病理生理学——休克.ppt

1、第七章,休 克 Shock,第一节 概 述,休克是什么？,是晕过去吗？,第一节 概 述,是血压下降？,病 例,主诉： 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。 入院检查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,病 例,治疗情况： 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。 术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患

2、者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,疑 问,1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？ 2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？ 3、上述治疗过程还有改进的方面吗？,微循环的组成,微循环的组成-系指动脉与微静脉之间的血液循环，是循环系统的基本结构。 主要包括： （7部分） 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、 毛细血管前阻力 真毛细血管网 直捷通路 动-静脉短路 微静脉 毛细血管后阻力 阻力增加-血管收缩，阻力降低-血管

3、舒张,微循环主要受神经-体液调节。 支配血管的神经为交感神经，以受体为主； 体液因素包括全身性及局部性两大类 全身性体液因素（儿茶酚胺、血管加压素、血 管紧张素及血栓素等）使微血管收缩 局部性体液因素（乳酸、组胺、激肽及腺苷等）使微血管扩张。,休克的定义,机体在各种强烈致病因素引起的有效循环血量急剧减少，使组织和器官血液灌流不足，导致重要脏器功能代谢障碍和细胞损伤的全身性病理过程。,有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于： 充足的血量； 有效的心排出量； 良好的周围血管张力,休克定义的理解: 1.休克的致病因素

4、: 强烈致病因素 2.休克的本质: 有效循环血量急剧减少 导致微循环障碍 3.休克的后果: 重要生命器官机能及 代谢障碍,目 录,多器官功能障碍综合征,体液时各器官系统功能的变化,休克的发病机制 ,休克的发展过程 ,休克的病因和分类,防治的病理生理学基础,第一节 休克的病因和分类,一、休克的病因,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,(七),心脏和大血管病变,hemorrhagic shock burn shock,traumatic shock infectious shock,anaphylactic shock neurogenic shock,cardiogenic sho

5、ck,14, 失血和失液： 低血容量性休克： 失血3035%；失体液20%,二、休克的分类 (一)按原因分类,严重创伤：创伤性休克 严重感染：感染性休克 烧伤：烧伤性休克 急性心功能障碍：心源性休克 ：CO急剧降低 过敏：过敏性休克：血管床容积扩张和 毛细血管通透性增加 强烈的神经刺激：神经源性休克：全身阻力血管扩张,充足的血容量,（二）按休克发生的起始环节分类 维持组织灌流量的因素,心泵,毛细血管的舒缩功能,失血、失液血容量,按休克发生的起始环节分类,心肌病、心肌梗死等 心泵,疼痛、麻醉、感染、过敏等 毛细血管的舒缩功能障碍,按休克发生的起始环节分类,二、休克的分类,低血容量性休克 ( hy

6、povolemic shock ),失血 失液 烧伤,血容量减少 静脉回流不足 心输出量减少 血压下降,压力感受器负反馈减弱 交感神经兴奋 外周血管收缩 组织灌流减少,血容量减少， 血管床容积增大， 心输出量急剧减少,二、休克的分类,血管源性休克,炎症、疼痛或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。,vasogenic shock,二、休克的分类,心源性休克,心肌源性： 心梗，心肌病等 非心肌源性： 急性心脏压塞 心脏射血受阻,cardiogenic shock,二、休克的分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,二、

7、休克的分类,按血流动力血特点分类,暖休克,冷休克,第二节 休克的发展过程和发病机制,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期： 休克的代偿期,期： 休克的进展期,期： 休克的难治期,重点 休克期的微循环变化特点、发生机制、代偿反应及意义 重点 休克期的微循环变化特点、发生机制、失代偿反应,一、休克的代偿期,微循环的改变,一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）,1.毛细血管前后阻力均增加,以前阻力增加为著 2.真毛细血管网关闭 3.微循环少灌少流，灌少于流 4.加上动静脉吻合开放,微循环缺血、缺氧更加明显,缺血缺氧期 微循环变化 特点,：,一、休克的代偿期,微循环改变的机制,CAs,CAs,

8、CAs,CAs,CAs,Ang,内皮素血栓素,血管加压素,shock,休克代偿期微循环障碍的发生机制：,1）儿茶酚胺（CAs）增多： 血容量减少交感-肾上腺髓质系统兴奋CAs CAs +受体微血管收缩而引起组织缺血缺氧 CAs +受体则使动-静脉吻合支开放 2）血管紧张素(Ang)增多： 血容量减少激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统Ang增多收缩腹腔内脏小血管，收缩冠状动脉； 3）血管加压素(ADH)增多： 血容量减少容量感受器神经垂体分泌ADH 小血管的痉挛； 4）血栓素增多内皮素、心肌抑制因子、血小板活化因子、白三烯等血管收缩物质都能促进血管收缩而加重微循环的缺血缺氧。,微循环改变的代偿意义

