儿科病史采集1分析.ppt

1、儿科病史采集和体格检查、儿科病史采集、记录和体格检查在内容、普兰、方法及分析判断等方面具有独特的特点，这一点在要求上与成人不同。 熟练掌握与此相关的方法和技术，是开展儿科临床诊疗的基础。 1病历采集、患儿本主儿及其监护者或其他监护者询问法病历，应认真听取，重点询问法，综合分析各历史提供者提供的信息。 病史询问法过程中态度亲切、平易近人，重视与监护者沟通，关心监护者和小盆友，获得监护者和小盆友信任。 要尊重父母和孩子的隐私权，保密。 不能以前人为主，特别是不能用暗示性的语言和声音来引导父母主观期望的回答，给诊断带来困难。 1.1患儿的年龄、年龄是否准确，直接影响其生长发育判断、用药是否合理，症状

2、病理和大姨妈分析。 父母由于缺乏相关知识，常常满不在乎地告诉患儿虚岁，有时与实际年龄不同2岁或2天，给临床工作带来不便。 因此，询问患儿年龄时必须清楚地询问年、月、日，新生儿必须清楚地询问宫内孕周、年、月、日、时，才能推断出真正的年龄。 1.2监护者及其监护者的文化程度，由于儿童自我控制判断能力差，容易发生意外伤害。 父母及其监护者文化度高，如果照顾和忍耐小盆友，小盆友很难造成意外的伤害。 为了更好地观察小盆友，病史描述也比较准确完整，反之亦然。 留心排除各种人为因素，包括1.3医疗从业者两方面的原因。 一个是说过病情，主要是没有区别的父母，他们说很多话，觉得很重，医生很重视小盆友，使用良药，

3、第二个是不说，或者是不说父母，特别是从乡下来的父母，他们对医生说小盆友怎么了关于以前提供的病史，不能完全否定。 对于后者，我们无法主观判断什么。 向父母说明询问病史的目的，得到父母的理解，协助后继续提问，认真询问和补充呕吐方式、呕吐物的颜色、量等问题。 大便的颜色和伴随症状尿量、尿次等。 必须尊重事实，从事实中产生诊断，从事实中检验。 1.4反复提问，多数人、儿科病史可间接获得，有漏与误免不得，有漏病史需反复提问，完善病历资料予以补充。 2、为了得到体格检查、准确的体格检查资料，在采集病史时要营造自然轻松的氛围，尽量得到患儿的协助。 医生的表现是决定母亲与小盆友合作程度的主要因素。 1在询问法

4、病史时应与患儿建立良好关系。 微笑，呼唤患儿的名字、小名、乳名，用表扬语言鼓励或用手轻轻抚摸，可以消除患儿的紧张心理。 使用听诊器和其他玩具消除或减少患儿的恐惧，也能得到患儿的信赖和协助。 云同步观察患儿的精神面貌、对外界的反应及智力状况。 2 .为了提高患儿的安全感，检查时尽量将小盆友和亲人放在一起，乳婴儿子可以坐在或躺在父母的手臂上进行检查，检查者要适应患儿的体位。 检查的顺序可以根据患儿当时的情况灵活掌握。 由于乳婴儿子注意力集中的时间很短，所以在体格检查时特别要记住以下要点：安静时要先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等容易哭泣的部位，一般在患儿开始接受检查时容易观察的部位可以随时

5、调查。 例如，四肢躯干骨架、全身浅表淋巴结等。对患儿有刺激而患儿难以接受的部位的最后检查，例如口腔咽头等，有皮肉之苦的部位也应该放在最后的检查。4检查时态度和蔼，动作柔软，冬天双手和使用的听诊器胸部必须先暖和检查中要全面注意保温，身体部位不要暴露太多，不要拉感冒病，年长时要照顾他们的害羞心理和自豪感对5例急症或重症急救病例，应首先重点检查与生命体征或疾病有关的部位。 全面的常规体检最好在病情稍微稳定之后进行。 也可以一边急救一边检查。 6 .儿童免疫功能差，为了防止交叉感染，检查前后必须洗手，使用一次性或消毒后的舌压板，检查者的工作服装和听诊器必须经常消毒。检查方法，1在病历询问法过程中，仔细

