护理服务全过程

1、我们的工作 -临床护理服务全过程（以脑出血为案例）,神经外科 黄健顺 2016-11-29,主要内容 临床护理服务全过程14项解读（以脑出血个案为例） 护士的重点工作 小结,建立临床护理服务全过程背景,学习思考实践: 解读广东省医院临床护理服务评价指南 结合临床护理技术规范(基础篇) 遵循临床护理基本原则,临床护理服务全过程14项内容（1-7条）,14.1 做好入院患者护理 14.2 协助医生体格检查 14.3 严密观察病情、动态监护患者 14.4 提出护理诊断，增强治疗成效 14.5 准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全 14.6 对疑难和恶性肿瘤患者应制定全面个性化的护理计划和护理重点

2、14.7 由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性,内容：临床护理服务全过程1-7点,临床护理服务全过程14项内容（8-14条）,14.7 责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准 14.8 规范特殊药物和治疗 深化专科内涵 改善患者结局 14.9 为患者提供立足病情和自理能力的生活护理 14.10 关注安全、疗效和心理的全程教育指导 14.11 督导患者康复训练 14.12 以患者感受为主导改善服务 14.13 落实医院感染预防与控制措施 14.14 做好出院随访和延续护理,请大家先理解一下脑出血的定义？,14.1入院患者护理,内容：临床护理服务全过程1-

3、7点,14.1入院患者护理,临床护理原则贯穿整个护理服务全过程,14.1入院患者护理,入院患者护理,获取信息： 患者基本信息：年龄、性别、诊断、发病情况、特殊需求等 1.安排病房与床单位，原则安全、便捷舒适； 2.不同病情、病种需求给予针对性安排： 3.核对患者身份； 4. 病情交接、资料交接,获取信息,接待,14.1入院患者护理,入院患者护理,获取信息： 处理病人、告知病人； 通知医生,处置,收集,评估病人、病情； 制定计划,14.1入院患者护理,记录交班 床头交班 口头交班 其他交班,入院患者护理,交班,接待,14.2 协助医生检查,入院患者护理,医学检查,标本采集,工作重点及方法,获知病

4、情的内容（11项）,生命体征（T、P、R、BP、疼痛） 脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能 内环境：电解质/酸碱/体液平衡（生化检验结果、症状体征） 进食 （关注患者进食的喜好） 营养状态 （营养筛查、BMI指标） 排泄 皮肤黏膜 精神 认知 心理状态 生活自理能力（ADL）,贯穿护士日常工作，是护士观察病情的主要内容，是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果），报告病情的主线,获知病情的方法,观察 体温、脉搏、呼吸、血压SpO2 量表评分 体格检查（建议医护共同体查） 护理记录 医疗记录，病程记录，医嘱等 交接班，（医护）查房,本院量表种类,1、住院患者跌倒/坠床风险评估护理表 2、Braden

5、压疮风险护理单 3、基本生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数） 4、疼痛评估量表 5、格拉斯哥昏迷评分（GCS） 6、深静脉血栓（DVT)观察护理单 7、营养风险筛查2002（NRS2002）,报告病情的顺序,姓名、床号、性别、年龄 入院方式、主要诊断 主诉及症状 体征、体格检查结果 实验室检查，阳性数据 量表评估结果 护理问题，潜在并发症 主要治疗护理经过 其他：意见和建议,14.2 协助医生检查,医学检查：检查前、检查中、检查后 标本采集：采集前、采集中、采集后 跟踪反馈：,入院患者护理,处置,收集,14.2 协助医生检查,入院患者护理,获取信息： 含功能检查、影像学检查、 检验

6、学检查；确保准确、及时、安全完成,医学检查,标本采集,含血液、粪便、痰液、引流液、分泌液； 确保准确、及时、安全完成,14.2 协助医生检查,入院患者护理,医学检查,标本采集,工作重点及方法,14.3严密观察病情，动态监护患者,生命体征、呼吸、神经、感觉、电解质、进食、排泄、营养、皮肤粘膜、精神、认知、心理、自理等,入院患者护理,获取信息：,11项评估,时机方法,与病人接触的所有时间； 问、听、看、闻、体查等,14.3严密观察病情，动态监护患者,在最短时间发现、 用数据说话、 注重发展趋势,入院患者护理,获取信息：,及时、动态、量化,掌握病人所有情况,清除病人的分布； 进行病人分类观察,与主管

