聚焦微量蛋白尿优化高血压伴糖尿病的心肾保护ppt课件

1、.,1,挑战与应对,降压治疗重要策略之一 提高降压治疗有效性 减少心血管事件,.,2,一季度考试点评,1.成绩令人鼓舞，后备力量成绩突出 2.有一份耕耘，有一份收获。 如囊萤，如映雪，家虽贫，学不辍； 如负薪，如挂角，身虽劳，犹苦卓。 3.学历只能说明过去曾经接受教育的水平 天道酬勤，勤能补拙 4.珍惜，珍重，端正工作态度。,.,3,如何评估降压治疗有效性,近期 （危险指标改善）,远期 （最终临床获益）,降压（达标） 器官损害及代谢紊乱控制,（基础）,心血管疾病和 死亡风险降低,（关键）,.,4,控制CV危险因素的全新理念,Journal of Human Hypertension (2008

2、) 22, 154157,针对多个独立危险 因素的分别管理,针对多个独立危险 因素的综合管理,总的心血管危险,.,5,糖尿病伴高血压的治疗,.,6,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件,最终目标,治疗靶点,降低 血压,降低 蛋白尿,降低 心肾 终点事件,高血压伴糖尿病治疗重点 应同时包括降低血压和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,.,7,聚焦微量白蛋白尿优化高血压伴糖尿病的心肾保护,.,8,高血压合并糖尿病 微量白蛋白尿与心肾终点事件的相关性 微量白蛋白尿与心肾终点事件的病理生理基础 筛查微量白

3、蛋白尿的方法 微量白蛋白尿干预策略与优化心肾保护,.,9,蛋白尿定义,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,.,10,微量白蛋白尿(MAU)的认识历程,1981年Svendsen等 首次提出“微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中无法用 标准试纸检测出的白蛋白尿，是糖尿病肾病的独立高危因素 1984年Mogensen等 MAU是糖尿病患者死亡的独立高危因素 1990年Yudkin等 MAU是非糖尿病患者心血管发病和死亡的独立高危因素 1990-2000年 MAU是高血压/

4、糖尿病患者和普通人群心血管和肾脏疾病 发病和死亡的独立高危因素,Hiddo J, et al.Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:631636,.,11,MAU流行病学特点,普通人群MAU发生率为5-7% PREVEND研究、HUNT研究和AusDiab研究 原发性高血压患者MAU发生率为8-23 PREVEND研究和LIFE研究 糖尿病患者MAU发生率为40，转化为临床蛋白尿的比例为2-2.5/年 DEMAND研究 心血管病史患者MAU发生率为15% HOPE研究 慢性心力衰竭患者MAU发生率为30% CHARM研究,Zeeuw DD,et al. J A

5、m Soc Nephrol 2006;17: 21002105,.,12,MAU中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6% 临床蛋白尿发生率为10.2% DEMAND研究* 全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的发生率全球和中国分别为39%和41% ，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43%,Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2

6、057-2063,.,13,DEMAND研究中国数据 高血压伴糖尿病患者MAU发生率为44%,微量蛋白尿发生率(%),高血压,非高血压,Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063,.,14,运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM5年,40-50%,持续性微量蛋白尿(MAU) DM10-15年,临床蛋白尿期 糖尿病肾病 DM15-25年,肾功能衰竭期 (肾脏终点事件) DM25年,50%,5-10年,MAU是糖尿病肾病的 最早且可逆性标志,.,15,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,

7、GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3),a) Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc. LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smokin

8、g and current drinking.,Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line),1.2,1.5*,1.0 (Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡显著相关,.,16,MAU是高血压伴糖尿病患者 外周血管病变的的独立高危因素,Escobedo J, et al.Mayo Clin Proc. 2010;85(1):41-46,ACR (mg

9、/g) 30.0 1.00 1.00 1.00 1.00 30.1-300.0 1.31 (0.98-1.75) 1.53 (1.16-2.02) 1.02 (0.81-1.29) 1.18 (0.87-1.59) 300.0 1.73 (1.15-2.59) 1.83 (1.23-2.73) 0.99 (0.69-1.41) 2.65 (1.79-3.93),ABI = ankle-brachial index 踝臂指数,外周血管疾病,冠心病,ABI0.9 (n=381; N=1705)c OR (95% CI),间歇性跛行 (n=347; N=2000) OR (95% CI),多血管病变

10、 (n=1335; N=2000) OR (95% CI),LVEF 50% (n=336; N=2000) OR (95% CI),ACR = 尿白蛋白肌酐比值,.,17,ABI,踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）是踝部动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压的最高值之比，它是诊断外周动脉缺血的一种准确、简便、无创的方法。 正常：1.01.3 轻度闭塞：0.710.9 中度闭塞：0.410.7 重度闭塞：0.4 ABI1.3：提示动脉钙化,.,18,lvef,lvef 正常值 射血分数：心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积左心室约为14

11、5ml，右心室约为137ml，博出量为60-80ml，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒张期容积的百分比称为射血，射血分数是指心脏收缩期与舒张期的比值,一般50%以上属于正常范围,.,19,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,心脑血管死亡率的生存曲线,月,A,B,C,Overall : P 0.001,A: 尿蛋白 150mg/L,B: 尿蛋白 150300 mg/L,发生率 (%),MAU是高血压伴糖尿病患者卒中/冠

12、心病和心脑血管死亡的预测因子,.,20,肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中 心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标,MAU在高血压伴糖尿病中的诊断价值,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,.,21,为什么蛋白尿与 高血压伴糖尿病患者 心肾终点事件高度相关？,.,22,.,23,MAU形成的机制,肾小球内囊压力 肾小球通透性,.,24,

