影像本科腹部空腔脏器疾病部分.ppt

1、腹部空腔脏器疾病部分食管,山西医科大学第一医院放射科 张华,一、食管疾病,食管炎症 反流性食管炎 腐蚀性食管炎 食管运动功能障碍性疾病 食管痉挛 贲门失弛缓症 食管肿瘤 食管平滑肌肿瘤 食管癌 食管其它疾病 食管静脉曲张 食管裂孔疝 先天性食管闭锁 食管憩室,（一）反流性食管炎,概念：反流性食管炎是指食管下端括约肌功能失调，胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜消化性炎症 临床与病理 病因：食管下端括约肌功能及膈肌钳闭作用减退，常继发于食管裂孔疝 病理改变：急性期为粘膜充血、水肿、易出血，形成糜烂和表浅溃疡；慢性期发生纤维增生而导致狭窄 症状：反酸，嗳气，餐后胸骨后烧灼痛、刺痛，疼痛

2、常在食物通过时诱发或加重；由于炎症所致痉挛，早期为间歇性下咽困难，后期由于狭窄出现持续性下咽困难和呕吐,影像表现,造影表现 粘膜皱襞增粗紊乱，可见糜烂引起的针尖状钡点，溃疡形成的星芒状、网织交错之线样龛影，可以出现假性憩室，管壁轮廓毛糙、不规则 食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减缓受阻 管壁有局限性或弥漫性纤维化形成的食管狭窄，进而导致食管壁扩张受限，蠕动减弱 部分合并裂孔疝,反流性食管炎,反流性食道炎（龛影）,反流性食道炎（龛影）,反流性食道炎（粘膜皱襞改变）,假性憩室,反流性食道炎（合并短食管型食道裂孔疝）,鉴别诊断,硬化型食管癌：狭窄段与正常食管分界清楚，狭窄范围较短，多小于3cm,（二

3、）腐蚀性食管炎,依据吞服腐蚀剂的病史与食管造影所见的狭窄可对本病作出诊断 食管造影检查对于腐蚀性食管炎可以明确损伤的程度与范围，尤其对于食管镜无法了解的狭窄远端与胃的情况更有优势 临床与病理： 症状为咽下疼痛与困难并逐渐加重 早期为急性炎症反应，三周左右瘢痕形成，食管收缩变窄,X线表现,中下段食管损伤较上段重 食管边缘呈锯齿状或串珠状 向心性狭窄，甚至闭塞，狭窄可连续或间断，狭窄上方伴扩张 粘膜平坦消失或呈息肉状增粗形成充盈缺损 穿孔表现,腐蚀性食道炎,（三）食管痉挛(esophageal spasm),概述,食道痉挛分为弥漫性和局限性。 食道痉挛为食道运动功能紊乱所致的食道暂时性狭窄 病理：

4、表现为弥漫性食道肌肉增厚，神经节细胞数量并不减少，也有的学者称之为食道功能性憩室。,概述,该病不论男女，在任何年龄段均可发生，可出现间断性吞咽困难，胸骨下疼痛及压迫感，类似心绞痛发作，可反复出现。,X线造影表现,食道痉挛导致钡剂通过延缓或受阻，这种受阻是间歇性的 典型表现是食道两侧边缘呈对称性的波浪状改变，食道下段有多个环形收缩，食道管壁光滑、柔软、粘膜皱襞正常，狭窄可随收缩波移动，狭窄近段管壁无扩张 节段性痉挛多见于食管中1/3，弥漫性食管痉挛多见于食管中下2/3,弥漫性食道痉挛,局限性食道痉挛,鉴别诊断,从如下几个方面与食道癌鉴别： 充盈缺损：弥漫性食道痉挛在不同时像上所谓的充盈缺损主要是

