第2章人因失误事故模型.ppt

1、人因失误事故模型,事故致因理论,事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。,事故致因理论,事故的基本特征 事故的因果性 事故的偶然性 必然性和规律性 事故的潜在性 再现性与预测性,几种有代表性的事故致因理论,事故因果连锁理论 能量意外转移理论 基于人体信息处理的人失误事故模型 动态变化理论 轨迹交叉论,事故因果连锁理论,海因里希模型这5块骨牌依次是： (1)遗传及社会环境(M)遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可

2、能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上基本的因素。,事故因果连锁理论,海因里希模型这5块骨牌依次是： 2、人的缺点(P)人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。,事故因果连锁理论,海因里希模型这5块骨牌依次是： 3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)即造成事故的直接原因。 4、事故(D)即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。 5、伤害(A)直接由于事故而产生的人身伤害。,事故因

3、果连锁理论,事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。 该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。,事故因果连锁理论,海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不 是全都造成伤害

4、，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学 化的先导，具有重要的历史地位。,事故因果连锁理论,这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。,亚当斯事故因果连锁理论,事故因果连锁理论,亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进 行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏 忽，企业领导人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。 管理失误又由企

5、业管理体系中的问题所导致，这些问题包括： 如何有组织地进行管理工 作，确定怎样的管理目标； 如何计划、如何实施； 管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基 准及指导方针等重大问题。,事故因果连锁理论,北川彻三事故因果连锁理论 前面两种事故因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部。实际上，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家或地区的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响。,事故因果连锁理论,北川彻三事故因果连锁理论,在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素，已经超出了企业安全工作

6、的范围。但是，充分认识这些基本原因因素，对综合利用可能的科学技术、管理手段来改善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。,能量意外转移理论,在生产过程中能量是必不可少的，人类利用能量做功以实现生产目的。人类为了利用能量做功，必须控制能量。在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。,能量意外转移理论,如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部 或全身性损伤阈值而产生的。如：骨折 第二类伤害则是由于

7、影响局部或全身性能量交换引起的。 物理因素或化学因素引起的如溺水、一氧化碳中毒 体温调节障碍引起的如冻伤、冻死,能量意外转移理论,能量转移理论的另一个重要概念是：在一定条件下，某种形式的能量能否产生人员伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。,能量意外转移理论,能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源；然后确定可能遭受该能量伤害的人员，伤害的严重程度；进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。 能量转移理论与其他事故致因理论相比，具有两个主要优点： 把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而决

8、定了以对能量源及能量传送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这 一原则； 依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。,能量意外转移理论,能量转移理论的不足之处是：由于意外转移的机械能(动能和势能)是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际应用尚有待于对机械能的分类作更加深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。,能量意外转移理论,应用能量意外转移理论预防伤亡事故 用较安全的能源替代危险大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液压

9、动力代替电力等。 限制能量。例如：利用安全电压设备；降低设备的运转速度；限制露天爆破装药量等。 防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静电蓄积；采用通风系统控制易燃易爆气体的浓度等。,能量意外转移理论,应用能量意外转移理论预防伤亡事故 降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落安全网等。 开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好的地线；在压力容器上设置安全阀等。 设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接 触的物体。屏障的设置有三种形式： 屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消声器、排风罩等； 屏障设置在人与能源之 间，如安全围栏、防火门、防爆墙等； 由人

10、员佩戴的屏障，即个人防护用品，如安全帽、手套、防护服、口罩等。,能量意外转移理论,应用能量意外转移理论预防伤亡事故 从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯；冲压设备的防护装置等。 设置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到，因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。,基于人体信息处理的人失误事故模型,人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界刺激(信息)的反应失误造成的。 威格里斯沃思模型：在生产操作过程中，各种各样的信息不断地作用于操作者的感官，给操作者以“刺激”。若操作者能对刺激作出正确的响应，事故就不会发生；反之，如果错误

11、或不恰当地响应了一个刺激(人失误)，就有可能出现危险。危险是否会带来伤害事故，则取决于一些随机因素。,基于人体信息处理的人失误事故模型,威格里斯沃思模型,基于人体信息处理的人失误事故模型,瑟利模型：事故的发生过程分为危险出现和危险释放 两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消 除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已 经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害：反之，

12、只要任何一个环节出错，危险就会转化成伤害或损害。,基于人体信息处理的人失误事故模型,瑟利模型,基于人体信息处理的人失误事故模型,瑟利模型 3个部分，6个问题 1危险的出现(或释放)有警告吗?这里警告的意思是指工作环境中对安全状态与危险状态之间的差异的指示。任何危险的出现或释放都伴随着某种变化，只是有些变比易于察觉，有些则不然。而只有使人感觉到这种变化或差异，才有避免或控制事故的可能。,基于人体信息处理的人失误事故模型,瑟利模型 3个部分，6个问题 2感觉到这个警告吗?这包括两个方面：一是人的感觉能力问题，包括操作者本身感觉能力，如视力、听力等较差，或过度集中注意力于工作或其他方面；二是工作环境