13、肾小球滤过率,肾小球滤过率(GFR，glomeruar filtration rate)是指单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为125ml/min左右。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血浆流量约660ml，故滤过分数为125/66010019。这一结果表明，流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿。肾小球滤过率和滤过分数是衡量肾功能的指标。,.,25,MAU是全身血管内皮细胞受损的标志,高血压糖尿病,血管内皮细胞受损,冠心病、卒中、PAD,终末期肾病,脂质渗漏至受损血管壁 激发炎症反应 启动动脉粥样硬化,蛋白渗漏至肾小管 形成蛋白尿 肾小球硬化,全身血管 通透性增加

14、,微血管 通透性增加,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,RAS过度激活,.,26,蛋白尿与肾小管损伤,应用角蛋白抗体免疫酶标技术对原发性肾病综合征尿单个核细胞的研究 见：中华肾脏病杂志，1988， 4(3):140141. 见：王海燕主编 肾脏病学 第3版， 2008，947957页.,.,27,收缩、舒张失调 血压调节异常、高血压 对大分子物质的通透性异常 脂质沉积动脉粥样斑块 血管钙化 凝血纤溶异常 血栓形成 粘黏过度/炎症因子 白细胞、血小板,收缩、舒张失调 血压调节异常、高血压 肾脏缺血或高灌注 对大分子物质的通透性异

15、常 蛋白尿 凝血纤溶异常 肾小球硬化 粘黏过度/炎症因子 小管间质病变,血管内皮功能异常 是心肾疾病的共同病理基础,心血管,肾脏,.,28,MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识,MAU不仅仅是肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志 筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变 筛查MAU 诊断全身血管病变 MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心 降低MAU的同时应关注改善内皮功能 降低MAU 改善血管内皮功能 降低心肾终点事件 随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 188

16、31885,.,29,2009ESH高血压指南推荐亚临床靶器官损害的检测方法,相对简便易行、价格低廉 适用高血压人群为常规检查 心电图 血清肌酐 eGFR 尿蛋白 （微量白蛋白尿及蛋白尿）,操作较复杂的检测方法 推荐用于高血压患者的 进一步界定 超声心动图 脉搏波速度 颈动脉超声,.,30,对于病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率 建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白

17、 升高，才能诊断微量白蛋白尿,2009年美国高血压协会 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,.,31,对于高血压伴糖尿病患者 如何有效干预MAU 优化心肾保护？,.,32,MAU的治疗目标 The Lower The Better,无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病 蛋白尿越低GFR降低越慢,Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,

18、100,蛋白尿与治疗前变化 %,糖尿病,糖尿病,GFR下降比例 (ml/min/year),r=0.73 p0.001,r=0.47 p0.011,.,33,MAU的治疗策略: 多因素综合防治 The Earlier The Better,Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中国糖尿病患者4年前瞻性研究 血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险,HbA1c7%,SBP130mmHg,HDL- C 50mg/dL(F) HDL- C 40mg/dL(M),27%*,35%*,28%*,* MAU发生风险降低,最重要,.,34,G

19、eorge L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH 高血压伴糖尿病治疗建议,基于自JNC-7以来最新临床 研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物 治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度 降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括 降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低 蛋白尿的降压药,.,35,蛋白尿达标的定义,Progression Remission Regression 肾功能 进展 缓解 逆转 蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升 肾组织改变 恶化 稳定 改善,Ruggenenti, et

20、al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608,6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目标是使尿蛋白减至0.3g/天,.,36,高血压合并糖尿病,（ARB的价值、地位） 糖尿病肾病 蛋白尿 / 微量白蛋白尿,.,37,Losartan ?,.,38,氯沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势,高质量降压 降低微量和大量白蛋白尿 改善血管内皮功能 抗动脉粥样硬化、稳定斑块 改善糖代谢,降低血尿酸 减少心脑肾血管终点事件,.,39,让昨天告诉今天和明天,.,40,氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者的强效降压作用,Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后血压较基线下降均值及达标情况

21、,一项为期6个月的多中心、开放前瞻性研究，纳入422名高血压(SBP140mmHg，或DBP90mmHg)伴有2型糖尿病和微量白蛋白尿(UAE 30-300mg/天)的患者，观察氯沙坦50mg为基础的治疗对患者血压、血糖和蛋白尿的影响。,氯沙坦50/100mg治疗 加用利尿剂治疗,*基线血压： SBP 16013mmHg;DBP 967mmHg *治疗6个月后血压：SBP 1378mmHg;DBP 826mmHg,Lozan. Nephro Dian Transplant; 2001; 16suppl 1: 85-89.,SBP/DBP自基线下降均值(mmHg),患者SBP/DBP达标率(90

22、mmHg，%),*P0.001,DBP,SBP,SBP,SBP,DBP,DBP,.,41,氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者强效降低蛋白尿,Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后患者尿蛋白下降情况（mg/24h),氯沙坦对高血压伴有2型糖尿病及微量白蛋白尿患者显著降低患者微量白蛋白尿，治疗6个月后，25%患者尿蛋白排泄恢复正常。,患者基线水平UAE 氯沙坦治疗6个月后UAE,11585,6655,Jose V. Lozano et al. Nephro Dian Transplant. 2001,16:85-89,*氯沙坦治疗后与基线相比p=0.001；,.,42,RENAAL

23、：氯沙坦降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段,血清肌酐 mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60,40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60,蛋白尿水平变化(%),.,43,RENAAL：氯沙坦显著持续降低蛋

24、白尿 亚洲人群获益更多,时间 (月),0,6,12,24,36,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,% 蛋白尿的下降,Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.,47% P=0.001,安慰剂+常规治疗,科素亚+常规治疗,.,44,Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis,Glomerulonephritis,13%,Other,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,No. of patients,Projection,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,3