前列腺疾病诊断

1、前列腺疾病的MR诊断,内容,前列腺的解剖及磁共振检查方法 MRI在前列腺癌诊断中的应用 前列腺良性增生,正常解剖,核桃状 基底部与膀胱底部相邻 尖端与尿道外括约肌相邻 前方为耻骨联合后间隙的疏松结缔组织 内含丰富的前列腺静脉丛及耻骨前列腺韧带 后为前列腺会阴腱膜与直肠相邻 外侧为提肛肌,前列腺的大小,上下 前后 左右 30岁以内 3cm 2cm 3 cm 60岁以上 5cm 4cm 5 cm 50岁以前约为4cm 3cm 4cm 50岁以后约为5cm 4cm 5cm,前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成。 前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺包膜 ，外层称前列腺筋膜。,前列腺的血供,动脉：

2、前列腺的血液供应主要通过支动脉：膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。 膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。,前列腺的淋巴及静脉,前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。 前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。,前列腺组织结构,纤维肌肉基质区 1/3,腺体部分 2/3,外周带 70%,中央带 25%,移行带 5%-10%,尿道周围区1%,前列腺

3、分区,前列腺正常MRI表现,T1WI：均匀中等信号 不能显示正常分区 可区分前列腺实质与周围脂肪和静脉丛 T2WI：前纤维肌肉基质呈低信号 周围区呈高信号 薄层低信号带代表解剖包膜 移行区和中央区信号较周围区低,前列腺分区,前列腺MRI 扫描技术,平扫：常规横轴位、矢状位：T1WI T2WI STIR 动态增强扫描（DCE-MRI） 磁共振波谱成像（MRS） 弥散加权成像（DWI） 扫描前准备 保证检查时直肠内清洁 扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈,正常前列腺的MRI平扫表现,中央带及移行带T1WI、T2WI呈中等信号。 外周带T2WI呈高信号。 横轴位是观察前列腺最佳的位置,前列腺影像解剖,

4、冠状位和矢状位T2WI： 显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系,正常前列腺T1WI,正常前列腺T2WI,正常前列腺T2WI,前列腺癌的磁共振成像诊断,前列腺癌,70%起自前列腺的外周带 发病率： 美国 最常见的男性恶性肿瘤 老年男性发病率第一位 中国近年来发病率明显增高 中国人平均寿命明显提高 医疗水平的提高，发现率增高,前列腺癌的临床表现,早期病变局限多无症状 体检时发现血清PSA值升高 良性前列腺增生手术标本中发现 晚期可出现一些特异性症状 血尿 排尿困难、尿潴留 病理骨折、骨痛,前列腺癌的诊断流程顺序,PSA筛查 肛诊 经直肠超声 如怀疑前列腺癌，可进一步行 经直肠超声引导下前列腺系统穿刺

5、活检 盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查） 全身骨扫描,PSA 值三个区间,正常: 10ng/ml 可疑者1/3有癌，异常者2/3有癌 PSA20ng/ml很少能幸免于前列腺癌 结合TPSA、FPSA、FPSA/TPSA、PSAD等,前列腺癌病理分型,90%以上前列腺癌为腺癌 其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤,前列腺癌诊治的核心问题,早期发现 根治性治疗 治疗后随访 MRI重要作用,前列腺癌病灶的MRI表现,信号改变 肿瘤大小和位置 分期 指导定位活检和治疗,前列腺癌的MR信号改变,T1WI呈等信号难显示病变。 T2WI周边带的高信号区内出现低信号病灶。 孤立低信号结节 多发低信号结节

6、弥漫低信号改变,孤立低信号结节,34,多发低信号结节,弥漫性低信号,37,38,中央腺体Pca的MRI平扫表现,早期中央腺体前列腺癌是MRI平扫诊断的盲点，所示病灶呈弥漫性低信号，外周带信号依然正常。这一例病灶已经出现了膀胱和精囊的侵犯征象。,MRI平扫检查的局限性,分期的准确性与诊断者的经验有关 56%-93% 判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确 对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%） 对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断 诊断的假阳性率高 活检后出血 治疗后反应 前列腺炎,前列腺癌诊断的核心问题,早期发现 分期 确定侵袭性,前列腺癌病理分级,Gleason Score (Gleas

