常见心律失常与护理

1、,常见心律失常与护理,急诊中心 宗岩,心脏传导系统的组成 心律失常的概念 心律失常的分类 心律失常的诊断,锐普PPT论坛chinakui转载：,概述,锐普PPT论坛chinakui转载：,心脏传导系统的组成,心脏传导系统由能够形成和传导心电冲动的特殊心肌组成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维 等几个部分。,心脏正常的传导系统,窦房结,房室结,心室肌,心房肌,指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,心律失常的概念,心律失常的分类,按其发生原理可分为： 冲动形成异常 窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常 窦房结以外的其他部位产生激动即异位节律 冲动传导异

2、常 激动起源异常和激动传导异常同时存在,冲动形成异常,冲动传导异常,窦性心律失常,窦房传导阻滞,过早搏动,房室传导阻滞,阵发性心动过速,预激综合症,心室扑动 心室颤动,室内传导阻滞,心房扑动 心房颤动,心电图是心律失常诊断最主要的依据,心律失常的诊断,心电图基础,右上肢（红） 右下肢（黑） 左上肢（黄） 左下肢（绿）,肢体导联,胸部导联 V1：红色胸骨右缘第四肋间,V2：黄色-胸骨左缘第四肋间 V3：绿色-位于V2与V4连线中点 V4：褐色-左锁骨中线第五肋间 V5：黑色-左腋前线第五肋间与V4 平行 V6：紫色-左腋中线第五肋间，与 V4、V5平行,右胸导联 V3R：右侧V3相对的位置 V4

3、R：右侧V4相对的位置 V5R：右侧V5相对的位置,后壁导联 V7：左腋后线第五肋间，与V6平行 V8：左肩胛线第五肋间，与V6、V7 平行 V9：脊柱左边旁开一指，第五肋间 与V7、V8平行,正常心电图,窦性心律（sinus rhythm） 心脏冲动起源于窦房结的心律,窦性心律失常,窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。如窦速、窦缓、窦不齐、窦性停搏,窦性心动过速 成人窦性心律的频率超过100次/分,原因： 生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰 药物因素：如应用阿托品、肾上腺素等,临床表现: 可没有症状或主诉心悸

4、 处理原则： 一般无需治疗，仅去除诱因和针对原发病治疗即可。,窦速心电图特点 窦性P波 ORS波正常 P-R间期正常（0.120.20秒）,窦性心动过缓 成人窦性心律的频率低于60次/分 原因 1.生理性 长期体育锻炼或重体力劳动者、老年人、睡眠时等。 2病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症，伤寒等。 3药物作用 洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、拟胆碱药物、胺碘酮等,临床表现 可有胸闷、头晕、晕厥等,处理原则 如心率不低于每分钟50次，一般不需治疗 如心率低于每分钟40次伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心

5、率,窦缓心电图特点 窦性P波 QRS波和P-R间期正常 P-P间期延长,窦性心律失常,期前收缩 premature beats,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。又称过早搏动，简称早搏，是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态,二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。,三联律,房性早搏,房性早搏,ECG特点：（一）房性早搏：异位起

6、搏点在心房 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别； 2、P R间期0.12S； 3、P波后的QRS波多正常； 4、P后代偿间歇多不完全 （即P波前后的P-P间期之和2个窦性PP间期）,室性早搏,ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇,交界性早搏,ECG特点：（三）房室交界性早搏：起搏点在房室交界组织 1、提前出现的QRS波群形态同窦性（但有差异传导时可宽大） 2、逆行P波（aVR直立、aVF倒置），可出现于QRS波前、后或埋于其中,且P-R间期0.12S或R

7、-P间期0.20S 3、有完全代偿间期 （即早搏前后的R-R间期等于2倍窦性R-R间期）,阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成 （发作时心率常达160220次/分）,病因 1、室上速：常见于无器质性；也可见于风心病、冠心病、甲亢、洋地黄中毒等，大多数由折返机制引起 。 2、室速：多见于器质性，最常见为急性心梗，也见于心肌病、心肌炎 风心病、洋地黄中毒、电介质紊乱、QT间期延长综合征、奎 尼丁或胺碘酮中毒等；心脏手术等亦可出现。,阵发性室上性心动过速,临床表现 症状取决于发作时的心率