5、食物残渣潴留所致，其在数目、形态及位置上的变化有别于食道癌充盈缺损固定不变的重要征象； 食道狭窄：弥漫性食道痉挛的食道狭窄多发而不恒定的，而食道癌尤其是浸润型食道癌病变段局限，一般单发，狭窄形态固定不变； 临床改变：弥漫性食道痉挛为非进行性吞咽困难，而食道癌的吞咽困难是进行性加重的。,鉴别诊断,与第三蠕动波鉴别： 第三蠕动波为食道功能紊乱的一种，常见于老年人，也可为贲门失迟缓的继发表现。 X线表现为食道中下段出现的不规则、紧密排列的收缩环，分布不对称。此收缩环可以一个接着一个出现，几秒钟后该现象消失，食道恢复常态。吞钡透视下可见食道边缘不规则，呈起伏状，凹入深度不等，突起也不对称，可以是圆钝或

6、尖锐的。 第三蠕动波出现时间短，边缘不整程度较弥漫性食道痉挛轻。,第三蠕动波,（四）贲门失弛缓症,概述： 贲门失弛缓症（achalasia）为食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要特征为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍，导致食管功能性梗阻。 临床表现： 吞咽困难、下咽不畅、胸骨后沉重或阻塞感 病因： 原发性肌间澳厄巴赫神经节细胞变性减少或缺乏，支配食管的迷走神经背侧运动核变性所致 继发性迷走神经切断术、重症肌无力引起,X线表现,食管下端自上而下逐渐呈漏斗状或鸟嘴状狭窄，边缘光滑，质地柔软，粘膜皱襞多正常，呈光滑的细条影 钡剂通过贲门受阻，呈间歇性进入胃内，呼气时比吸气时易进入

7、胃内 狭窄以上食管不同程度扩张，扩张程度与贲门狭窄程度相关；重者状如结肠，使纵隔增宽；食物可在食管内滞留形成气液平面 食管蠕动减弱或消失，出现同步低频幅收缩，第三收缩波频繁出现 并发炎症及溃疡，粘膜皱襞紊乱，出现龛影,轻度,中度,贲门失弛缓：腹段食管管腔狭窄，管壁轻度对称性增厚，轮廓光滑，边缘规则，上方管腔内可见气液平面肌液体潴留,（五）食管平滑肌瘤（leiomyoma of esophagus),病因与病理 食管平滑肌瘤多起源于食管肌层 多数位于食管下1/3段（食管上1/3为骨骼肌，中1/3为骨骼肌与平滑肌混合，下1/3为平滑肌） 肿瘤体硬，呈膨胀性向食管腔内外生长，有包膜,临床表现,一般病

8、程较长，自数月至数年不等；开始表现为胸骨后不适或喉部异样的感觉；当肿瘤逐渐增大，引起食管腔部分阻塞，从而产生吞咽梗阻的症状。吞咽困难常不严重，有时为间歇性，一般并不影响正常进食。,影像学表现,壁间型： 肿瘤在腔内或同时向腔外生长 切线位，表现为向腔内凸出的半圆形或分叶状，边缘锐利的充盈缺损，病变区与正常食管分界清楚，呈弧状压迹并呈钝角； 正位，肿瘤表现为圆形充盈缺损；当钡剂通过后，肿瘤周围为钡剂环绕，在肿瘤上下缘呈弓状或环状影，称为“环形征”，为本病之典型表现。 向壁外生长：体积较大，可造成纵隔内软组织肿块，后者与食管内的充盈缺损范围相符，肿块可误认为纵隔肿瘤。 肿瘤区粘膜皱襞撑平消失，肿瘤周

9、围粘膜皱襞正常，部分肿瘤表面可见不规则龛影。,食道平滑肌瘤,食道平滑肌瘤（同前）,食道平滑肌瘤,食道平滑肌瘤,黏膜桥征,食道平滑肌瘤合并食道癌,食管平滑肌瘤,鉴别诊断,食管癌：主要鉴别点是食管癌的充盈缺损是不规则的，表面粘膜破坏，多数有不规则的龛影，常造成管腔狭窄及梗阻 迷走锁骨下动脉 正常右锁骨下动脉起源于头臂干，异位右锁骨下动脉起源于主动脉弓的左侧，其由左下方向右上方走行，多走行于食管后方，造影显示为食管上段由左下向右上走行的外压性改变。,迷走左锁骨下动脉食道压迹,（六）食管癌（esophageal arcinoma）,临床：为我国最常见的恶性肿瘤之一，为食管最常见疾病，山西、河南为高发区

