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文档简介

1、,评审中的应用,主要内容,一、 追踪方法学介绍,二、追踪方法与传统方法的比较,三、追踪方法实施指南,四、 追踪方法在医院评审中护理管理的应用启示,一、追踪方法学介绍 - 概念,追踪方法学 ( tracer methodology , tm ) 是通过跟踪病人,追踪方法学(,就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹,感受医院服务品质 ,就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹,感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行,力,考核医院整体服务能力的医院评价方法。,追踪方法学强调的是 现场的 (on-site) 评估 ,即在医院评价现场调查过程,中,评价者通过收集各种来源的数据,分辨

2、优先关注流程 (priority focus,process , pfp) ,从而聚焦于医院的重要区域以开展评价,追踪患者的,是本轮医院评审的重要创新点(引入追踪方法学作为评价方法之一),-2011 年 9 月卫生部发布 医院评审暂行办法 ,一、追踪方法学介绍 - 发展沿革与趋势( 1 ),2004 年美国医疗机构评审联合委员会 ( jcaho ) 提出了新的评价流,程 “ 共同愿景,新的路径 ” ,突出评价程序要 聚焦于患者安全和质量,的操作标准 。 追踪方法学 ( tracer methodology ) 就是这种全新设计,现场调查流程的组成部分之一,它允许评价者追踪医院患者的治疗、,护理

3、、服务经历,或者考察医院的治疗、护理服务系统。,2006 年美国医疗机构评审联合委员会将 追踪方法学 应用于 jci 评价。,从 2011 年元月生效的美国 jci 第四版标准中 追踪方法 应用的比例从旧,版规定的 30% 提升到时 70% ,成为医院 jci 评价最主要的评价方法。,一、追踪方法学介绍 - 发展沿革与趋势( 2 ),国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市,少数医院通过 jci 评审 。,2009 年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。,2010 年 医院等级评审工作是国务院关于公立医院改革试,点指导意见要求的重要内容,二、追踪方法与传统方法比较 ( 1 ),传统方

4、法的缺陷:,评审过程中主要采取 听汇报、资料审核 和 现场查看 等方法,评审者不能,在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性,给医院提供了弄虚,作假的机会,导致评审结果的不准确,不公平。,忽略了 以病人为中心 ,而是以评审者、管理者为导向,评审难以发现系,统与流程中的疏失及风险。,对系统执行力 缺乏评价 (医院只要按标准做好资料就可),追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷,二、追踪方法与传统方法比较( 2 ),二、追踪方法与传统方法比较(2,追踪方法学具备以下几方面的特点和优势, 追踪方法学是以 “ 患者 ” 的视角来评价医院,而,不是以医院组织功能的结构面或以管理者和评价,者为中心

5、,,“ 灵活性 ” 是追踪方法学的关键。, 追踪方法学注重利用信息系统和数据。 追踪方法,学是一种基于科学理念而设计的方法,有效但并,不深奥,通过培训易于掌握,且可融会贯通应用,于医院管理相关工作。,三、追踪方法实施指南 - 分类,三、追踪方法实施指南-,追踪方法,(二)系统追踪,( 一 ) 个案追踪,是指通过选择医疗机构中风险,也称患者追踪或客户追踪,,相对较高的流程或功能项目进,是指通过选定某特定患者,,行追查, 在个案追踪的基础上,追查该患者从人院 ( 第一现,,关注整个医疗机构的高风险,流程或项目,重点考察围绕一,场 ) 到出院后所接受的所有医,个共同目标的各部门单位之间,疗服务活动。

6、,的协同工作情况。,个案追踪实施指南 - 个案追踪示意图,药物管理,数据应用,环境安全,患者,感染控制,care,medication,data use,environment,其他,infection,recipient,control,management,of care,other,a,?,?,评价者 a,?,?,?,surveyor,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,个案追踪的标准评估机会,系统追踪实施指南 - 系统追踪 示意图,系统追踪示意图,评价者,s urve yo r,药物管理,数据应用,环境安全,感染控制,m ed ication,d ata u se,e n vi

7、ronm en t,其他,in fection,c on trol,m an agem en t,of c are,o th er,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,既定的系统要素,探查系统设计的标准评估机会,个案追踪与系统追踪的结合应用 示意图,评价者 b,surveyor,药物管理,数据应用,环境安全,感染控制,患者,medication,data use,environment,其他,care,infection,recipient,control,management,of care,other,

