电解质、酸碱平衡失调ppt课件

1、酸碱平衡失调 （disbalance of acid-base）,第一部分 电解质平衡失调（disbalance of electrolytes）,学习要求 1.能正确判断电解质失衡 2.掌握电解质失衡的处理原则 3.了解补液方案的制订,化验名称符号参考值 血清钾K+3.5-5.5mmol/L 血清钠Na+135-145mmol/L 氯Cl-98-110mmol/L 总钙Ca2.1-2.6mmol/L 渗透压275-295mmol/L 阴离子间隙AG8-16mmol/L,二、常见血清生化检验名称和参考值,三、临床应用与判断 （一）血清钠过高-高渗性脱水 血清钠高于150mmol/L，血浆渗透压

2、高于310 mmol/L,病因,1. 摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者 2. 丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤,病理生理：细胞内液减少， 细胞外液轻度减少,临床表现,脱水为主的临床表现,临床上根据症状轻重，可将缺水分为三度： 1. 轻度缺水：病人主诉口渴 ，无其它症状，缺 水量为体重的2-4%。 2. 中度缺水：病人极度口渴、乏力、尿 少、尿 比重高，唇干，皮肤弹性差，眼窝 凹陷。 缺水量为体重的4-6%。 3. 重度缺水：躁狂，幻觉、 神志不清，缺水量 为体重的 6%以上。,（二）血清钠降低-低渗性脱水,失钠多于失水，血清钠低于130mmol/L，血浆

3、渗透 压低于290mmol/L,病因,1. 消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 2. 大面积烧伤慢性渗液 3. 长期应用排钠利尿剂等,病理生理：细胞外液减少为主、 血容量减少周围循环衰竭,临床表现,按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：,（三）血清钠正常，但有水钠丢失-等渗性脱水,水、钠等比例丢失、血清钠和 细胞外液渗透压仍在在正常范围内：血清钠在135-145mmol/L间；血浆渗透压为290-310mmol/L。,原因,1. 经胃肠道急性丢失： 大量呕吐、剧烈腹泻、引流、胃肠减压 2. 经皮肤丢失：大面积烧伤早期,病理生理：既有细胞内液减少，又 有细胞外液减少-血容量 减少周围

4、循环衰竭,临床表现,（1）脱水的症状：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、 尿少、尿比重高，口渴不明显 缺钠的症状：厌食，恶心、呕吐，软弱无力 （2）体液丧失为体重的5%时，血容量不足的表 现：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或 下降、肢端冷湿 （3）体液丧失为体重的6-7%时，休克症状伴代谢性 酸中毒,实验室检查,处理原则,（一）去除病因 （二）补液治疗,处理原则,1. 补液总量 日生理需要量+已损失量+继续损失量 （1）每日生理需要量： 2000-2500ml （2）已损失量 纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。先用计算量的一半,（2）已损失量 纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸

5、中毒等需要的水和电解质。先用计算量的一半 高渗性脱水、等渗性脱水，按丧失体重的百分比估算。每丧失体重的1%，补液 500ml。,（3）继续损失量 包括胃肠吸引，肠瘘，大量出汗等损失的液体（损失多少，补多少） 发热、出汗、气管切开者还应增加补液量 体温每升高1。C 时， 从皮肤缺水3-5ml/Kg， 中度出汗丧失液500-1000ml, 其中含钠量1.25-2.5g 气管切开的病人 ，每日蒸发的水分相当于800-1200ml,2. 补液的类型 （1）生理需要量：1/4用生理盐水，3/4用5%GS （2）已损失量：按缺水的类型 高渗性脱水：用5%GS或0.45%盐水 等渗性脱水：含钠的等渗液 低渗

6、性脱水： （3）继续损失量：生理盐水与糖按1：1补充,病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。 体格检查：T39，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。 实验室检查: Na+140mmol/L, K+3.2mmol/L。 入院后停留胃管，当天引流胃液500ml。 （1）该病人的诊断? （2）如何补液体？,第二部分 酸碱平衡失调 （disbalance of acid-base）,学习要求,1. 识别各项血气分析指标 2. 能计算和正确判断各种酸碱失衡（代谢性/呼吸性，单纯性/复合性，代偿性/失代偿性）,一、酸碱平衡失调,代谢性酸

7、中毒减少增多代谢性碱中毒 （ HCO3- ，pH) （ HCO3- ，pH） HCO3- H2CO3 呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒 （ HCO3- ,pH) （ HCO3- ,pH),符号名称正常范围 pH酸碱度7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHg HCO3- （AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/L SB标准碳酸氢根浓度24mmol/L BB缓冲碱45-55mmol/L BE剩余碱3mmol/L CO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血）98% CaO2氧含量（动脉血）20%

8、,二、临床血气分析符号、名称和正常值,三、血气分析主要项目的意义 （一）酸碱度（pH）：溶液中H+浓度的负对数。 正常pH为7.35-7.45, 平均为7.40 血液中的pH主要取决于碳酸氢盐/碳酸之比值，即： HCO3 pH =PK+log- H2CO3,1. pH为7.35-7.45时，有三种可能： （1）无酸、碱失衡 （2）有酸碱失衡，但处于代偿期 （3）复合性酸、碱失衡（如呼酸+代酸，呼酸+代碱） 要进一步判断是哪一种情况，还要结合其他指标 注意：pH正常不能排除酸碱失衡,2. pH7.35时，为失代偿性酸中毒，可能为 （1）呼吸性酸中毒（呼酸） （2）代谢性酸中毒（代酸） （3）呼酸

