肿瘤姑息治疗PPT

1、肿瘤姑息治疗,目 录,一组数据,7/17/2020,泰州市,1.在每3个逝者中，就有1人是被癌症夺去生命。 2.恶性肿瘤发病率为240.11/10万。 3.食管癌发病和死亡顺位均位居第一位，肺癌排在第二位。 4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。 5.消化道肿瘤已成为泰州市居民的第一大杀手。 6.死因第一位是食管癌 ，与居民饮食习惯有关。喜欢吃腌制、烧烤、油炸类的食物。 -2016年泰州市恶性肿瘤登记专题报告,姑息治疗的概念,是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的医疗照顾,承认生命是一个过程, 死亡是生命的终点,主张既不加速死亡, 也不延缓死亡,反对放弃治疗、过度

2、治疗、安乐死及任何不尊重生命的做法,并不是只针对终末期晚期癌症患者的临终关怀,姑息治疗应贯穿癌症治疗的全过程,目标: 为病人和他的亲人获得尽可能最好的生命质量。,1,2,3,可以或可能根治的癌症患者； 缓解癌症及抗癌治疗所致的症状,无法根治的晚期癌症患者； 缓解症状,减轻痛苦,改善生活质量,预期生存时间仅几周或几天的患者； 提供临终关怀及善终服务,姑息医学的发展史,圣克里斯多弗安宁院,西西里桑德斯女士,现代临终关怀体系的开创者，第一次提出total pain的概念。,你重要，因为你是你；你重要，即使在生命的最后一刻,我国姑息治疗的发展史,癌症疼痛诊疗规范 （2011年版）,2011年卫生部开展

3、“癌痛规范化示范病房”创建工作,1990年，卫生部和WHO共同召开全国癌痛专题研讨会,李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”,1994年8月中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会正式成立,1987年筹建了安徽肿瘤康复医院,2015年10月26日十八届五中全会首次提出推进健康中国建设,“健康中国2030”规划纲要-加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构建设,把癌痛三阶梯止痛方案推向全国,姑息医学的三个基本要素,姑息医学是对病人躯体、精神心理、宗教信仰的全方位关怀照护。,肿瘤姑息治疗体系的组成,症状治疗,姑息性康复 治疗,姑息性放化疗,目 录,每

4、年有大量肿瘤患者经受疼痛折磨,癌痛的患病率,包含了行根治治疗法后的患者的研究,包含了正处于癌症治疗中的患者的研究,包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究,包含了处于所有疾病阶段的患者的研究,95%CI：44%73%,疼痛患病率,95%CI：58%69%,疼痛患病率,95%CI：21%46%,33%,59%,64%,疼痛患病率,95%CI：43%63%,53%,一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算,疼痛患病率,超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛 在所有癌症类型中，癌痛患病率50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高,van den Beuke

5、n-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449,癌痛对患者的影响,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,导致患者自杀的重要原因之一,加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛对癌症患者的影响,癌痛的全程管理,癌症:是慢性疾病 癌痛：可发生在癌症的每一个阶段,慢性疼痛、爆发痛 2004年，提出慢性疼痛是一种疾病 癌痛全程管理的目标 让“癌症患者全程充分无痛” 生活舒适有质量 离世无痛苦、有尊严,癌痛管理障碍的根本原因,【医护因素】 对癌痛问题重视不够 癌痛诊疗知

6、识储备不足 对癌痛诊疗的一些认识误区 【患者因素】 阿片类药物成瘾的顾虑 各种原因不愿意或不方便向医生表达疼痛 癌痛治疗方案的依从性等问题 【制度因素】 阿片类药物的可获得性 医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题,疼痛筛查和评估的必要性,保持生活质量,居家,新患者筛查 老患者复评,门诊,推动癌痛规范化治疗进程，全程管理的重要环节,以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第1步),起始剂量 中度疼痛：给予盐酸羟考酮10mg q12h 重度疼痛：给予盐酸羟考酮10-20mg q12h 爆发痛处理 医生确定解救药物剂量并教育患者使用,以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第2步),疼痛评分 控制至13,吗啡缓

7、释片门诊简化剂量滴定流程,2020/7/17,剂量滴定需熟练掌握的数据,吗啡口服：非口服方式给药 = 3:1 吗啡：羟考酮 = 1.5-2 : 1 芬太尼贴剂：吗啡：羟考酮 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,停用阿片类药物方法：逐渐减量法 1.先减量30%； 2.两天后再减少25%直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量； 3.继续服用两天后停药。 吗啡多瑞吉时，吗啡原用剂量同时使用612h，方可停用吗啡。,23,阿片类药物可全程应用,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛； 中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿

8、片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；,预防与积极处理不良反应,便 秘,恶心呕吐,镇 静,尿潴留,成瘾性,瘙痒,呼吸抑制,目 录,恶性肿瘤与营养不良,肿瘤患者营养不良的原因摄入不足,肿瘤患者营养不良的原因消耗增加,生化代谢异常,2020/7/17,营养支持治疗的目的,首选,肠内营养（EN）,肠外营养（PN）,营养途径的选择,经口喂养 鼻胃管 鼻肠管 胃造口（PEG） 空肠造口（PEJ）,肠内营养,营养途径,肠外营养,外周静脉 中心静脉,恶病质,恶病质是一种复杂的涉及到全身多个脏器和系统的代谢性并发症，常继发于肿瘤、心力衰

9、竭、急性肾衰竭、慢性阻塞性肺病等疾病，患者直接因恶病质而致死的概率高达20%。 逐渐加剧的厌食、骨骼肌和脂肪组织的损失、代谢失调状态、基本能量消耗增加、对常规营养支持出现抵抗、肿瘤激活的自身免疫性慢性炎症。 确切发病机制不明，IL-6、IL-10、IL-8 、TNF- 等炎性因子在病理生理中发挥核心作用。,恶病质患者生化代谢异常,2020/7/17,肿瘤恶病质分类,消化道肿瘤患者晚期出现进食 障碍、摄入不足从而导致营养不良。,癌症本身阻碍了组织正常修复，使营养物质的分解 代谢加速，而合成速度减慢。,晚期肿瘤患者饮食受到心理因素 的影响，求生意志减弱甚至丧失， 从而导致厌食。,癌性恶病质危害肿瘤患者预后,治疗耐受性降低 生活质量下降 住院日延长 生存率下降,01,02,03,3.1,3.2,治 疗,甲地孕酮/糖皮质激素/非甾体消炎药：,TNF- 抑制剂，具有免疫调节以及抗炎症反应的特性，抑制相关促恶病质细胞因子以及肿瘤血管新生，可以减缓体重下降和瘦组织群的减少，改善食欲。,营养支持：,二十碳五烯酸( EPA) 是一种从鱼油中提取的不饱和脂肪酸，可以减轻恶病质相关的组织消耗及体重减轻，抑制肿瘤生长，减少炎症相关细胞因子的产生。,谷氨酰胺( Gln) 是人体内的一种非必需氨基酸。研究证实：Gln 可增强危重症患者的免疫功能，人体中的Gln 主要被肿瘤细胞消耗