8、a,?,?,?,?,? ?,?,评价者 a,? ?,?,?,?,?,? ?,surveyor,? ?,?,?,? ?,? ?,? ?,?,?,?,?,? ?,? ?,?,?,?,?,? ?,?,?,?,?,? ?,?,既定的系统要素,? 个案追踪的标准评估机会,探查系统设计的标准评估点,三、追踪方法实施指南 - 实施基本步骤,追踪方法学是一种 过程管理 的方法学,基本,?,步骤包括三个方面:,首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是,否开展和如何做系统性的风险管理;,其次以个案和系统追踪方式,实地访查第一线工作,人员以及医院各部门的执行状况,了解各个计划的,落实程度;,最后在访查过程中,各

9、个评价委员以会议形式讨论,和交换评价结果,再深入追查有疑问的部分。,进入pdca,个案追踪实施指南及实例解析,个案追踪实施指南 (1),追踪目的,评审员跟踪单个患者的就医经历,以评价标准为准则来评价医院的表现。,评审员将做以下工作 :,尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序;,评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系,以及在所提供的诊,疗和服务中的核心功能;,评价相关过程的绩效,特别关注那些独立但相关过程的整合与协调;,识别相关流程的潜在问题, 三级综合医院评审标准实施指南 2011 年版 ,个案追踪实施指南 (2),医院参与者,在追踪过程中,评审员将与所追踪患者

10、的治疗、照护和服务相关的工作人员,进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药,剂人员、检验人员和辅助人员。,调查员,调查员包括护士、医师或行政调查员。,所需资料,所需资料为 在院患者的临床病历 。,?,?,?, 三级综合医院评审标准实施指南 2011 年版,个案追踪实施指南 (3),选择个案追踪的样本 (现住院病人一览表),选择符合三级综合医院评审标准 2011 年版中第七章第三节所列 特,或接受外科手术后的患者,或接受外科手术后进入 icu 的患者,或接受内科药物治疗与检验等医技项目检查服务的患者,或行动不便、吸烟、吸氧或有先天性缺陷的患者,或智力发育有障碍的患者,其

11、他评审员认定需要追踪的患者,个案追踪实施指南 (3),个案追踪 a- 住院患者,手术后 5-7 天可以接受访问的患者;,有本科主任医师实施手术、全麻或术后曾进入 icu 接受呼吸机治疗与血气分析检查的;,或手术是体现本科服务能力的(不含外院支持的,属三类技术项目);,或是术前经本院多学科 / 专业专家讨论过的;,或实施恶性肿瘤(乳癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌)手术;,或其他由评审员认选的病例,如:与系统追踪相关的患者 (如感染预防与控制、药品管,理);当天或第二天出院的患者;转科或双向转诊患者;从其他机构转入并接受长期照,或是有科室推荐 3-5 个病例中,再选择 1-2 个病例, 三级综合医院评

12、审标准实施指南 2011 年版,个案追踪实施指南 (3),个案追踪 b- 特定病种,追踪病例的选择,符合三级综合医院评审标准 2011 年版第七章第三节所列 “ 单病种,质量监测 ” 的患者;,依住院号 112 月分别抽调出院病例 16 分(其中两份死亡病例),用作,质量信息追踪;,现住院 57 天的患者。抽调在院病历 5 份中选出 12 分,作为现场追踪。, 三级综合医院评审标准实施指南 2011 年版,个案追踪实施指南 (4),追踪过程,评审员通过 应用信息系统 从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的,就医经历。,通常选择的是那些 接受多部门或复杂 的医疗服务的患者,因为他们与医院不

13、,同部门有更多的接触。这种 交叉 有利于对服务的连续性进行评价。设计这种,评价的目的是 发现系统问题 ,关注医院各个子系统,并探讨它们是如何相互,协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。,追踪患者 人数 将取决于医院的大小、复杂性,以及评价日程的长短。,评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪,大约 需 2 个小时 进行一个追,踪,但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。, 三级综合医院评审标准实施指南 2011 年版,个案追踪 a 实例 1- 急性心肌梗死,个案追踪,评价人员通过检查病历资料观察一位 72,岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠,状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全,过程 .