7、on 评分)系统 前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 级 级分化良好，级分化差 Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区 评分越高，恶性度越高，预后越差,前列腺癌的分期,前列腺癌的分期分级,A期 B期 C期 D期 分期和分级决定治疗方案和病人的预后,前列腺癌的治疗方法,观察 根治性切除：B期以下（手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部） 非手术治疗：C期以上 内分泌治疗 放疗：体外及近距离 冷冻 激光 其它 前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性,A期 MR平扫没有发现具体病灶,电切前列腺右份时病理示前列腺癌,B期 前列腺可见不规则低信号影前列腺

8、包膜完整,C期 前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯,D期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移,如何准确分期？动态增强扫描及波普分析。,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜 神经血管束侵犯 精囊侵犯 膀胱侵犯 直肠侵犯 淋巴结转移 骨转移 分期决定治疗,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜,肿瘤与包膜关系密切 包膜增厚、不规则、局限性突出 前列腺癌灶生长进入周围脂肪,与前列腺癌分期有关的表现,神经血管束侵犯,病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称增粗 外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生 T1WI显示较好,右侧NVB受侵,正常NVB,与前列腺癌分期有关的表现,精囊侵犯,前列腺精囊角的消失 精

9、囊腺局限性低信号、壁增厚 冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部的侵犯效果好,正常精囊腺T2WI M/26Y,精囊腺受侵处T2WI高信号消失,与前列腺癌分期有关的表现,膀胱侵犯,前列腺与膀胱壁连接紧密 局部膀胱壁破坏，肿块形成,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,与前列腺癌分期有关的表现,直肠侵犯,直肠前与前列腺之间有软组织肿块影 发生机率较低 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯,与前列腺癌分期有关的表现,淋巴结转移,多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可 诊断淋巴结转移 轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好 DWI的应用,与前列腺癌分期有关的表现,骨转移,特异性高

10、 T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号 对应压脂T2WI上病变呈异常高信号,T1WI,T2WI,沿髂血管及腹主动脉旁淋巴结转移,B期以下的前列腺癌可首选根治性前列腺切除术,C期以上的前列腺癌只适合非手术治疗,前列腺磁共振特殊检查,前列腺动态增强扫描 前列腺波普 前列腺扩散加权成像,揭示活体前列腺的血流动力学 动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化 正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生,一、前列腺动态增强扫描,时间-信号强度曲线类型 信号强度增高后持续增高 信号强度增高后出现平台期 信号强度早期增高后出现下降期 （前列腺癌多见于III型）,动态增强扫描（

11、DC） MRI表现,在120例患者中有70例行动态增强扫描。在增强早期,信号强度均匀增高,有36例呈速升速降型,即早期快速强化达到峰值后随即下降;27例呈速升平台型,即早期快速强化后保持一定水平;7例呈速升缓降型,即早期快速强化后仍稳定强化或缓下降。,前列腺癌强化特点,时间-信号强度曲线,前列腺增生,时间-信号强度曲线,前列腺癌的1H-MRS诊断,无创地提供代谢信息,前列腺波谱的代谢产物,枸橼酸盐（citrate,Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上 皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit 分泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。位于 2.6-2.7ppm处。 胆碱

12、（ choline,Cho ）Cho与细胞膜的合成及降解有关, PCa时Cho升高明显。位于 3.25ppm处。 肌酸（creatine，Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca 时变 化 不大。位于 3.05ppm处。 目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢情况。,1H-MRS用于前列腺检查的优势,代谢改变的机制 Citrate（枸橼酸） 正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量citrate的能力 前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致citrate浓度降低 Choline（胆碱） 与细胞膜的合成与降解有关 其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关 代谢改变与癌的发生