9、,血液重新分布,“自身输血”,“自身输液”,血液重新分布,一、休克期,微循环改变的代偿意义,皮肤、腹腔内脏和肾脏 收缩明显,脑血管变化不明显,心血管扩张,“自身输血”,一、休克期,微循环改变的代偿意义,肌性小静脉收缩，增加回心血量,休克时增加回心血量的“第一道防线”,“自身输液”,一、休克期,微循环改变的代偿意义,毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管,休克时增加回心血量的“第二道防线”,微静脉,微动脉,收缩明显,一、休克期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,105/85mmHg,血压略降 脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，

10、改善微循环障碍,二、休克的进展期,微循环的改变,二、休克进展期（淤血性缺氧期）,1.毛细血管前阻力降低,后阻力降低不明显 2.真毛细血管网开放 3.微循环多灌少流，灌多于流 4.加上血细胞黏附或聚集,使微循环淤血、缺氧加剧,淤血缺氧期 组织灌流状态,：,微循环改变的机制,二、休克期,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低,局部舒血管代谢产物增多,微循环改变的机制,二、休克期,血液流变学改变,微循环改变的机制,二、休克期,脂多糖(LPS)的作用,二、休克期,微循环改变的后果,“自身输液”、“自身输血”作用停止,组织间胶体,正常时，组织间水分大多呈胶体状态,毛细

11、血管血流淤滞 流体静压升高,毛细血管通透性增高, 血浆外渗，血液浓缩,二、休克期,微循环改变的后果,“自身输液”、“自身输血”作用停止,组织间胶体,静脉系统容量血管扩张,“自身输血”作用停止,休克时，酸性代谢产物等使亲水增加,血管床容积增大 回心血量减少,自身输液作用停止,二、休克期,微循环改变的后果,恶性循环的形成,毛细血管流体静压 毛细血管通透性,血浆外渗 血液浓缩,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,二、休克期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性

12、下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,二、休克难治期,微循环的改变,二、休克难治期（微循环衰竭期）,1.毛细血管前后阻力均降低 2.真毛细血管内血液淤滞,血液高凝 3.微循环麻痹不灌不流 4. 广泛微血栓形成,组织细胞无血供,微循环衰竭期 组织灌流状态,：,二、休克期,微循环的改变,微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,纤维蛋白原增加 血细胞聚集 血液粘滞度高,血液高凝 血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC的发生,主要临床表现,二、休克期,循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷 毛细血管无复流现象（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，

13、毛细血管内皮肿胀，DIC 重要器官功能障碍或衰竭,无复流(no-reflow) 是指经过抗休克治疗以后,关闭的毛细血管 未能出现红细胞流动和重新灌流现象。,二、休克期,休克难治的机制,并发DIC导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow现象 肠粘膜屏障破坏引发SIRS和CARS,此患者发病过程如何分期？,主诉： 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。 入院检查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,如何解释前面的三个问题？,治疗情况

14、： 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。 术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,第三节 休克的发病机制,神经-体液,细胞机制,微循环学说,交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害

15、。,致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。,一、神经-体液机制,感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子,交感-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,体液因子主要有以下几类：,血管活性胺,儿茶酚胺,兴奋-受体,兴奋-受体,血管平滑肌收缩，微循环缺血,动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功能性分流,儿茶酚胺,包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素,组 胺,血管活性胺类,血管活性胺类,5-羟色胺（serotonin，5-HT）,主要来源于VEC，肥大细胞 功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC,5-H

16、T转运蛋白,（二）调节肽,强大的缩血管及正性心肌肌力作用 心脏毒性作用 具有一定的代偿作用,内皮素 （endothelin，ET）,血管紧张素（angiotensin ，Ang ）,肾灌注压下降，激活肾素分泌 NE激活肾小球旁器的1受体 近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌,调节肽类,RAAS,血管升压素（vasopressin）,调节肽类,抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。,调节肽类,心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）,具有利钠、利尿作用，休克

17、时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。,调节肽类,血管活性肠肽（VIP）,降钙素基因相关肽（CGRP）,休克早期小肠缺血，产生大量VIP改善小肠血供；休克晚期参与低血压的形成。,强大的血管舒张剂，调节肠道血流。,调节肽类,激肽（kinin）,内源性阿片肽（endogenous opioid peptide）,缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。,-内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。,7,8,纳洛酮,【药理毒理】 为纯粹的吗啡受体拮抗药，本身无内在活性。可迅速逆转阿片镇痛药引起的呼吸抑制，可引起高度兴奋，使心血管功能亢进。本品尚有抗休克作用。不产生吗啡