13、对人的感觉能力的影响问题。,基于人体信息处理的人失误事故模型,瑟利模型 3个部分，6个问题 3认识到了这个警告吗?这主要是指操作者在感觉到警告信息之后，是否正确理解了该警告所包含的意义，进而较为准确地判断出危险的可能的后果及其发生的可能性。,基于人体信息处理的人失误事故模型,瑟利模型 3个部分，6个问题 4知道如何避免危险吗?主要指操作者是否具备为避免危险或控制危险，做出正确的行为响应所需要的知识和技能。,基于人体信息处理的人失误事故模型,瑟利模型 3个部分，6个问题 5决定要采取行动吗?无论是危险的出现或释放，其是否会对人或系统造成伤害或破坏是不确定的。而且在合些情况下，采取行动固然可以消除

14、危险，却要付出相当大的代价。特别是对于冶金、化工等企业中连续运转的系统更是如此。究竟是否采取立即的行动，应主要考虑两个方面的问题：一是该危险立即造成损失 的可能性，二是现有的措施和条件控制该危险的可能性，包括操作者本人避免和控制危险的技能。当然，这种决策也需要经济效益、工作效率紧密相关。,基于人体信息处理的人失误事故模型,瑟利模型 3个部分，6个问题 6能够避免危险吗?在操作者决定采取行动的情况下，能否避免危险则取决于人采取行动的迅速、正确、敏捷与否和是否有足够的时间等其他条件使人能做出行为响应。 上述6个问题中，前两个问题都是与人对信息的感觉有关的，第3一5个问题是与人的认识有关的，最后一个

15、问题与人的行为响应有关。这6个问题涵盖了人的信息处理全过程，并且反映了在此过程中有很多发生失误进而导致事故的机会。 瑟利模型适用于描述危险局面出现得较慢，如不及时改正则有可能发生事故的情况。对于描述发展迅速的事故，也有一定的参考价值。,基于人体信息处理的人失误事故模型,劳伦斯模型 在生产过程中，当危险出现时，往往会产生某种 形式的信息：裂缝、声响、烟气等。初期警告 在发出了初期警告的情况下，行为人在接受、识别警告，或对警告作出反应等方面的失误都可能导致事故。 当行为人发生对危险估计不足的失误时，如果他还是采取了相应的行动，则仍然有可能避免事故；反之，如果他麻痹大意，既对危险估计不足，又不采取行

16、动，则会导致事故的发生。这里，行为人如果是管理人员或指挥人员，则低估危险的后果将更加严重。,基于人体信息处理的人失误事故模型,劳伦斯模型 ：,基于人体信息处理的人失误事故模型,劳伦斯模型 矿山生产作业往往是多人作业、连续作业。行为人在接受了初期警告、识别了警告并正确地估计了危险性之后，除了自己采取恰当的行动避免伤害事故外，还应该向其他人员发出警告，提醒他们采取防止事故的措 施。这种警告叫做二次警告。其他人接到二次警告后，也应该按照正确的系列对警告加以响应。 劳伦斯模型适用于类似矿山生产的多人作业生产方式。在这种生产方式下，危险主要来自于自然环境，而人的控制能力相对有限，在许多情况下，人们惟一的

17、对策是迅速撤离危险区域。因此，为了避免发生伤害事故，人们必须及时发现、正确评估危险，并采取恰当的行动。,动态变化理论,扰动起源事故理论: 事故过程包含着一组相继发生的事件。将生产活动看做是一个自觉 或不自觉地指向某种预期的或意外的结果的事件链，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。由事件链组成的正常生产活动，是在一种自动调节的动态平衡中进行的，在事件的稳定运行中向预期的结果发展。,动态变化理论,扰动起源事故理论 事件的发生必然是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物称为“行为者”，而其动作或运动称为“行为”，则可以用行为者及其行为来描述一个事件。在生产活动中，如果行为者的行为得

18、当，则可以维持事件过程稳定地进行；否则，可能中断生产，甚至造成伤害事故。 生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影响的变化为“扰动”(Perturbation)。扰动将作用于行为者。产生扰动的事件称为起源事件。,动态变化理论,扰动起源事故理论 当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时， 生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可 能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损害，这些伤害或损害事件可能依次引起其他变化或能量释放，作用于下一个行为者并使其承受过量的

19、能量，发生 连续的伤害或损害。当然，如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损害，则事件过程将继续进行。,动态变化理论,扰动起源事故理论 事故:由事件链中的扰动开始，以伤害或损害为结束的过程。这种事故理论也叫做“P理论”,动态变化理论,变化一失误理论 运行系统中与能量和 失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。,动态变化理论,例：某化工厂压力容器爆炸事故进行如下变化分析 变化1、引进了一套更大、效率更高的设备。 变化2、老设备停用，部分被拆除。 变化3、新生设备运转及效率起初达不到要求。 变化4、对该厂产品的需求量与日剧增， 变化5、重新启用老设备。 变化6、要求尽可能快地恢复老

20、设备的操作控制并投产 失误1、没有做全面的危险分析和充分的准备工作。 变化7、某些冗余安全控制装置没有马上启用。 结果：设备爆炸，6人死亡。,动态变化理论,变化一失误理论（变化分析方法）,动态变化理论,变化一失误理论（管理层次上分析）,轨迹交叉论,基本思想是：伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。,轨迹交叉论,从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论 ）,轨迹交叉论,轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。在实际生产过程中，只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起，绝大多数的事故是与二者同时相关的。 人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果，相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而物的不安全状态可以诱发人的不安全行为。,轨迹交叉论,人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的表面的直接原因，如果对它们进行更进一步的考虑，则可以挖掘出二者背后深层次的原因。,事故的统计规律与预防原则,事故的统计规律 例：1995-200