13、和治疗反应有很强的相关性,恶性病变：(胆碱+肌酐) 高 枸椽酸 低 良性病变：(胆碱+肌酐) 低 枸椽酸 高,Normal Prostate Spectrum 含丰富的枸橼酸盐和中等浓度胆碱类化合物,Spectrum of Prostate Cancer Choline Citrate Choline峰越高，癌侵袭性越大,三维前列腺波谱,前列腺频谱有效地监测治疗过程,Cit: 2.6-2.7ppm处,Cho: 3.25ppm处,Cre:3.05ppm处。,1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用,判断肿瘤的特性 肿瘤定位及范围 肿瘤的恶性程度 观察治疗后反应 治疗反应的时间曲线 治疗反应的机制 提高

14、诊断的特异性,1H-MRS检查技术,多体素1H质子3D全覆盖波谱成像（3D1H-MRSI） 精确的体积选择 有效的脂肪抑制,正常前列腺的1H-MRS表现,前列腺癌的1H-MRS表现,中央腺体Pca的1H-MRS表现,良性前列腺增生的1H-MRS表现,外周带,中央腺体,MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高,放化疗后疗效监测,前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高,弥散加权成像对前列腺癌 的诊断价值,DWI能检测活体组织水分子的扩散运动 活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响 细胞密度 细胞外间隙大小 大分子蛋白含量,病变组织细胞外间隙、细胞密度等的变化将导致组织的扩散系数发生变化，因

15、此可以通过测定组织的扩散系数来推测病变的性质 恶性病变细胞密度增加，且癌细胞的细胞外间隙小、含水量少，恶性病变的ADC值低于良性病变,DWI,T2WI,ADC,中央腺体前列腺癌与BPH鉴别,T2WI,DWI,ADC,有利于转移灶的检出,病例学习,正常的前列腺,前列腺内见不规则长T1等T2信号肿块，以右侧外周带为著，累及整个前列腺，并突破右后方包膜向周围侵犯，最大层面约6.8x4.6cm，边界不清，信号不均，DWI序列随B值增加信号衰减不明显，增强扫描不均匀明显强化；前列腺右后方脂肪间隙消失，向后侵犯双侧精囊腺、直肠。左侧精囊腺内见片状短T1出血信号。 膀胱充盈尚可，膀胱底壁近尿道口处与前列腺肿

16、块分界不清。 盆腔双侧髂血管旁、骶前区多发肿大淋巴结，较大者约3.0 x1.7cm。双侧腹股沟多发小淋巴结，短径均在1.0cm以下。 所扫层面各骨骨质内广泛多发斑片状、结节长T1信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，边界不清，增强扫描明显强化；其中骶骨左侧半病变软组织肿块形成并突向骶骨前方，累及左侧梨状肌。 1 前列腺癌，突破前列腺右后方包膜，侵犯周围脂肪间隙、双侧精囊腺、直肠。 2 广泛多发骨转移，其中骶骨左侧半病变累及左侧梨状肌。 3 盆腔双侧髂血管旁、骶前区多发淋巴结转移。,例1,前列腺内见不规则长T1等T2信号肿块，以右侧外周带为著，累及整个前列腺，并突破右后方包膜向周围侵犯，最大层面约

17、6.8x4.6cm，边界不清，信号不均，DWI序列随B值增加信号衰减不明显，增强扫描不均匀明显强化；前列腺右后方脂肪间隙消失，向后侵犯双侧精囊腺、直肠。左侧精囊腺内见片状短T1出血信号。 膀胱充盈尚可，膀胱底壁近尿道口处与前列腺肿块分界不清。 盆腔双侧髂血管旁、骶前区多发肿大淋巴结，较大者约3.0 x1.7cm。双侧腹股沟多发小淋巴结，短径均在1.0cm以下。 所扫层面各骨骨质内广泛多发斑片状、结节长T1信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，边界不清，增强扫描明显强化；其中骶骨左侧半病变软组织肿块形成并突向骶骨前方，累及左侧梨状肌。 1 前列腺癌，突破前列腺右后方包膜，侵犯周围脂肪间隙、双侧精囊

