病理学 消化腺疾病(浙大城院).ppt

1、肝脏疾病,肝炎 肝硬化 肝癌,正常肝小叶结构及血流分布,正常肝小叶结构模式图,第一节 病毒性肝炎（virus hepatitis) 概述,1. 由一组嗜肝病毒 传染病 2. 病理： 以肝实质细胞变性坏死为主变质性炎 3. 临床： 全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大 肝功障碍 4. 分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等,一、病因及传染途径,（一）病因及传播途径,共同感染(coinfection)：指HDV与HBV同时感染；重叠感染（Superinfection）：指在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV。,二、发 病 机 制,1、肝细胞损伤的机制 2、乙型肝炎各类型的发病机制,1. 肝细胞损伤机制：,

2、细胞免疫 HBV 肝细胞内复制 肝细胞 肝细胞膜内HBsAg残存 病毒入血 刺激机体免疫功能（细胞免疫） 杀伤病毒,肝细胞损伤机制,2. 不同临床类型乙肝的发病机制,三、基 本 病 变,肝实质变质性变化为主的炎症 包括：肝细胞的变性、坏死； 炎细胞浸润； 肝细胞再生及间质反应性增生。,1、肝细胞的变质性变化,（1）肝细胞变性 细胞水肿：为常见的变性病变 表现为胞浆疏松化和气球样变 水样变 气球样变 溶解坏死 气球样变： 嗜酸性变 脂肪变,急性普通型病毒性肝炎（胞浆疏松化）,肝细胞气球样变,毛玻璃样肝细胞 （ground glass hepatocytes）,HE切片上，镜下见到的胞浆内充满嗜酸

3、性细颗粒状物质，不透明，似毛玻璃样的肝细胞。这些细胞内含有大量HBsAg。 见于病毒携带者及慢性肝炎。,毛玻璃样肝细胞,（2）肝细胞坏死,嗜酸性坏死：嗜酸性小体 其实质为单个细胞的凋亡 溶解坏死 （lytic necrosis） 点状坏死（spotty necrosis) 碎片状坏死 （piecemeal necrosis) 桥接坏死 （bridging necrosis) 大片坏死 （massive necrosis) ：可为大块或亚大块坏死。,嗜酸性小体（acidophilic body）,肝细胞点状坏死（spotty necrosis）,桥接坏死,肝细胞大片坏死汇管区小胆管增生，淋巴细胞

4、浸润,2、炎细胞浸润,汇管区和小叶内不同程度炎细胞浸润 汇管区、小叶内 T细胞、单核细胞； 坏死处 中性粒细胞,3、增生性变化,（1）Kupffer细胞增生肥大 为肝内单核巨噬细胞系统的炎性反应。 （2）成纤维细胞增生 （3）肝细胞再生 再生的肝细胞体积较大, 胞浆 略呈嗜碱性，核大而染色较深，有时可见双核。 （4）细小胆管增生 见于病程较长的病例，出 现在汇管区或大块坏死灶内。,肝细胞再生：与网状支架密切相关 完全性再生 不完全性再生,3、增生性变化,四、临床病理类型,病毒性肝炎除按病源学进行分类外，根据病程、病变程度和临床表现的不同进行临床病理分类。,常用临床病理类型,1、急性（普通型）肝

5、炎 2、慢性（普通型）肝炎 3、重型病毒性肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎,1、急性（普通型）肝炎 最常见，临床根据有无黄疸而分为无黄疸型和黄疸型，我国以无黄疸型为多见，且多属于乙型肝炎。 肉眼：体积、黄或灰黄 镜下见： （1）广泛的肝细胞胞浆疏松化和气球样变。 （2）可见嗜酸性变性和嗜酸性小体。 （3）散在的肝细胞点状坏死。 （4）汇管区及小叶内有炎性细胞浸润。,临床病理联系及结局,肝细胞变性、肿胀肝被膜紧张疼痛 肝细胞坏死 谷丙转氨酶、肝功异常 胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管受压黄疸 多数能恢复，少数可发展为慢性肝炎，极少数会发展为重型肝炎,2、慢性（普通型）肝炎,病程持续在半年以上

6、，根据病变程 度又分为轻、中、重三型。,（1）轻度慢性肝炎 肉眼：肝大、表面光滑 镜下： 有点状坏死，偶见轻度碎片状坏死， 界板无破坏，肝小叶轮廓清楚。 汇管区慢性炎性细胞浸润明显及结缔 组织增生而显著增宽扩大。,轻度慢性肝炎镜下观,毛玻璃样肝细胞,临床病理联系及结局： 病程超过半年以上，临床症状轻或仅有 肝功能异常；大多数可恢复，少数可转变为 中度慢性肝炎。,轻度慢性肝炎,（2）中度慢性肝炎,肉眼观：肝增大，表面呈颗粒状。 镜下见： 出现特征性的桥接坏死和中度碎片坏死 汇管区及小叶内慢性炎性细胞浸润明显 小叶内可有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。,病程超过半年以上，肝功能持续异常；可发展