10、，中老年（40-70岁）男性多见，进行性吞咽困难,病理：多为鳞癌，多累及食管中、下段 早期食管癌：癌浸润至食管粘膜及粘膜下层，且无淋巴结转移 中晚期食管癌指癌肿累及肌层或达外膜以外，可 分四型 蕈伞型，肿瘤呈菜花状突入腔内生长，边界清，表面可有表浅溃疡，管径大部受累 溃疡性，形成深及肌层的大溃疡，边缘有不规则隆起，管腔狭窄不显著 硬化型，肿瘤在壁内浸润生长，常累及食管全周，管腔呈环形狭窄，范围较局限，狭窄近端食管有显著扩张 髓质型，肿瘤向腔内外生长，管壁明显增厚，多累及周径大部或全部，肿瘤在腔内呈坡状隆起，表面可有溃疡,影像学表现,早期食管癌 食管粘膜皱襞迂曲、中断 单发或多发小龛影凹陷型 局

11、限性充盈缺损隆起型 局限性管壁僵硬 钡流速度减缓或一过性滞留 以上均系早期食道癌的诊断或高度可疑征象，必要时须进一步作食管镜与脱落细胞检查。,食道癌术后复发:早期癌,早期食道癌 （小结节积簇型）,隆起型早癌,溃疡型早癌,早期食道癌 （小结节积簇型）,早期食道癌凹陷型,中晚期食道癌的共有表现 粘膜皱襞中断、破坏、消失 充盈缺损 管壁僵硬，管腔狭窄，钡剂通过受阻,中晚期食道癌的各型表现 蕈伞型：以肿瘤向腔内生长为主，呈不规则或菜花状充盈缺损，合并偏心性管腔狭窄，肿瘤区与正常食管分界清楚，狭窄上方食管轻、中度扩张 浸润型：以环形狭窄为主要特点，有时呈漏斗状狭窄，病变范围短，管壁僵硬，肿瘤区与正常食管

12、分界清楚，上段食管明显扩张 溃疡型：以长条扁平龛影为主，其长轴与食管纵轴一致，龛影位于食管轮廓内，周围隆起，管腔轻中度狭窄 髓质型：病变范围一般较大，管腔内可见较长的不规则充盈缺损，表面有大小不等的龛影，管腔变窄较明显，病灶边缘与正常食管分界欠清，呈移行性；X线上见梭形软组织肿块影,进展期食道癌（肿块型）,食管癌(蕈伞型),食管钡剂造影显示腔内椭圆形充盈缺损，粘膜皱襞破坏、中断、消失，管腔狭窄,增生型食管癌,进展期食道癌（肿块型）,进展期食道癌（溃疡型）,溃疡型,食管癌(溃疡型),食管钡剂造影显示食管中段粘膜皱襞破坏、中断、消失，偏一侧不规则充盈缺损，并见一大的龛影（），管腔狭窄、狭窄以上扩张

13、，钡剂通过受阻。,进展期食道癌（浸润型）,浸润型,进展期食道癌（浸润型）,髓质型食管癌,狭窄,扩张,食道癌纵隔瘘,食道双原发癌,小溃疡型食道癌造影及CT,食管中段癌侵犯左主支气管,食管癌并纵隔瘘,食管癌,（七）食管静脉曲张（esophageal varices）,食管任何部位静脉回流障碍所致，有起自食管下段的上行性静脉曲张与起自食管上段的下行性静脉曲张，前者多见，为门静脉高压的重要并发症 病理： 食管上2/3血流向上腔静脉，下1/3血经门静脉流向下腔静脉 门脉胃冠状静脉食管粘膜下静脉 奇静脉上腔静脉 -胃短静脉食管周围静脉丛,影像表现,发生顺序，由下上 早期表现：食管下段粘膜皱襞稍增宽或迂曲，