18、腺、直肠。 2 广泛多发骨转移，其中骶骨左侧半病变累及左侧梨状肌。 3 盆腔双侧髂血管旁、骶前区多发淋巴结转移。,再举个栗子,前列腺体积增大，横径约5.6cm，前后径约4.8cm，上下径约5.1cm，形态不规则，其内见不规则长T1等或稍长T2信号肿块，信号不均，其内见斑片状短T1出血信号，DWI序列随B值增加信号衰减不明显，波谱分析(MRS)前列腺内外带多发Cho峰值升高区，病变累及整个前列腺，并突破前列腺包膜，周围脂肪间隙模糊；双侧静脉丛内见长T1稍长T2信号，盆底层面静脉丛与双侧闭孔内肌分界不清；肿块上方累及膀胱底壁，向后累及双侧精囊腺，肿块与直肠下段前壁关系密切。尿道前列腺部显示不清。

19、膀胱充盈尚可，膀胱、双侧精囊腺内可见片状短T1出血信号。 盆腔双侧髂血管旁、双侧腹股沟多发小淋巴结，短径均在1.0cm以下。 盆壁软组织内见广泛性长T2水肿信号。 所扫层面各骨骨质内多发斑片状长T1信号，T2WI脂肪抑制序列呈低信号。 1 前列腺癌，突破前列腺包膜，侵犯膀胱底壁、双侧精囊腺，双侧静脉丛内癌栓。前列腺、膀胱、双侧精囊腺内出血。 2 盆腔双侧髂血管旁、双侧腹股沟多发小淋巴结。 3 盆壁软组织广泛性水肿。 4 各骨骨质信号不均，建议随访，必要时行骨扫描。,例2,前列腺体积增大，横径约5.6cm，前后径约4.8cm，上下径约5.1cm，形态不规则，其内见不规则长T1等或稍长T2信号肿块

20、，信号不均，其内见斑片状短T1出血信号，DWI序列随B值增加信号衰减不明显，波谱分析(MRS)前列腺内外带多发Cho峰值升高区，病变累及整个前列腺，并突破前列腺包膜，周围脂肪间隙模糊；双侧静脉丛内见长T1稍长T2信号，盆底层面静脉丛与双侧闭孔内肌分界不清；肿块上方累及膀胱底壁，向后累及双侧精囊腺，肿块与直肠下段前壁关系密切。尿道前列腺部显示不清。 膀胱充盈尚可，膀胱、双侧精囊腺内可见片状短T1出血信号。 盆腔双侧髂血管旁、双侧腹股沟多发小淋巴结，短径均在1.0cm以下。 盆壁软组织内见广泛性长T2水肿信号。 所扫层面各骨骨质内多发斑片状长T1信号，T2WI脂肪抑制序列呈低信号。 1 前列腺癌，

21、突破前列腺包膜，侵犯膀胱底壁、双侧精囊腺，双侧静脉丛内癌栓。前列腺、膀胱、双侧精囊腺内出血。 2 盆腔双侧髂血管旁、双侧腹股沟多发小淋巴结。 3 盆壁软组织广泛性水肿。 4 各骨骨质信号不均，建议随访，必要时行骨扫描。,前列腺癌鉴别诊断,前列腺炎 (Prostatitis ) 良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH ) 发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤,前列腺肉瘤,临床上特点明显 发病率低，多发生在中青年或儿童 PSA水平一般不高 瘤体增大明显 早期转移,M/44Y 排尿困难伴尿痛20余天,梭形细胞肉瘤,前列腺转移瘤,M/20Y，右侧睾丸精原细胞

22、瘤术后半年,前列腺炎,50岁以下男性最常见 慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病 磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难,T2WI,穿刺活检病理结果为BPH 半年后复查血清PSA正常,M/64Y 体检发现血清PSA值略增高,良 性 前 列 腺 增 生,Benign Prostatic Hyperplasia(BPH),To gentlemen:,Before the 50th decade man tries hard to make good money; after the 50th decade he

23、tries even harder to make good urine!,潜伏癌：临床无症状，尸检或其他原因检查发现。各国发病率差别不大。84岁患前列腺癌的可能性15%，单80岁以上潜伏癌超过40%；相当数量潜伏癌不发展成临床癌。 偶发癌：治疗BPH手术时偶然发现，占BPH手术8%-22%。,前列腺肉瘤,良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。,定 义,为什么随着老龄化人体大