14、,个案追踪 b 实例 2 急性心肌梗死,追踪过程主要包括以下步骤:,了解该病人在急诊室治疗程序;,了解该病人从急诊室转入心导管室的过程;,访问病人被送到心导管室手术前、中、后的管理;了解病人,生命体征的恢复情况;,了解病人回到心脏科监护室后病人进一步的恢复,心电监护,的使用等;,了解回病房后用药方式与药物调整,伤口的情况及院内感染,的预防,病人健康教育,出院后的进一步康复计划等情况;,检查者按照 事先设计的表格 填写记录,对每个环节的衔接与,对病人的处理正确与否,最后做出评价。,系统追踪实施指南及实例解析,系统追踪实施指南,系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流,程,而非纯结构。,通过检查围

15、绕共同目标的不同部门之间的协同工,作情况 , 评价者可以评估医院的组织系统功能是,如何实现的、以及实现的程度。,这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循,相关的不同要素和部门的协作情况, 以避免整个,组织系统内的潜在漏洞。,系统追踪方法 - 分类,two,one,2,1,药品管理,感染控制,three,four,3,4,改进患者安全,设施管理和,与医疗质量,安全系统,系统追踪案例 以药物管理系统追踪为例( 1/3 ),药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性,并完成一个更高层,次的药物管理系统分析。,评价目的,通过对医院药品管理系统追踪,以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与,质量裂

16、痕。,评价范围,药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。,参与人员,评价专家、药师、医师、护师 + 相关者(包括患者等),追踪方式,基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕,有针对性地从整个系统和流程切,入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。,系统追踪案例 以药物管理系统追踪为例( 2/3 ),追踪内容,与医院药事管理相关法律法规实施细则落实,监督检查和持续改进等,系统/,有选择性(如婴幼儿、icu 、急诊药房等用药过程)的个案/,对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施 / 新型服务的审查。,包括 医疗机构药事管理规定 、 处方管理办法 、 抗菌药物临,床应用管理

17、办法 、 麻醉药品管理规定 、 静脉用药集中调配质,系统追踪案例 以药物管理系统追踪为例( 3/3 ),评价标准,组织管理 -20 分;,药品品种选择与采购 -20 分;,药品贮存与管理 -42 分;医嘱与抄录 -24 分;,制剂准备和调剂处方或医嘱 -12 分;,执行处方或用药医嘱 -34 分;,监测药物疗效 -20 分;,对于制剂室和静脉药物配置中心,未列入必得分值;,另设 “ 加项分 ” 计为 32 分,系统追踪案例 以药物管理系统追踪为例,从开具处方到用药监,人员访谈,测的现场追踪, 制度与流程、管理、,改进, 高危药物,药物管理追踪,数据与资料查核,结论, a/b/c/d, 药物不良

18、反应分析、,近似错误、给药差错,以药物管理系统追踪为例的系统追踪 病房,以药物管理系统追踪为例的系统追踪 药房,以药物管理系统追踪为例的系统追踪 ,药事管理与药物治疗学委员会,四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示,医院评审标准 是医院评审的根本,也是评审方法学的主,要依据。无论采用何种方法,首先,必须确定评审标准,依,据评审标准建立评审方法。,目前医院评审标准:, 三级综合医院评审标准( 2011 年版) 中第五章护理管,理与质量持续改进,同时应将 护理纲要 、 护士条例 、, 综合医院分级护理指导原则(试行) 以及 综合医院分,级护理指导原则(试行) 等作为重要参考依据。,四、追踪方

19、法学在医院评审中护理管理的应用启示,个案追踪评价重点,重要的医疗护理工作是否落实、是否达标;,跨部门之间交接过程中安全情况;,不同部门医疗护理之间的配合及协调情况;,医疗护理过程中的潜在问题和风险。,四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示,自由选择检查起点,以刚住院为起点;,以急诊就诊为起点;,以今日在院的病房、手术室和检查室为起点;,以接受过的检查、治疗的任何科室为起点,包括检验科、,放射科、心导管等。,四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示,选择优先关注内容,护理内容执行情况。,国际安全目标执行情况,仪器设备维护、使用和保养执行情况。,护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。,持续质量改进,四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示,个案追踪技巧,看,问,跟踪,四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示,按照系统追踪方法进行策划:,通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查。,评审标准中主要包括 4 种:药事管理、感染控制、 改进患者安全,与医疗质量 、 设施管理

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