新版检验委托单示例

1、抚宁衡信工程质量检测有限公司检 验 委 托 单示 例FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称普通热轧钢筋/热轧光圆钢筋规格16/20/10产地样品数量一组代表批量60t原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：钢筋牌号：HRB335、HRB400 HPB235、HPB300炉批号：执行标准：普通热轧钢筋GB1499.2-2007、热轧光圆钢筋GB1499.1-2008 碳素结构钢：GB/T700-2006检验目的与项目：常规检测样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏

2、差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委

3、 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称水泥试验规格P.O 42.5R产地秦皇岛浅野水泥有限公司样品数量一组代表批量200t或散装500t原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：品种：P.O 42.5R (P.C 32.5) 商标：浅野牌 (烽火牌)出厂编号：执行标准：GB175-2007检验目的与项目：常规检测样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外

4、来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称电渣压力焊规格产地样品数量一组代表批量300头原检编号检验类别见证

5、检验样品历史及概况：钢筋牌号：HRB335、HRB400炉批号：焊接人:焊工证号:钢筋原材原检号:执行标准：JGJ18-2003闪光对焊单、双面搭接焊注：1、电渣压力焊只能用于竖向柱 2、加倍检测取双倍样品 检验目的与项目：抗拉强度（闪光对焊有冷弯检验）样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督

6、)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称直螺纹接头规格产地样品数量一组代表批量500个原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：钢筋牌号：HRB335、HRB400炉批号：接头级别：I级、级、级操作人:钢筋

7、原材原检号: 执行标准：JGJ107-2003注：1、加倍检测取双倍样品 检验目的与项目：抗拉强度样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单

8、位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称砂试验规格粗砂、中砂、细砂产地样品数量一组代表批量600t原检编号检验类别见证检验或委托检验样品历史及概况：种类：河砂、海砂、地砂混凝土最大强度等级或砌筑、抹灰砂浆强度等级（必填）：也可以填用于砌筑、抹灰砂浆执行标准：JGJ52-2006检验目的与项目：常规检测样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯

9、折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（

10、送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称石子试验规格产地样品数量一组代表批量600t原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：种类：碎石混凝土最大强度等级（必填）：执行标准：JGJ52-2006注：混凝土用石宜用连续粒级检验目的与项目：常规检测样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委

11、托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称规格必填产地样品数量一组代表批量原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：选取合适的墙体材料填

12、写，再加上质量等级（优等品、合格品）砖种类强度等级批量执行标准砖种类强度等级批量执行标准烧结普通砖 MU1015万GB5101-2003烧结多孔砖 MU105万GB13544-2000粉煤灰砖 MU1010万JC239-2001蒸压灰砂砖 MU1010万GB11945-1999轻集料小型空心砌块 2.51万GB/T15229-2002蒸压加气混凝土砌块 A3.5B061万GB11968-2006混凝土多孔砖 MU101万JC943-2004混凝土实心砖 MU1510万GB/T21144-2007烧结空心砖和空心砌块 MU105万GB13545-2003普通混凝土小型空心砌块 MU101万GB8

13、239-1997混凝土路面砖 Cc302万JC/T446-2000检验目的与项目：常规：尺寸偏差、抗压强度（还可加上干体积密度、抗折强度）样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实

14、性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称规格产地样品数量一组代表批量原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：选取合适的防水材料填写，再加上商标和质量等级样品名称批量执行标准检验项目弹性体改性沥青防水卷材10000m2GB18242-2008不透水、耐热度、拉力、延伸率、低温柔度塑性体改性沥青防水卷材10000m2GB1

15、8243-2008沥青复合胎柔性防水卷材10000m2JC/T690-2008耐热性、低温柔性、不透水性、最大拉力改性沥青聚乙烯胎防水卷材10000m2GB18967-2003不透水、耐热度、断裂延伸率、低温柔度、拉力聚氯乙烯防水卷材5000m2GB12952-2003拉伸强度/拉力、断裂拉伸率、低温弯折、不透水高分子防水材料5000m2GB18173.1-2006不透水、低温弯折、断裂拉伸强度、扯断伸长率检验目的与项目：见上表检验项目样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着

16、无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工

17、程名称使用部位样品名称混凝土试块规格150150150mm/100100100mm产地样品数量一组代表批量原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：强度等级：C成型日期： 年 月 日配合比编号：执行标准：GB/T50081-2002 抗渗标准GB/T50082-2009检验目的与项目：抗压强度 抗渗等级龄期：养护条件：标准养护、自然养护 同条件养护、同条件养护600d的要写上到期日期同条件养护28天转标准养护28天（冬季施工）样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气

18、泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部

19、位样品名称砂浆试块规格70.770.770.7mm产地样品数量一组代表批量原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：强度等级：M 砂浆种类：水泥砂浆或水泥混合砂浆成型日期： 年 月 日配合比编号：执行标准： JGJ/T70-2009检验目的与项目：抗压强度养护条件：标准养护、自然养护龄期：样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)

20、： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称混凝土配合比规格产地样品数量一组代表批量原检编号检验类别委托检验样品历史及概况：强度等级：C 要求坍落度：10-30mm 35-5

21、0mm 或其它的委托要求水泥：品种P.O 42.5R 商标：浅野牌 生产厂家：秦皇岛浅野水泥有限公司 原材料原检号2009-8-6122砂：洋河 中砂 原材料原检号2009-8-6124石：抚宁5-31.5mm碎石 原材料原检号2009-8-6126粉煤灰：写明I级或级，生产厂家外加剂：要写明商标、型号、生产厂家、掺量，另外要有合格证、说明书复印件检验目的与项目：样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块