7、医生保持沟通！,14.3严密观察病情，动态监护患者,入院患者护理,病情五清楚,护士责任五步曲,工作重点及方法,14.3严密观察病情，动态监护患者,在最短时间发现、 用数据说话、 注重发展趋势,入院患者护理,获取信息：,及时、动态、量化,掌握病人所有情况,清楚病人的分布； 进行病人分类观察,与主管医生保持沟通！,14.4 准确执行诊疗计划和医嘱,在最短时间发现、 用数据说话、 注重发展趋势,入院患者护理,及时、动态、量化,掌握病人所有情况,与主管医生保持沟通！,执行前,执行前：审核医嘱、评估患者 执行时：核对、评估、执行 执行后：观察、预防,14.4 准确执行诊疗计划和医嘱,了解患者、 掌握药物

8、作用与相关知识、 了解患者耐受力、适应症等,入院患者护理,获取信息：,执行前,执行时,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药； 评估病人配合情况 执行,与主管医生保持沟通！,14.4 准确执行诊疗计划和医嘱,观察药物作用及患者反应 观察有无细菌耐药性发生 观察确认是否正确执行 观察效果 预防不良事件,入院患者护理,获取信息：,执行后,执行时,与主管医生保持沟通！,14.5 提出护理诊断，增强治疗效果,入院患者护理,执行时,与主管医生保持沟通！,提出护理问题 制定措施 关注治疗风险,14.5 提出护理诊断，增强治疗效果,P健康问题 E引起健康问题的原因 S支持健康问题的症状或体征

9、（表现或依据） 如：P:清理呼吸道无效 E:与病人昏迷有关 S病人咳嗽反射弱，呼吸道明显痰鸣音，血氧90%（处理解决问题为主） P有皮肤完整性受损的危险 E与病人昏迷长期卧床有关。（以预防不发生问题为主）,入院患者护理,获取信息：,提出护理问题,执行时,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,与主管医生保持沟通！,14.5 提出护理诊断，增强治疗效果,入院患者护理,获取信息：,制定措施,执行时,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,与主管医生保持沟通！,14.5 提出护理诊断，增强治疗效果,入院患者护理,获取信息

10、：,关注治疗风险,执行时,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,与主管医生保持沟通！,14.6 危重症患者个体化护理计划,明确患者问题 护理重点 疑难/特殊患者,入院患者护理,关注治疗风险,执行时,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,与主管医生保持沟通！,14.6 危重症患者个体化护理计划,评估病人、 定出护理问题 首次护理记录单、 护理记录单、 护嘱、 生活护理、 专科护理、 临床路径,入院患者护理,明确患者问题,确立护理重点,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,

11、与主管医生保持沟通！,14.6 危重症患者个体化护理计划,护理会诊、 修订护嘱,入院患者护理,疑难/特殊病例,确立护理重点,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,与主管医生保持沟通！,14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核,时机 方式 内容 反馈,入院患者护理,明确患者问题,确立护理重点,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,与主管医生保持沟通！,14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核,每班 查房时、跟进病人、提问护士,入院患者护理,明确患者问题,时机,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、

12、按时给药；评估病人配合情况、执行,方式,14.7责任组长或专科护士对计划的评价/审核,护理记录单、护理会诊单、护嘱单 修订护嘱、使用专科单,入院患者护理,明确患者问题,内容,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,反馈,14.8 规范特殊药物和治疗，改善护理结局,高危药物、血制品、抗生素、肿瘤药物、 抗凝/溶栓药物、贵重药物、激素、静脉营养 时机、方法、时间、保存、观察、并发症预防,入院患者护理,明确患者问题,了解特殊药物,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,特殊药物的影响因素,14.8 规范特殊药物和治疗，改