7、成肝硬化。,临床病理联系及结局：,（3）重度慢性肝炎,镜下见： 出现重度碎片状坏死及大范围桥接坏死。 坏死区出现肝细胞不规则再生。 纤维间隔分割肝小叶结构。 肉眼观：肝表面呈颗粒状，质地较硬。 临床病理联系及结局：肝功能持续异常，可出现 肝硬化的体征；大部分发展为肝硬化。,重度慢性肝炎,3、急性重型肝炎（acute severe hepatitis),少见，起病急，病程短，多数在十天内死亡，又称为暴发型、电击型肝炎。 肉眼：急性黄/红色肝萎缩 镜下： （1）肝细胞大片坏死而无明显的肝细胞再生。 （2）肝窦明显扩张充血并出血。 （3）小叶内和汇管区内有淋巴细胞和巨噬细胞浸润 （4）Kupffer

8、细胞增生肥大，吞噬活跃。,肝体积显著缩小，重量减轻，质地软，切面呈黄色或红褐色，故称急性红色肝萎缩或急性黄色肝萎缩。,急性重型肝炎镜下观,临床病理联系及结局：,临床上可出现黄疸，出血，肝功能衰竭，肾功能衰竭；死亡率高，部分可发展为亚急性型。,4、亚急性重型肝炎（subacute severe hepatitis),多数由急性重型肝炎转变而来，部分起始病变较为缓和而呈亚急性经过，少数由普通型肝炎恶化而来，病程一般可达一至数月。,肉眼观：亚急性黄色肝萎缩,镜下观： 大片的肝细胞坏死+肝细胞结节状再生 小叶内外有明显的炎性细胞浸润。 小叶周边部小胆管增生，可有淤胆,亚急性重型肝炎,亚急性重型肝炎镜下

9、观（再生结节）,临床病理联系及结局：,如及时治疗有停止进展和治愈的可能; 病程迁延较长（如1年）者，则逐渐过 渡为坏死后性肝硬化; 病情进展者可发生肝功能不全。,酒精性肝病（alcoholic liver disease）,病理变化,慢性酒精中毒主要引起肝的三种损伤，即脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。 三者可单独出现，也可同时并存或先后移行。,1脂肪肝,酒精中毒最常见的肝病变，小叶中央区受累明显。 病变未发展到纤维化时，戒酒可使脂肪肝恢复。,2酒精性肝炎,常出现四种病变： 肝细胞脂肪变性或水肿； 变性肝细胞内出现酒精透明小体 (Mallory body)； 肝细胞点状坏死伴嗜中性粒细胞浸润。

10、 窦周及中央静脉周纤维组织增生。,3酒精性肝硬化,一般认为此种肝硬化是由脂肪肝和酒精性肝炎进展而来。 酒精性肝炎时肝细胞发生坏死，最终引起纤维化。 相邻肝小叶的纤维化条索相互连接，导致肝小叶的正常结构被分割破坏，发展成假小叶，形成酒精性肝硬化，结节直径约0.3cm。,（脂肪性）酒精性肝硬化大体与镜下 （左图引自Thomas Sandritter Macropathology, 5th 1990；右图引自Robbins Basic Pathology,2003）,第二节 肝硬化,讲授内容：肝硬化的概念及分类，门脉性肝硬化的病因、 发病机制、病理变化及临床病理联系。坏死后 性肝硬化的病因和病变。

11、重点要求：门脉性肝硬化的病因及发病机制，病变和临床 病理联系。,肝硬化（liver cirrhosis）,是指由多种原因引起的弥漫性肝细胞变性 坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生的改 变反复交错进行，而导致肝脏小叶结构和血液 循环途径改建、肝脏变形、变硬的一种慢性肝 病。 在肝脏中只有纤维组织增生，未改建肝小 叶结构时叫肝纤维化（fibrosis)。,一、门脉性肝硬化,病因与发病机制 病理变化 临床病理联系 结局,门脉性肝硬化（portal cirrhosis）,（一）病因及发病机制,1、病毒性肝炎 慢性肝炎是其主要原因，常显示HBsAg+，我国多见。 乙型，肝硬化中 HBsAg阳性率76.

12、7%; 丙型 肝炎2030%发展为肝硬化。,2、慢性酒精中毒 长期大量酗酒 肝细胞脂肪变性 肝细胞坏死 纤维组织增生 肝硬化。 国外多见 3、营养缺乏 动物实验证明 胆碱、蛋氨酸 脂肪肝 肝硬化。 4、毒物中毒 四氯化碳、二甲氨基偶氮苯（DAB）、黄曲霉毒素等 肝细胞损伤 肝硬 化。,机制： 网状纤维胶原化 纤维组织增生： 肝硬化发生的关键性过程，其来源有： a.门管区成纤维细胞 b. 贮脂细胞或网状纤维胶原化,（二）病 变,肉眼观：早中期：体积正常或略增大 质地稍硬 晚期：体积，重量，硬度 表面：结节状或颗粒状 切面：圆或类圆结节1.0cm，大小较一致,镜下观： 1、正常小叶结构被破坏，由假