9、+代酸 （4）以酸中毒为主的复合性酸碱中毒,3. pH 7.45时，为失代偿性碱中毒。可能为 （1）呼吸性碱中毒（呼碱） （2）代谢性碱中毒（代碱） （3）呼碱+代碱 （4）以碱中毒为主的复合性酸碱中毒,（二）二氧化碳酸分压（ PaCO2 ） 溶解的二氧化碳所产生的张力 动脉血正常值为35-45mmHg。 1. PaCO2 50mmHg：通气不足，为呼吸性酸中毒，或是代谢性碱中毒的代偿性增高 2. PaCO2 35mmHg：过度换气，为呼吸性碱中毒，或是代谢性酸中毒时的代偿性降低,（三）碳酸氢盐（actual bicarbonate, AB） 实际血浆中的HCO3- 的含量。正常值：22-27

10、mmol/L，平均值为24mmol/L。 代酸时， HCO3- （ AB）下降 代碱时， HCO3- （ AB）升高,（三）碳酸氢盐（actual bicarbonate, AB） AB可受呼吸因素的影响：PaCO2每升高1mmHg， HCO3- 将增加0.4mmol/L。 急性呼酸时，因肾脏代偿作用时间有限， HCO3-代偿性增高的数值很少，仅3-4mmol/L。 慢性呼酸时，肾脏有充分的时间再回收HCO3- ，代偿性增高数值较大，最大可达45mmol/L。如超过45mmol/L，或超过代偿预计值，提示有复合性代碱的可能。如12mmol/L或低于代偿预计值，提示有复合性代酸的可能。 如何计算

11、代偿预计值？,（四）标准碳酸氢盐（standard bicarbonate, SB） 指在T37， SaO2 100% ，PaCO2 40mmHg的条件下，测得血HCO3-的浓度。 SB的增减主要反映代谢因素，它不受呼吸因素的影响。 SB增加：代谢性碱中毒 SB减少：代谢性酸中毒,（四）标准碳酸氢盐（standard bicarbonate, SB） 正常人SB=AB=22-27mmol/L AB和SB均明显增高，为代谢性碱中毒（失代偿） AB和SB均明显下降，为代谢性酸中毒（失代偿） ABSB，呼吸性酸中毒 SBAB，呼吸性碱中毒,（五）缓冲碱（buffer base, BB） 能起到缓冲作

12、用的全部碱量（碳酸氢盐、血红蛋白、血浆蛋白、磷酸盐）的总和。 总共45-55mmol/L 不受呼吸因素的影响，直接反映代谢性酸碱平衡 BB增加：代谢性碱中毒 BB减少：代谢性酸中毒,（六）剩余碱（base excess, BE） BE是在T37，血红蛋白充分氧合， PaCO2 40mmHg， SaO2 100%的条件下，将1升血调整至Ph7.4时所需要的酸量或碱量。 BE的正常值： 3mmol/L 加酸者，则为碱过剩，以（+）表示 加碱者，则为酸过剩，以（-）表示 主要用于判断代谢性因素所致酸、碱失衡的指标,（七）二氧化碳结合力（CO2CP） 指血液中HCO3- 和H2CO3中CO2含量的总和

13、。 正常值：22-29mmol/L 受呼吸和代谢双重因素的影响，即： CO2CP减少：代谢性酸中毒，或代偿后的呼吸性碱中毒 CO2CP增加：代谢性碱中毒，或代偿后的呼吸性酸中毒,（八）血氧分压（PaO2） 指物理溶解于血中的氧分子所产生的分压力。 正常值为：80-100mmHg 临床缺 O2分级：重度 40mmHg, 中度40-60mmHg, 轻度60-80mmHg,（九）血氧饱和度（Saturation O2%, SaO2） 指在动脉血上，血红蛋白实际结合O2量 和应该结合O2量之比值百分数 SaO2的正常值为98%,四、酸碱失衡对电解质变化的影响,电解质在体内变化遵循三条规律 （一）阴、阳

14、离子等量以维持电中性 （二）维持等渗 （三）维持体液、pH正常,1. 血钾（K+） 碱中毒时：血K+下降 酸中毒时：血K+增高 2. 血氯（Cl-） 代酸：血Cl-增高 代碱：血Cl-降低,四、酸碱失衡对电解质变化的影响,3. 钠（Na+） 4. 血钙（Ca+） 碱中毒时，血中游离钙下降,五、酸碱失衡的诊断步骤,（一）寻找酸碱失衡的诱因，结合电解质变化判断酸碱失衡的类型。 （二）酸碱状态 当代偿之参数在最大代偿范围内：单纯型酸碱失衡 超出代偿范围者：复合性酸碱失衡,酸碱失衡诊断步骤图解 血气分析参数 Ph7.45 酸中毒 碱中毒 PaCO2 45 HCO3-27 主为呼酸 主为呼碱 主为呼碱

15、主为代碱,单纯性呼酸,呼酸合并代酸,呼酸合并代碱,单纯代酸,代酸合并呼碱,代酸合并呼碱,单纯呼吸碱,呼碱合并代酸,呼碱合并代碱,单纯代碱,代碱合并呼酸,代碱合并呼碱,五、酸碱失衡的诊断步骤,（三）酸碱失代偿范围预计值的计算 原发性PaCO2的增加或减少，可致HCO3-的代偿性增加或减少 原发性HCO3-的增加或减少，可致PaCO2 代偿性增加或减少,计算方法： 1. 呼吸性酸中毒 各种原因引起通气、换气障碍。 （PaCO2 , HCO3-代偿性) 代偿限值 代偿需时 （慢性）公式（1） HCO3-= PaCO2 0.43 45mmol/L 3-5天 （急性）公式（2） HCO3-增加3-4mmol/L 30mmol/L 几分钟,2. 呼吸性碱中毒(PaCO2,代偿性HCO3- ) 代偿限值 代偿需时 （慢性）公式（3） HCO3-= PaCO2 0.52.5 12-15mmol/L 3-5天