心肌缺血与心肌梗死的心电图改变

1、心肌缺血与心肌梗死的心电图改变,利川市文斗乡卫生院,一 、心肌缺血的心电图类型:,1 缺血型心电图改变： 心内膜下心肌缺血高大t波 心外膜下心肌缺血t波倒置 2 损伤型心电图改变: 心内膜下心肌损伤st段压低 心外膜下心肌损伤st段抬高,myocardial ischemia,心肌缺血时： t 向量 自缺血区 非缺血区,除极,复极,正常自内向外t向量 （方向指向正电位）,内膜下缺血t向量,外膜下缺血t向量,心内膜,心外膜,复极,复极,1 缺血型心电图,（1） 心内膜下心肌缺血t波对称性高耸,心内膜缺血时，复极方向仍然是自外膜向内膜，由于内膜缺血，缺血区复极延迟，以至于最后复极时已没有与之抗衡的

2、心电向量，复极显得十分突出，产生与qrs主波方向一致的高大直立t波。, +,1 缺血型心电图,（2） 心外膜下心肌缺血t波对称性倒置,心外膜缺血时使心肌复极顺序发生逆转，自内膜向外膜，出现与正常相反的t向量，ecg表现为与qrs主波方向相反的t波。,+ ,*t波异常*,心肌损伤时：st 向量 自正常区 损伤区,内膜下损伤st向量,外膜下损伤st向量,2 损伤型心电图改变,（1）心内膜下心肌损伤st段压低,st向量指向内膜面，背离外膜,st,2 损伤型心电图改变,（2）心外膜下心肌损伤st段抬高,st向量指向外膜面,透壁性心肌缺血:,心外膜下缺血（ t波倒置） 心外膜下损伤（ st段抬高）,1、

3、心外膜缺血范围大于心内膜,2、检测电极靠近心外膜缺血区,st段下移类型:,a正常st段 b水平型st段压低 c下斜型st段压低 d弓背型st段压低 e下陷型st段压低 f上斜型st段压低,*st段下移*,心肌缺血心电图表现,1.st段改变： st段下移：一般为下斜型或水平型, st段抬高：多为一过性 2.t波改变： 在qrs主波向上导联t波低平、双相、倒置 偶为t波对称高耸 对称性t波倒置或高耸价值较大 3.st-t改变,二 、 临床意义,1.慢性冠状动脉供血不足： 持续恒定的st改变（水平或下斜型下移0.05mv）和/或t波倒置，低平，负正双向,冠状t波:,t 波倒置深尖，双肢对称,见于心外

4、膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血 ， 亦可见于心梗患者,冠状t波,2.典型心绞痛：,st段压低（水平或下斜型下移0.1mv）和/或t波倒置，st-t 呈动态改变。,3.变异性心绞痛,病因： 冠状动脉痉挛 临床：症状较重，持续时间较长，发作与运 动无关，休息不缓解 心电图表现： 1、暂时性st段抬高，伴高耸t波 2、对应导联的st段下移,*变异性心绞痛*,（三）鉴别诊断：,心肌缺血影响心室肌复极，出现st-t的异常 st-t改变还可见于 其他器质性心脏病：心肌病、心肌炎、心包炎 心肌梗死 电解质紊乱及药物的影响：低钾(t波减低）、高钾（t波高尖），洋地黄等药物 心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起

5、的继发改变。 正常人，植物神经功能紊乱 强调： 在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床，强调动态改变,心肌梗死,( myocardial infarction ),心肌梗死,绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损伤和坏死。是冠心病的严重类型。心电图特征性改变及演变规律是确定诊断和判断预后的重要依据 心肌梗死依据： 典型临床症状、心肌酶学、心肌坏死标记物肌钙蛋白、心电图改变 疑诊心梗时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,实验步骤 1：（1）将狗麻醉解剖安放电极描记正常心电图（2）分离冠脉（3）阻断血流，几分钟内描记心电图 ecg： qrs不变，qt间期延长， t波