18、样的依赖性、戒断症状和呼吸抑制。,【适应症】 吗啡拮抗药，用于吗啡类复合麻醉药术后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒精中毒。,(三)炎症介质,1980以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。,对休克时炎症的认识,最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质（inflammatory mediators）增多。,败血症 sepsis,脓毒血症 septicemia,败血症休克 septic shock,炎症细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,血小板,内皮细胞,(三)炎症介质,炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatory mediators），如TNF、IL

19、-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等,炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNF受体。,二、组织-细胞机制,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化 细胞功能恢复促进微循环恢复 器官微循环恢复，但功能不一定恢复 促细胞代谢的药物具有抗休克疗效,休克细胞（shock cell）是器官功能障碍的基础,（一）细胞损伤,(补充)细胞的坏死necrosis和凋亡apoptosis,细胞坏死2细胞和细胞器肿胀、核染色质边

20、集3细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶 细胞凋亡4细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体,（二）细胞代谢障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,物质代谢变化,细胞代谢障碍,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,第四节 各器官系统的功能变化,(一)肾功能的变化,休克时最易损害的脏器之一 临床表现 少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸 休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主： 肾血流量减少 滤过压下降 醛固酮和ADH分泌增多，Na、水重吸收增多 休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭。,

21、(二)肺功能的变化,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）,呼吸中枢兴奋 呼吸加快 通气过度,低碳酸血症 呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿 通气/血流失调 弥散障碍,ARDS 急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋 缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步发展,肺功能的变化,病理表现： 肺泡毛细血管DIC，肺水肿 肺泡微萎陷 ，透明膜形成,肺功能的变化,3天 5天 10天,由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名为SARS病毒)引起的严重急性呼吸综合征(severe acute

22、 respiratory syndrome, SARS)，国内又称非典型肺炎，是21世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是ARDS。,(三)心功能的变化,严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制： 冠脉血流量减少 血压，心率，心室舒张期缩短 心率，肌力，耗氧量增加 内毒素 抑制肌浆网对Ca2的摄取 抑制肌原纤维ATP酶 酸中毒和高血钾 H和K 影响Ca2转运 心肌抑制因子 MDF抑止心肌收缩力，心搏出量减少 DIC 心肌微循环中微血栓形成,(四)脑功能的变化,血液重新分布 脑自身调节,烦躁不安 无功能障碍,早期,脑组织缺血缺氧 能量衰竭 有害代谢物堆积 离子转运紊乱,脑细胞损伤

23、 神经功能损害,进一步发展,脑血供不足 DIC微血栓形成 管壁通透性增高,神志淡漠,昏迷 脑水肿,脑疝,严重休克后期,其它器官系统的功能变化,胃肠道功能的变化,肝功能变化,胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stress ulcer） 临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。 肠粘膜损伤SIRS全身炎症反应综合症 MODS MOSF,肝脏Kupffer细胞活化分泌炎症介质 IL-8, TF等促进白细胞粘附，引起微循环障碍 TNF(肿瘤坏死因子)，NO等促自由基释放，损伤肝细胞,其它器官系统的功能变化,免疫系统功能的变化,(八),早期血液高凝 凝血因子消耗，继发性纤溶亢进 明显的出血倾向,补体激活，对各

24、器官系统非特异性损伤 过度表达抗炎介质，抑制免疫系统,第五节 多器官功能障碍综合征,【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤24小时后，机体同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭，称为多器官功能障碍综合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。,一、MODS的病因和发病经过,80的MODS病人入院时有明显的休克,1.感染性病因 70左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。 2.非感染性

25、病因 大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。,MODS的病因,（二）MODS的发病经过和临床类型,速发单相型(rapid single-phase) 由损伤因子直接引起 器官损害同时或者相继 病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰 迟发双相型(delayed two-phase) 第一次打击(first hit)后出现一个缓解期 其后13周又受到第二次打击(second hit)发生MODS 病情发展呈双相，出现两个损伤高峰,二、MODS的发病机制,全身炎症反应失控 1、炎症细胞的激活和释放,炎症介质与SIRS,【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 表现为 播散性炎症细胞活化(disseminated activation of inflammatory cell) 炎症介质泛滥(inflammatory mediator spillover)到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症,SIRS诊断标准,美国胸科医师学会（ACCP），1991,具备上述4项中的2项即可判断为SIRS,(二)促炎-抗炎介质平