6、观察儿童营养发育状况、意识、表情、对周围事物的反应、肤色、体位、步行姿势、小盆友的语言能力等。 这样得到的资料比较现实，可以正确判断一般情况。 2一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身高、体重、头围、胸围等。 (1)体温：可根据小儿年龄和病情选择测温方法：腋下测温法：最常用、最安全方便，但测量时间长。 将消毒后的体温校准汞头放置在小儿腋窝，将上臂压在腋窝，保持510分钟，3637为正常口腔测温法：正确便利，保持3分钟，37为正常，意识清醒，且对配合的6岁以上小儿实用的肛门内测温法：测温时间短，准确。 小儿侧卧位，下肢屈曲，将涂抹润滑油的肛门时修汞头轻轻插入肛门内34cra，测温35分，365

7、375正常，1岁内小儿，不合作小盆友及昏迷，休克患儿可采用此方法，(2)呼吸脉搏：应在儿童安静时进行。 小儿呼吸频率可以通过听诊和观察腹部起伏来得到，也可以将棉花放置在小儿鼻孔的边缘，观察棉花纤维的摇晃来得到。 要云同步地观察呼吸的节奏和深度。 对年长儿童最好选择像桡动脉一样的浅动脉检查脉搏，乳婴儿子最好检查股动脉，或者心脏听诊检查。 要注意脉搏的速度、节奏、强弱和紧张度。 各年龄的儿童呼吸，脉搏(次数分钟)年龄的呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿4045 120140 1:3 1岁30-40 110130 1:3-4 2-3岁25301001201:3-。 袖带过宽时测得的血压值比实际值低，袖带过窄时

8、比实际值高。 新生儿多用多普勒医学超声监视屏或心电图监视屏测定血压，也可使用简易潮红法。 年龄越小血压越低。 不同年龄儿童血压的正常值可由公式推断：收缩压(mmHg)=80 (年龄X2 )舒张压应为收缩压的23(mmHg和kPa的换算为mmHg测定值75kPa值)。 3 .皮肤和皮下组织应在自然光下仔细观察身体各部位的肤色。 苍白、黄染、噻菌灵、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、有无色素沉着、毛发有无异常、皮肤弹性、皮下组织与脂肪厚度、有无接触4个淋巴结包括淋巴结大小、数目、活动度、质、有无粘连、压痛等。 颈、耳后、枕头、鼠蹊部等部位复查特别认真，这些个部位可触及单一软大豆大小淋巴结，活动、无压痛

9、。 (5)头部(1)头部：观察大小、形状，根据需要测定头部周围的前囟的大小和紧张度，有无凹陷和隆起婴儿要观察后头部的秃头和头盖骨的软化，有无血肿和头盖骨缺损等。 (2)面部：有无特殊面部，眼睛距离狭窄，鼻梁高，双耳位置和形状等留心。 (3)眼、耳、鼻：眼睑浮肿、下垂、眼乌珠突出、斜视、眼结膜充血、眼分泌物、眼角膜混浊、瞳孔大小、形状、有无对光反应。 检查两外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵引痛怀疑中耳炎时，用耳镜检查鼓膜。观察鼻形，留心鼻翼有无煽动、鼻腔分泌物及通气情况。 (4)口腔：口唇色泽苍白，噻菌灵，干燥，口角糜爿，有无疱疹。 口腔颊粘膜、牙龈、硬腭有无充血，溃疡、粘膜斑、鹰口疮、腮腺开

10、口部有无红肿和分泌物。 牙齿数和蛀牙数。 舌质舌苔色。 咽部检查时，医生将小儿头部向光源固定，手持舌板，小儿开口时进口，按住舌后根部，利用小儿自反性恶心暴露咽部的短时间，快速观察两扁桃体有无肿大、充血、分泌物、脓点、假膜及咽部溃疡、充血、滤泡增生、有无咽部， 6颈部：颈部是否柔软，有无斜颈、短颈或颈鳍等畸形，颈椎活动状况有无甲状腺肿大，气管位置颈静脉充盈及搏动状况，颈肌张力有无上升或松弛等。 7胸部(1)胸廓：胸廓畸形如有无鸡胸有无留心漏斗胸，肋横隔膜沟胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，桶状胸有无。 触诊时，可以有木有到肋骨间隙充足、凹陷、宽大、狭窄、肋骨串珠等。 (2)肺：望诊要注意呼吸频率