14、管壁边缘略毛糙，钡剂通过良好 典型表现 食管中下段粘膜呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损，管壁边缘锯齿状，张力下降，蠕动减弱，排空延迟，壁柔软 食管静脉曲张常与胃底静脉曲张合并出现，亦可单独存在；后者表现为胃底和贲门部呈葡萄状、息肉状、圆形、分叶状充盈缺损,轻度食道静脉曲张,中度食道静脉曲张,重度食道静脉曲张,食管静脉曲张（重度）,食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状,食道胃底静脉曲张,食道胃底静脉曲张CT,胃底静脉曲张,鉴别诊断,唾液与气泡形成的充盈缺损假象：随钡剂下移而消失，不会持续存在 食管癌,食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断,（八）食管裂孔疝（esophageal

15、 hiatus hernia),概念：腹内脏器（胃）经过膈食管裂孔进入胸腔的疾病 病因： 先天发育不全或后天性外伤、手术、腹内压增高等使食管裂孔加大，膈食管膜与食管周围韧带松弛； 慢性食管炎、食管溃疡瘢痕收缩、食管癌浸润均可使食管短缩而伴发,按形态分类 先天短食管型食管裂孔疝 滑动型食管裂孔疝 食管旁型食管裂孔疝 混合型食管裂孔疝 临床表现 反流性食管炎表现，与反流性食管炎常互为因果,影像学表现,膈上疝囊 囊内可见增粗迂曲或呈颗粒状的胃粘膜与膈下胃粘膜相延续 典型可见“三环征” 疝囊上界与食管间可见“A”环（上升的下食管括约肌收缩形成） 管腔舒张时可见食管胃结合部形成“B”环（因齿状线处粘膜与

16、粘膜下层粘附紧密，扩张性差），位于“A”环下方2cm，可对称亦可单侧存在，深约15mm 疝囊下环为疝出的胃经膈食管裂孔形成的环形狭窄，其宽度超过2cm,各型表现 短食管型（先天、后天）：略短的食管下方接扩大的膈上疝囊，之间偶见局限性环形狭窄(A环），胃内钡剂可向上返流，下段食管有时略窄及壁毛糙。 滑动型：胃食管前庭段与胃底构成疝囊，发病率最高；膈上疝囊不并不固定存在，多在俯卧右前斜位进行深吸气时出现；典型表现可在横隔上看到三个环形狭窄称为“三环征” 食管旁型：贲门仍在膈下，但胃底在食管旁疝入胸腔，可见钡剂先沿食管贲门流入胃腔，而后进入膈上疝囊内。 混合型：贲门、胃底均疝入胸腔，钡剂经沿食管贲门

17、后同时进入膈下胃腔及膈上疝囊内，可见返流征象。,X线间接表现： 食管返流 食管胃角变钝 食管下段迂曲增宽 消化性食管炎,滑动型 食道裂孔疝,短食管性食道裂孔疝,食道旁疝,混合型较固定的食道裂孔疝,鉴别诊断,膈壶腹：正常生理现象，边缘光滑，随上方食管蠕动的到达而收缩变小，内为纤细平行的食管粘膜，无收缩环。,（九）先天性食管闭锁,胚胎第8周时，食管与气管的延长及分离过程中的障碍是以后出现食管闭锁及气管食管瘘的重要原因。,分型： 型食管上下均为盲端，无食管气管瘘 型食管上段有瘘管与气管相通，下部呈盲端 型食管上段为盲端，下段上端有瘘管 型食管上下端均与气管相连有瘘管 型食管通畅但有与气管形成的瘘管。

18、,X线表现： 腹部透视主要观察有无气体与液平面；上部食管无论是否为盲端，若下部食管与气管成瘘者均可见气体充盈，为盲端则无气体充盈。 临床明显可疑时可注入碘油，观察有无食管气管瘘。,（十）食管憩室,概述： 食管憩室（esohageal diverticulum）为食管局部较固定的向外膨出的病变。 临床表现：大多数病人无明显症状，常在检查时偶然发现，少数有吞咽不适感，较大的憩室可有食物滞留 发生机理：牵引性（食管中部憩室常与淋巴结炎症的粘连收缩有关）、内压性（咽部存在薄弱区，常因内压增大形成憩室）、牵引内压性,食管憩室按发病部位可分为： 咽食管憩室 隔上食管憩室 食管中段憩室 前两者为内压性憩室，除具有粘膜层和粘膜下层