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞 心电图动态性改变 起病数小时内，心电图先出现高尖t波； 数小时后，st段出现弓背向上抬高， 与直立的t波连接形成单相曲线； 数小时至2d内出现病理性q波,同时r波减低或消失；,急性st段抬高型心肌梗死 辅助检查,血清心肌损伤标记物： 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是ctnt、ctni，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是ck-mb； stemi血清心肌损伤标记物应有动态变化； 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、ck-mb等

9、，以确定再梗死的诊断和发生时间,急性st段抬高型心肌梗死 辅助检查,超声心动图： 主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动； 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段,急性st段抬高型心肌梗死 诊断标准,注： 符合前两项条件时，即确定诊断为stemi， 不能因为等待心肌标志物检测的结果 而延误再灌注治疗的开始；,时间就是心肌，时间就是生命,ami的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键 急诊应在10分钟内18导联ecg，20分钟内完成ckmb、肌红蛋白、肌钙蛋白，做出ami的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查ami的主要

10、方法； 老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于ami有重要的诊断价值,急性st段抬高型心肌梗死 治疗方案选择,溶栓后pci,急性st段抬高型心肌梗死 应急救使用的药物,急性stemi的急诊治疗以再灌注(溶栓和急诊pci)为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通 缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重 复一次，总量不超过1.5mg 抗血小板： 确诊后立即使用阿司匹林300mg嚼服+ 氯吡格雷300-600mg嚼服 有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者， 立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持 抗凝： 主

11、张所有stemi患者，急性期均进行抗凝治疗。 阻滞剂：无禁忌者立即使用阻滞剂 调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 acei/arb：无禁忌证患者立即使用acei类，对于不能耐受acei的患者，使用arb,急性st段抬高型心肌梗死 治疗方案选择,溶栓后pci,急性st段抬高型心肌梗死 治疗方案直接pci,注：急诊pci 指标：从急诊室至血管开通，门-球时间（door-to-balloon time）90 分钟,起病12 小时内实施急诊pci 治疗； 时间超过12 小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊pci 治疗,病例：直接pci,患者，女性，77

12、岁，因“突发胸闷胸痛半小时”急诊入院。既有“高血压病，2型糖尿病”病史。急诊心电图示窦性心动过缓，前壁st段抬高。,病例：直接pci,一般治疗,再灌注治疗,直接pci,静脉溶栓,急性st段抬高型心肌梗死 治疗方案选择,溶栓后pci,急性st段抬高型心肌梗死 治疗方案静脉溶栓,溶栓药物使用方法 重组人尿激酶原：20mg+ns10ml静脉推注（3分钟内），后30mg+ns90ml于30分钟内静脉滴注，配合肝素（溶栓前肝素60u/kg，溶栓后以12u/kg/h静脉泵入，维持48小时，监测aptt维持在50-70秒）； 重组人组织型纤溶酶原衍生物（瑞通立）：18mg+18mg分两次静脉注射，两次间隔3

13、0分钟，配合肝素静脉应用，方法同上。,ami溶栓治疗,患者男性，68岁，系“突发胸闷2小时余”急诊入院。否认高血压病、糖尿病病史，有吸烟史40年、每天10支，饮酒史40年、每天2两。,一般治疗,再灌注治疗,直接pci,静脉溶栓,急性st段抬高型心肌梗死 治疗方案选择,溶栓后pci,病例：溶栓后pci,非st段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查,冠状动脉造影： nste-acs患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证: 心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊cabg； 活动耐量明显减低； 梗死后心绞痛； 陈旧性心肌梗死合并新

14、发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛； 严重心律失常、lvef40%或充血性心力衰竭,急性主动脉夹层（aad）,危险因素： 老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、turner综合症 高度怀疑： 突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失,主动脉夹层,主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，其死亡率很高。 临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应，休克。 有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中，心肌梗死或小肠梗死，到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫，肢体缺血，这些表现类似动脉栓塞

15、。 主动脉ct扫描等影像学检查可以确立诊断。,主动脉夹层分型,i型 ii型 iiia型 iiib型,aad的辅助检查,x线见上纵隔或主动脉影增宽。 ucg ct、核磁（mri) 主动脉造影,aad的辅助检查,x线见上纵隔或主动脉影增宽。 ucg 256层ct、核磁（mri) 主动脉造影,aad的辅助检查,x线见上纵隔或主动脉影增宽。 ucg ct、核磁（mri) 主动脉造影,主动脉夹层治疗,主动脉夹层诊断一旦确立，应尽早开始药物治疗： 积极给予镇静和镇痛治疗； 迅速控制血压，通常联合应用硝普钠和-阻滞剂，目标是将血压降到能维持足够的脑、心、肾的血流灌注的最低血压水平； 控制心率和减慢左室收缩的

16、速率，通常使用受体阻滞剂； 所有主动脉近端的急性夹层撕裂均有手术指征，应该尽早手术； iii型介入治疗。,aad主动脉造影及介入治疗,肺栓塞（pe）,症状：最常见的征象是不明原因的呼吸困难、呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、晕厥、咯血、休克或心脏骤停等。 危险因素：dvt-pte,长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 pe分型：大面积pe(休克、低血压),非大面积pe（未出现休克、低血压）；,pe的辅助检查,胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重，siqiiitiii 超声心动图：下肢 dvt 检验：d-dimer,敏感性高特异性差 螺旋ct：最常用的确诊手段，肺动脉增强ct可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：有创技术，不常用；,肺栓塞（pe）处理,大面积pe(明显呼吸困难、胸痛、低氧血症、休克、低血压), -溶栓治疗（uk rt-pa） 非大面积pe（生命体征平稳）： -低分子肝素，华法林。,自发性气胸,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查