22、 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色 委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称砂浆配合比规格产地样品数量一组代表批量原检编号检验

23、类别委托检验样品历史及概况：强度等级：M 砂浆种类：水泥砂浆或水泥混合砂浆 墙体材料：要求稠度：砌石30-50mm 砌烧结普通砖70-90mm 砌混凝土多孔砖50-70mm 砌混凝土实心砖50-70mm 砌烧结多孔砖60-80mm砌轻集料小型空心砌块60-90 mm水泥：品种P.C 32.5 商标：烽火牌 生产厂家：蓝图水泥有限公司 原材料原检号2009-8-6122砂：洋河 中砂 原材料原检号2009-8-6124粉煤灰：写明I级或级，生产厂家外加剂：要写明商标、型号、生产厂家、掺量，另外要有合格证、说明书复印件检验目的与项目：样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无

24、烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色 委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）

25、样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称回填土或级砂规格产地样品数量一组代表批量原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：回填土种类：素土、砂、级配砂石（简称级砂）几点几步附取样位置图执行标准：建筑工程GB50202-2002 路DB13（J）55-2005注：1、建筑工程几点就是几组，路是一组三点 2、土壤击实 样品粒径、轻型或重型击实 3、工地自取样的要写上“工地自取”检验目的与项目：干密度、含水率 要求控制最小干密度：1、素土1.65g/cm3 2、砂1.55g/cm3带压实系数检验的要写明最大干密度、要求压实

26、系数 样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。

27、4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称规格必填产地样品数量一组代表批量原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：选合适的管材和管件填写，加上质量等级样品名称执行标准代表批量检验项目建筑排水用硬聚氯乙烯管材GB/T5836.1-200650t维卡软化温度、纵向回缩率、落锤冲击给水用硬聚氯乙烯管材GB/T10002.1-2006dn63mm50tdn63mm100t维卡软化温度、纵向回缩率、落锤冲击、液压试验冷热水用聚丙烯管材 GB/T18742.2-

28、200250t纵向回缩率、静夜压试验无压埋地排污、排水用硬聚氯乙烯管材GB/T20221-2006100t维卡软化温度、纵向回缩率、落锤冲击冷热水用交联聚乙烯管材GB/T18992.2-200315t静液压试验、纵向回缩率冷热水用氯化聚氯乙烯管材GB/T18993.2-200350t维卡软化温度、静液压试验、落锤冲击建筑排水用硬聚氯乙烯管件GB/T5836.2-2006dn75 mm1万件dn75 mm5千件维卡软化温度、烘箱试验、坠落试验给水用硬聚氯乙烯管件GB/T10002.2-2003dn32mm2万个dn32mm5000个维卡软化温度、烘箱试验、坠落试验、静液压试验检验目的与项目：见上

29、栏样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、

30、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称规格产地样品数量一组代表批量原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：选合适的涂料填写，加上质量等级和批号样品名称执行标准代表批量检验项目合成树脂乳液外墙涂料GB/T9755-2001同颜色、同品种、同一批号容器中状态、施工性、低温稳定性、干燥时间、涂膜外观、耐水性、耐碱性、耐洗刷性合成树脂乳液内墙涂料GB/T9756-2009容器中状态、施工性、低温稳定性、干燥时间、涂膜外观、耐碱性、耐洗刷性溶剂型外墙涂料GB/

31、T9757-2001容器中状态、施工性、干燥时间、涂膜外观、耐水性、耐碱性、耐洗刷性水溶性内墙涂料 JC/T423-19912t容器中状态、粘度、细度、遮盖力、涂膜外观、耐干擦性、耐水性、耐洗刷性外墙无机建筑涂料 JG/T26-2002同颜色、同品种、同一批号容器中状态、施工性、涂膜外观、低温储存稳定、热储存稳定性、表干时间、耐洗刷性、耐水性、耐碱性检验目的与项目：见上栏样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结

32、皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称 规格厚度必填产地样品数量一组代表批量原检编

33、号检验类别见证检验样品历史及概况： 样品名称：干压瓷质砖、干压炻瓷砖、干压细炻砖、干压炻质砖、干压陶质砖商标：质量等级：执行标准：GB/T4100-2006检验目的与项目：吸水率、断裂模数、破坏强度样品状态：无结块 无杂物 无锈蚀 表面无缺陷 无偏离 无弯折 无烧伤无颗粒离析 无缺棱 无掉角 尺寸无偏差 无弯曲 无裂纹 无杂质表面平整 无折痕 无异常粘着 无缺陷 无气泡 无裂口 无痕纹 无凹陷 无色泽不均及分解变色线无结皮和硬块 无分层 无外来异物和沉淀 无反常颜色委托单位地址：（电话）：见证单位(监理)： 见证人： 电话：见证单位(监督)： 见证人： 电话：旁证单位(检测)： 旁证人： 电话：说明： 1、取(送)样人和见证、旁证人对样品的代表性、真实性、完整性负责。2、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单检测单位留两份，委托方按需留存。4、检测单位地址：抚宁县长征路254号；联系电话：0335-取（送）样人：收样人：FHX/JYWTD检 验 委 托 单委托单位：委托日期：统一编号：施工单位建设单位工程名称使用部位样品名称 规格产地样品数量一组代表批量原检编号检验类别见证检验样品历史及概况：选