24、部分器官萎缩，前列腺不萎缩反而增生？,1、双氢睾酮学说 2、雌激素学说 3、催乳素学说 4、多肽类生长因子学说,病 因,发病机制,人体内雄激素有两种形式：睾酮和双氢睾酮(DHT) 前列腺内含有丰富的5还原酶，可以将从血液进入的睾酮转化为DHT。 在前列腺内含有的雄激素90是DHT。,睾酮,双氢睾酮,5还原酶,（1）.双氢睾酮学说,（1）.双氢睾酮学说,目前公认老龄和有功能的睾丸是BPH发病的两个重要因素,太监患前列腺增生症,？,病 理,1.内层（围绕尿道周围的腺体，又叫移行带）是增生部位。 2.外层（前列腺腺体）受压萎缩。,前列腺增生示意图,前列腺增生的分度,第一度肥大为鸽蛋大（20-25克）

25、；患者排尿困难，尿频夜尿增多、排尿无力，膀胱壁因排尿费力而出现小梁，但是没有残余尿； 第二度肥大为鸡蛋大（25-50克）；膀胱逼尿肌开始代偿不全，不能将尿液完全排出而出现残余尿，常常易合并发生慢性细菌性膀胱炎 第三度肥大为鹅蛋大（50-70克）：由于长期排尿费力，引起膀胱排空机能减退发生尿潴留、肾功能不全,前列腺内尤其是围绕膀胱颈的、含有丰富的肾上腺素能受体的平滑肌，在膀胱逼尿肌收缩时并不松驰，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱颈形成环状结构。前列腺可不增大。,1平滑肌,动态因素,增大的腺体向两侧和向膀胱内突出，造成膀胱出口堵塞。增生使前列腺段尿道弯曲、伸长，尿道受压变窄,2腺体,静态因素,一动一

26、静，双重压迫,梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，主要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度。,静：增生的腺体直接压迫尿道,动：膀胱颈前列腺平滑肌紧张,在膀胱出口梗阻时，逼尿肌为增强其收缩能力，平滑肌纤维体积和收缩力量增加，成为粗糙的网状结构即成小梁，尿路上皮通过小梁间空隙突出成囊状，严重时形成憩室。逼尿肌代偿性肥大，发生不稳定的逼尿肌收缩，产生膀胱内高压，有时出现尿失禁。这种逼尿肌的不稳定在去除梗阻原因后可以消失。,3逼尿肌,下尿路梗阻引起上尿路症状,【临床与病理】 老年男性常见病，60岁以上发生率75% 前列腺增生主要发生在移行带，表现腺体组织和基质 组织有不同程度增生 增大的移行带压迫

27、邻近的尿道和膀胱出口时，导致不同程度膀胱梗阻 主要临床表现为尿频、尿急、夜尿及排尿困难,临床表现,尿潴留表现 残余尿增加、膀胱区膨隆 充盈性尿失禁 急性尿潴留：不能排尿,临床表现,合并症表现 感染：尿痛等刺激症状 结石：排尿中断 血尿 肾功能不全表现,影像学表现 超声：前列腺对称性增大，边界清楚，被膜连续 内部回声均匀、稍强，有时其内可见强回声钙化 CT：前列腺增大,超出耻骨联合上方2cm，横径超过5cm增大的前列腺密度无改变，增强检查呈较均一强化,MRI T1WI像上，增大的前列腺呈均一低信号； T2WI像上，增大前列腺的周围带仍维持正常较高信号，并显示受压变薄，甚至消失；而中央带和移行带体积明显增大，当以腺体增生为主时，呈结节性不均一高信号，若基质增生明显，则表现以中等信号为主 MRS检查：增生的移行带由于腺体增生Cit峰明显升高，Cho峰和Cre峰变化不明显,良性前列腺增生的影像学表现,良性前列腺增生MRI,良性前列腺增生MRI,良性前列腺增生MRI,良性前列腺增生MRI,良性前列腺增生MRI,T2WI,T1WI,T2WI,