6、形态、方向、振幅的改变-缺血型改变 说明：短时间缺血只影响复极，不影响除极，影响是暂时的，可恢复的。心肌细胞无组织学改变,动物实验,心肌梗死的基本图形,实验步骤 2：阻断血流时间延长 ecg：st段升高及单向曲线的出现-损伤型改变 说明：qrs波群正常，st-t改变明显 损害较重，光镜下无细胞解体，电镜下，细胞内呈缺o2改变，如改变轻，仍可逆,动物实验,实验步骤 3：阻断血流时间持续延长(2030分钟） ecg：r波qs波-坏死型改变 说明：qrs波群发生改变除极受影响。镜下:细胞破裂，空泡化，崩解坏死,动物实验,（一）基本图形及机制,1.缺血型改变 t波倒置或高直，“冠状t” 2.损伤型改变

7、 st段弓背向上抬高 3.坏死型改变 病理性q波 在原来qrs主波向上的导联呈qr或qr型，原来主波向下的导联呈qs或qr型,1. “缺血型” 改变,（1）心内膜面：t波对称，直立，高耸 （2）心外膜面：对称性t波倒置,相对应导联出现t波改变,2. “损伤型”改变,主要表现为st段偏移，损伤心肌相对应的导联st段抬高与t波融合成单向曲线。,常见的“损伤型”st段抬高的形态,3.“ 坏死型”改变,(1)病理性q波： q波时间0.04s 大小 同导联r波 (2)出现部位：面向坏死区的部位,（二）心肌梗死的图形演变及分期,心梗的图形演变对诊断具有重要意义，依据这种演变，结合临床资料，可对疾病加以诊断

8、，鉴别诊断，对病情程度以及预后加以判断。,分为：超急性期、急性期、近期和陈旧期,1.超急性期（超急性损伤期）,梗死数分钟至数小时，及时治疗可避免发展为心肌梗死或使其范围缩小。,ecg： 高大t波 -缺血 st段斜型抬高 -损伤 无q波，qrs波群振幅增高，轻度增宽,2. 急性期,梗死后数小时或数日，持续到数周,ecg： 异常q，qs波 -坏死 st 段与t波融合成单向曲线，呈弓背型抬高 -损伤 t波直立倒置并加深 -缺血,3. 近期（亚急性期）,梗死后数周至数月,ecg： st段基本恢复至基线 q波持续存在 -坏死 倒置t波逐渐变浅 -缺血,4. 陈旧期（愈合期）,急性心肌梗塞后3-6个月之后

9、或更久,ecg： st段回复至基线 t波倒置、低平 q波存在,心肌梗塞不同时期的演变,心肌梗塞的图形演变及分期,（三）心梗的定位诊断,前间壁： v1、v2、v3 前壁： v3、v4、（v5） 广泛前壁：v1v5 下壁： ii、iii、avf 侧壁： i、avl、v5、v6 高侧壁： i、avl 前侧壁： v5、v6 后壁： v7、v8、v9,一般根据坏死图形（异常q波或qs波）出现的导联判断:,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支：左室前壁、前间隔、心尖、下侧壁 左回旋支：左室高侧壁、膈面、左房 右冠状动脉：右室壁、左室膈面、后间隔、,心肌梗死定位诊断,（四）心肌梗死的分类与鉴别诊断,st段抬高型

10、 反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采用溶栓治疗 非st段抬高型 反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗 st抬高组和无st抬高组都可演变为q波性或无q波性梗死,st段抬高和非st段抬高心肌梗死干预对策不同：,不典型心梗产生原因：,多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量互相抵消） 梗塞范围弥漫 梗塞范围局限 梗死直径小于2.02.5cm 梗死厚度不足50一般不产生q波，仅引起qrs波型的改变，如顿挫、切迹、r波丢失等 梗塞区位于心电常规导联记录的盲区(右室、基底部、孤立正后壁梗死),可能的广泛前壁非st段抬高心梗,心肌梗死的鉴别诊断,st抬高： 早期复极综合征、急性心包炎、 变异型心绞痛 异常q波： 感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及左束支阻滞、心肌病、心肌炎,急性心包炎入院心电图,急性心包炎治疗后心电图,急性心包炎鉴别诊断,急性心包炎的心电图特征性改变： 一、除avr、v1导联外，其余导联均可见st段弓背向下型抬高。 二、心脏电交替 以胸导联最为常见，当心包积液较多时，由于心脏的摆动，心电图可描记出电交替现象。 三、p-r段偏移 它是急性心包炎早期心电图