8、及持续时间 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致，心率150250次/分,心电图特点 心率150250次/分，心律规则 房性P波，频率多在160250次/分，节律规整；P波可重叠于前一心动 周期的T波内，不易辨认；如为房室交界区性则为逆行P波，可出现在QRS波群之前或QRS波群之后、也可埋在QRS波群之中。 QRS波形态及时限正常（伴室内差异传导或束支阻滞可增宽） 起止突然，通常由一个期前收缩触发； 暂时性ST段压低和T波倒置,治疗要点,腺苷,普萘洛尔,普罗帕酮,胺碘酮,

9、同步直流电复律,射频消融术,首选维拉帕米,阵发性室性心动过速,临床表现 临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异 非持续性室速（发作持续时间30S，需药物或电复律始能终止） 常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状：低血压、少尿、晕厥、心绞痛、休克、猝死 听诊HR：140220bpm，心律稍不规则 S1强度可不一致（属高危性）,心电图特点：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现。 QRS波形形态畸形，时限大于0.12s,T波方向常与QRS波群方向相反 常可见心室夺获或室性融合波，是确立室速诊断的最重要依据。,器质性心脏病及持续性室速,其他可选：普罗帕酮、胺碘酮等,洋地黄中毒

10、,同步直流电复律,阵发性室速治疗,首选利多卡因静注后静滴维持,首选苯妥英钠,扑动与颤动,当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动,当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动,按异位起搏点部位,房性：房扑（AF）、房颤（Af）,室性：室扑（VF）、室颤（Vf）（极危重）,心房扑动：心房异位起搏点的频率达250350次分，心房收缩快而协调 心房颤动：频率350-600次分。心室律绝对不规则 心室扑动： 频率 150-300次/分 心室颤动： 频率 150-500次/分,P波消失、代以锯齿样心房扑动波（F波），形态、间距及振幅绝对规则 频率每分钟250350次 QRS波群形态多

11、与窦性心律相同,心房扑动心电图,房颤（atrial fibrillation, Af）,仅次于早搏的常见心律失常,定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动 （350600次/分）引起心房不协调的乱颤,病因 1绝大多数发生于有器质性心脏病的病人，以风心病二尖瓣狭窄最为常见，其次是冠心病、甲状腺功能亢进性心脏病，也可见于高血压性心脏病、心肌病、预激综合征等。 2药物作用 常见于洋地黄中毒。 3其他 如胸腔或心脏外科手术、心导管检查等。 4极少数病人可能发生于无器质性心脏病者,症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等

12、 150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊： 心律绝对不规则 S1强弱不等 心率脉率，脉搏短绌,危害性 诱发心衰（是左心衰最常见诱因之一） 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞 重要器官血供不足,房颤（atrial fibrillation, Af）,ECG特点： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分； R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常,房颤（atrial fibrillation, Af）,慢性,病因治疗,持续性,药物控制心率后,药物复律（奎尼丁、胺碘酮）,同步直流电复律,心房颤动,处理要点,受体阻

13、滞剂,永久性,抗凝 (华法林）,药物控制心室率,洋地黄,维拉帕米,阵发性，时间短，无症状,常自行终止 不需治疗,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死 （也是临终前的心律改变，是最危急的心律失常）,室颤：（ventricular fibrillation，Vf）,病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等 药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常药 电击、雷击、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术,临床表现： 一旦

14、发生，立即阿-斯发作 表现为意识丧失、抽搐、紫绀、继之呼吸停止，瞳孔放大 相当于心室停搏 体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停,室颤：（ventricular fibrillation，Vf）,ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪状曲线） 频率为150500次/分,室颤：（ventricular fibrillation，Vf）,Atrioventricular Block,房室传导阻滞,窦房结,房间结,心室肌,1 传导时间长,2部分不能

15、传人,3完全不能传人,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,按其阻滞程度分三度： 度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传） 度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：为窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）,度： 除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）,房室传导阻滞（AVB）,ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）,房室传导阻滞（AVB）,度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,ECG特

16、点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落 相邻的R-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落 包含QRS波群脱落的R-R间期比两倍P-P间期短 最常见的房室传导比例为32或54,二度型传导阻滞,房室传导阻滞（ AVB）,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,度型（莫氏现象）,度： 症状取决于心室率的快慢，如疲乏、晕厥、心绞痛等 过慢导致脑缺血而出现阿一斯综合征，重者可猝死 听诊：S1强度不一，心律慢而规则，心率