13、善护理结局,介入治疗、溶栓治疗、化学治疗、肠外营养、康复治疗、呼吸治疗 项目、方法、目的、注意事项、护理措施等,入院患者护理,明确患者问题,特殊治疗,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,特殊药物的影响因素,14.9立足病情和自理能力的生活护理,评估工具 评估 个体护理,入院患者护理,明确患者问题,特殊治疗,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,特殊药物的影响因素,14.9立足病情和自理能力的生活护理,专业的观察能力、 生活活动能力评定表（基本生活+辅助生活） 自理能力、功能移动、日常生活活动、 家庭社区工作活

14、动、评估时机、病情/康复、 自我护理、接受/学习,入院患者护理,明确患者问题,评估工具,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,评估,14.9立足病情和自理能力的生活护理,、 责任人 因人、因病、因时 做什么？做多少？怎么做？谁做？做正确？护理结局？ 调整/反馈,入院患者护理,明确患者问题,提供个性化护理,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,评估,14.10 关注安全、疗效和心理的全程健康指导,、 关键时点 基本内容 有效指导 技巧 护理程序,入院患者护理,明确患者问题,提供个性化护理,询问过敏史、正确用药、双

15、人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,评估,14.10 关注安全、疗效和心理的全程健康指导,、 入院前-入院时-住院期间各种检查治疗护理等 -出院前-出院后 入院宣教、疾病知识、心理/行为指导、 饮食指导、休息和活动、药物、特殊检查 治疗护理等、出院指导,入院患者护理,明确患者问题,基本内容,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,关键时点,14.10 关注安全、疗效和心理的全程健康指导,技巧：病人关注的、教育时间、强化记忆、 应用护理程序：评估-判断-计划-实施-评价 （识记、理解、运用）,入院患者护理,明确患者问题,基本内容,询问过

16、敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,有效指导,14.11督导患者康复训练,生命体征 睡眠疼痛及用药 进食/营养 感知 生活活动能力,入院患者护理,明确患者问题,基本内容,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,专业评估,14.11督导患者康复训练,沟通原则：趁早、量化、个体化 计划与沟通同时进行 训练床上活动、关节运动、肌力训练、步行训练、功能训练的方法和剂量（包括次数、范围、方式、顺序、程度）,入院患者护理,明确患者问题,计划,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,沟通,1

17、4.12 以患者感受为主导改善服务,收集病人需要和心理、疾病特点 落实床边办公制 建立良好沟通 抓住第一印象 多倾听 评估患者的健康行为,入院患者护理,明确患者问题,信任的护患关系,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,护士管床,14.12 以患者感受为主导改善服务,影响病人的问题，列出急需解决的问题 让病人参与疾病治疗 建立护患良好关系 落实反馈病人关心的问题,入院患者护理,明确患者问题,提供服务,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,了解问题,14.13落实医院感染预防与控制措施,总原则：戴无菌手套保持在腰

18、以上、 无菌盘小于4h， 开启的无菌包24h， 干式无菌持物钳小于4h,入院患者护理,明确患者问题,落实无菌技术,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,了解问题,14.13落实医院感染预防与控制措施,所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均可能带有感染源，都需戴手套 包含手卫生、戴手套、口罩、隔离衣/防护服，护目镜/防护面罩、鞋套等 感染或疑似感染患者有制定路线 呼吸道感染的在传染期间戴口罩 口罩使用，持续使用在6-8h更换 手套使用,入院患者护理,明确患者问题,标准和预防技术,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,了解问题,14.13落实医院感染预防与控制措施,包含接触、空气、飞沫、血液。总原则：按隔离种类分类安置 医疗废物分类；传染或疑似传染病人的医疗废物处理,入院患者护理,明确患者问题,落实隔离技术,询问过敏史、正确用药、双人核对；选择给药途径、按时给药；评估病人配合情况、执行,医疗废物处理-,14.14 出院随访和延续护理,病情及出院后需要获得的延续性护理 自理能力和日常生活能力 自我管理能力 家庭支持能力