疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的管理与策略

1、1，疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的管理和战略，2，名词：剖腹产后阴道试产选择期间重复剖腹产(ercs，elective repeat celivery)在生第二个孩子的人中，约有40-50%是疤痕子宫的云南牙齿一万多人，对生第二个孩子的人进行了调查，有望者中有43%是疤痕子宫。4，我国开展vbac的必要性，2 .降低剖宫产率的瓶颈vbac的重要危险子宫破裂子宫破裂发生率低于1%，但首先对产妇结局的影响是灾难性的。5，我国开展vbac的必要性，我国现状：术前详细信息不足，患者几乎不了解上次剖腹产、子宫肌瘤剔除术的细节。手术记录不详细。科举手术的出院记录有没有手术重要信息的不健全的医疗记录网络系统。医

2、生无法确认其他医院的手术记录。医生无法确定疤痕子宫再次怀孕的危险，尤其是子宫破裂风险评估的困难，6，vbac-tolac子宫破裂的危险因素。1.科举剖宫产的位置和类型，子宫破裂的发生率，子宫底部横向切口0.7%子宫底部纵向切口2%经典剖腹产/t型子宫切口4-9%未知0.5% acog:上次剖腹产切口类型未知不是tolac的禁忌。临床上，除非上一次剖腹产被怀疑是古典式或t形子宫切口，7，vbac-tolac子宫破裂的危险因素，2。科举剖腹产次数与1次或2次剖腹产的患者、vbac成功率和并发症的发生率相似，可以尝试tolac。科举剖腹产历史超过2次的患者最好不要尝试tolac，8，vbac-tol

3、ac子宫破裂的危险因素。3.如果妊娠间隔再妊娠间隔不足18个月，子宫破裂的危险因素剖腹产后六月-1年疤痕肌肉化程度越来越差，疤痕肌肉组织明显失去弹性，因此剖腹产后的2-3年是子宫切口愈合的最佳时期，即子宫破裂风险相对较小的时期。，9，vbac-tolac子宫破裂的危险因素，4 .子宫切口缝合方式有争议：单或双缝合子宫破裂风险无差异子宫破裂：单(3.1%)对双(0.5%)单：子宫破裂风险增加4倍单层缝合没有增加子宫破裂的风险5。诱导分娩在tolac中，诱导分娩增加子宫破裂的危险，诱导分娩(1%)vs自然分娩(0.5%)柔道分娩发生子宫破裂的危险是自然分娩的3倍，11，vbac-tolac子宫破裂

4、的危险因素，(1)有催产素在tolac子宫机械性导电酸(宫颈球)的vbac成功率为54-69%，14，vbac中子宫破裂的早期识别，1。子宫破裂的典型症状和体征是胎心异常。70% 80%严重腹痛50%伴有破裂感，收缩突然出现阴道出血或血尿肩痛、胸痛、肩胛骨之间的疼痛，或呼吸时疼痛(血液刺激膈)返回胎圈(腹腔)，或子宫张力基线消失，休克下降。2.胎心监护症和重症的变异减速在子宫破裂的患者中更为常见。16、vbac中子宫破裂的早期识别，3 .在tolac，尽快硬膜外镇痛70 80%子宫破裂的迹象是胎心监护的异常。腹痛占50%的麻醉平面可以从胸部4切断腹腔内脏器官(剖腹产的麻醉平面)，硬膜外阵痛增加

5、了孕妇对tolac的接受度。如果发生产科危机事件(如子宫破裂)牙齿，可以在硬膜外腔内迅速转换为硬膜外麻醉，确保急性剖宫产术的迅速实施。17、子宫瘢痕厚度测量与子宫破裂危险的关系，目前临床上对瘢痕测量没有规范的统一标准。测量的厚度主要包括子宫全层和肌层厚度。测量受测量次数、测量方法、膀胱充电程度、太行路等多种茄子因素影响，超声波检查方法(如经腹或经腹测量)也受影响。许多学者的研究结果表明，妊娠晚期子宫下部厚度有很大差异，总厚度范围为1.7-19.2毫米，中值为1.8-3.9毫米。子宫肌层厚度为0.6-9.7mm。目前子宫下部的全层厚度和近层厚度的范围分别为2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。

6、相关指南也不同意子宫底部对子宫破裂的预测价值。18，目前国内vbac的要求：适应症，(1)上次剖腹产是子宫下剖腹产，b超检查子宫下全壁完整，疤痕部位厚度达0.2-0.4厘米，没有薄弱地区。(2)上次剖腹产手术顺利，如期恢复，没有晚期产后出血。(3)首先要露出头来，必须连接头盆。(。19，目前国内vbac的要求：适应症，(4)上次剖宫产指征不再存在，也没有出现新的剖宫产指征。(5)所在医院随时具备手术、输血、急救条件。(6)产妇和家属知道剖腹产后阴道分娩的优缺点，同意阴道试产。，20，目前国内vbac的要求：禁忌症，(1)上次剖腹产是子宫切口，子宫底部纵向切口或t形切口；(2)上次剖腹产的迹象仍

7、然存在，或这次妊娠出现另一次剖腹产的迹象。(3)科举子宫破裂的历史；(4)b超观察疤痕有胎盘附着，容易发生胎盘移植、粘连出血、子宫破裂。(5)有不适合阴道分娩的内外并发症或产科并发症。(6)孕妇及其家属拒绝质量试生产。(七)没有抢救急诊病人的条件。21，目前国内vbac的要求：危险因素，(1)2次以上剖腹产或原节感染史；(2)以前的手术方法未知。(3)剖宫产不满2年的妊娠；这次怀孕是臀部，多胎怀孕，是个巨大的孩子。rcog指出，应该提出诱导孕妇和分娩的原因、方法选择、催产素使用、质量检查间隔、不能继续vbac的提示。22、剖腹产后再次怀孕阴道分娩(vbac)海外情况，美国妇产科医生会(acog

8、)最有力地推荐了2010年最新指南3360中的3个a级推荐意见。因为都是基于“有力而一致的科学证据”(1)。(2)作为toloa的一部分，分娩时对牙齿产妇进行硬膜外麻醉(3)，为剖腹产或子宫大型手术师患者促进宫颈成熟或诱导药物时渡边杏使用美索前列醇。23，acog认为tolac分娩时子宫破裂的危险较低，但如果发生牙齿并发症，则意味着患者处于危急状态。因此，必须在医务人员可以进行剖腹产的医院实施tolac，以最大限度地提高产妇的安全。24，加拿大妇产科医生协会(sogc)在2005年发布了vbac指南，对vbac安全性进行了基于证据的评估。据报道，toloa成功率为50%到85%。如果产妇没有剖腹产，有胎儿胃异常、妊