13、小叶所代替； 大小不等，形态不一； 中央静脉偏位，缺如或两个以上； 肝细胞排列不规则，再生肝细胞大，核大深染，并有双核。 2、假小叶周围的结缔组织间隔薄而均匀，有淋巴细胞及单核细胞浸润； 3、淤胆、细小胆管增生及假胆管形成。,门脉性肝硬化镜下观,门脉性肝硬化镜下观,门脉性肝硬化（masson染色）,（三）临床病理联系,1、门脉高压症(portal hypertension) 肝内血管网减少 窦性阻塞 肝动脉与门静脉间异常吻合支形成窦前性 小叶受压窦后性阻塞,肝内血管异常吻合模式图（黄色代表异常吻合支）,门脉高压临床表现,1、脾肿大 2、腹水 3、侧支循环形成 4、胃肠淤血,2、肝功能不全 （1

14、）蛋白质合成障碍 （2）出血倾向及贫血 （3）胆色素代谢障碍：黄疸 （4）激素灭活减弱：雌激素灭活下降 a 男子乳腺发育症，女性月经失调，不孕 b 蜘蛛痣 ，肝掌 （5）肝昏迷,（四）结 局,1、相对稳定。 2、持续进行 肝昏迷或上消化道大出血 而死亡。 3、合并肝癌,二、坏死后性肝硬化（post-necrosis cirrhosis）,（一）病 因 （1）病毒性肝炎病毒： 主要乙、丙型亚急性重型肝炎； 戊型肝炎妊妇多为重型暴发型肝炎 坏死后性肝硬化 （2）药物中毒：中毒性肝坏死,坏死后性肝硬化,坏死后性肝硬化（Masson染色）,（三）临床病理联系及结局,病程较短，肝功能障碍较明显； 癌变率

15、较高 73.8%。,第三节 原发性肝癌（primary carcinoma of liver）,肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤 临床特点： 肝大、疼痛、黄疸、腹水，中年 男女,一、病因与发病机制,1、病毒性肝炎 2、肝硬化 3、黄曲霉毒素 4、亚硝胺类化合物 5、华支睾吸虫感染（胆管上皮癌）,非洲班图族人高发原发性肝癌,又如不同食物来源以及在不同的温度和湿度下，黄曲霉毒素的生成条件不同，对人群发生肝癌的作用亦不一致。,二、病 变,（一）肉眼类型： 1、巨块型 2、结节型 3、弥漫型 * 早期肝癌或小肝癌 是指瘤体直径小于3cm以下或结节数不超过2个，其直径总和在3cm以下，患者无明显的症状

16、和体征。,原发性肝癌巨块型,多结节型原发性肝癌,弥漫型肝癌,（二）组织学类型,1、肝细胞癌 最常见，可呈梁索型，假腺 管型，硬化型，等。 2、胆管上皮癌 少见，为腺癌或单纯癌。 3、混合性肝癌 最少见。,原发性肝细胞癌（梁索型）,原发性肝癌（胆管细胞癌）,三、蔓延和转移,1、在肝内蔓延 2、淋巴道转移 肝门、上腹部和腹膜后 淋巴结 3、血道转移 肺、肾上腺、脑及骨 4、种植性转移 腹膜、卵巢,四、临床病理联系,肝硬化病史、进行性消瘦、 肝区疼 痛、肝迅速增大、 黄疸、腹水、AFP 癌结节破裂大出血；肝昏迷,病例摘要： 男，53岁。 主诉：腹泻3个月。 现病史：3个月前开始腹泻，黄色水样便，每日

17、10-15次，每次量约20-50ml。近来消瘦明显，体重下降约5Kg，精神不佳，食欲差 既往史：30年前患肠伤寒，治愈。16年前轻度慢性肝炎，未愈。1年前患急性腹膜炎治愈,CPC 病例,体格检查： 巩膜黄染 腹平软，无腹壁静脉曲张 肝在右肋下缘下可触及 全腹无压痛、反跳痛、肠鸣音活跃 下肢无水肿,实验室检查： 尿常规：PH 6，尿蛋白（+）。 大便常规：黄色，潜血试验（0B）+。 肝功能：总蛋白（A+G）64g/L 白蛋白（A）34g/L 球蛋白（G）30g/L 肝炎病毒学检测：抗HAV+，HBsAg+， 抗 HBe+,抗HBc-IgG+,抗HBc-IgM+ 甲胎蛋白（AFP）检测：843ug/L.,住院诊治经过 入院36天发现呕血，并出现黄疸、腹水和嗜睡症状。其间行B超检查疑为右后叶肝癌；下消化道钡餐造影无异常；胃镜见复合性溃疡；肝活检报告为肝细胞肝癌。入院82天时腹泻加剧、发烧、昏迷，抢救无效于入院88天时死亡。,肝左叶表面观，大小不等结节,肝切面可见大小不等结节