11、和节律有无异常、呼吸困难和呼吸深度有无变化吸气性呼吸困难时出现“三凹症”，即胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时出现凹陷呼气性呼吸困难时发生呼气延长。 触诊是在年幼的孩子能够哭和说话时进行的。 小儿胸壁薄，探诊反响比成年人更明显，探诊时用力轻，或直接探诊法(用双指直接探诊胸壁)。 听诊时正常儿童呼吸音较成人鸣音，呈支气管肺泡呼吸音，应注意腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常，因为肺炎时这些个部位易闻及湿性唹音。 听诊时尽量保持小儿安静，小儿哭后深呼吸时容易听到细湿的声音。 (3)心：望诊时心前区无隆起或观察心尖搏动强弱和搏动范围，正常儿童搏动范围在23cm以内，肥胖儿童不易看到心尖搏动。 触诊主要检查心

12、尖搏动的位置和有无震颤，应注意出现的部位和性质(收缩期、舒张期或连续性)。 敲打心脏可以估计心脏的大小、形状及胸腔的位置，敲打心脏时容易识别着劲儿和清浊音边界，3岁以内乳婴儿子一般只敲打心脏的左右边界，敲打左边界时从心尖搏动点的左侧向右，听到浊音的变化就变成左边界， 敲击记录为第数肋间左乳线外或内数厘米的右边界时敲出肝浊音界，其上肋间从右向左敲出浊音变化时为右边界，用右胸骨线(胸骨右缘)外数厘米记录。 儿童心脏的听诊应该在安静环境下进行，听诊器的胸部很小。 随着婴儿的第一心音和第二心音程度大致相等的年龄增长，心尖部的第一心音高于第二声音，心底部的第二声音高于第一声音。 儿童期肺动脉瓣区第二音高

13、于主动脉瓣区第二音。 有时会引起吸气性第二心音分裂。 学龄前期及适龄儿童多在肺动脉瓣区或心尖部闻及大姨妈收缩期杂音或窦性心律不齐。 各年龄的小儿心界年龄左界12岁左乳线内lcrn右胸骨线，8腹部望诊为新生儿或瘦小儿童常见的肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部分泌物、出血、炎症、脐疝大小。 触诊要尽量在儿童的协助下，让孩子能够躺在母亲怀里，或者在哺乳中进行。 检查者的手温暖，动作柔软，就像小孩哭泣一样，呼吸时能够快速触诊。 检查有无压痛主要是观察小儿的表情反应，而不能依赖小儿的回答。 正常乳婴儿子肝肋缘下可触及12cm，软无压痛67岁即肋下可触及要不得。 婴儿偶尔能碰到脾脏的边缘。 叩诊可采用直接叩

14、诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。 小儿腹部听诊可闻及肠鸣音亢进，有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。9 .观察脊柱和四肢有无畸形，躯干和四肢比例和佝偻病的体征，如“o”型或“x”型腿、手镯、手镯样变化，脊柱侧弯或后凸等有无留心手，脚丫子指(脚丫子指)有无鼓拨指，多指(脚丫子指)畸形等。 10会阴肛门和外生殖器畸形(如先天性无肛门、尿道下裂、两性畸形)，观察有无肛裂的女孩有无阴道分泌物畸形有无男孩睾丸，包皮过长，过紧，有鞘膜积液和腹股沟疝等。 11 .神经系统根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。 (1)一般检查：观察儿童的意识、精神面貌、表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为

15、等。 (2)神经反射：新生儿期特有反射，如呼吸反射、拥抱反射、把持反射是否存在的部分神经反射有其年龄特征，如新生儿和小婴儿期的睾酮素反射、腹壁反射减弱或无法引出，阿基里斯腱反射亢进、能出现脚丫子颈痉挛的2岁以下儿童Babinski征象为阳性，而另一方面(3)脑膜刺激征象：颈部有无抵抗，Kemig征象和Brudzinski征象是否阳性，检查方法与成年人相同。 如果儿童不合作，只有反复检查才能正确判定。 由于正常婴儿胎内屈肌占优势，出生后数月Kernig特征和Brudzinski特征也将成为阳性。 因此，在说明检查结果的意义时必须根据病情、结合年龄的特点进行全面考虑。 咳嗽与咳痰，1现病史(1)主述及相关鉴别询问法1 )咳嗽性质(湿性咳嗽)、咳嗽出现时间与节奏、咳嗽音色(无特殊音色)。 2 )痰液颜色、气味、量与体位的关系、咯血的有无等。 3 )有无发热、胸痛、呼吸困难、喘鸣音等伴随症状。 4 )发病以来饮食、睡眠、大便、体重变化。 (2)诊疗经过1 )发病后到医院就诊是有木