新TORCH在围产医学中的应用幻灯片.ppt

1、TORCH 在围产医学中的应用,1,TORCH是严重危害生殖健康的一组传染性疾病病原体的简称。 妊娠6个月内宫内感染TORCH，病毒可通过胎盘感染胎儿，是导致流产、胎儿发育迟缓、胎儿畸形的重要原因,2,ToRCH”一词由Nahmias于1971年撰造的,T代表刚地弓形体（Toxoplasma gondii） R代表风疹病毒（Rubella Virus）， C代表巨细胞病毒（Cytomegalovirus）， H代表单纯疱疹I型和II型病毒（Herpes Simplex Virus I and II）， O代表梅毒、淋菌、 HIV、HBV、带状疱疹微小病毒 B19 等。,3,认识误区(既往):

2、如认为孕妇的再发感染不导致宫内感染; 对孕妇进行普遍筛查，且对筛查结果的解读和产前诊断的指征选择存在困难; 孕期感染的诊断和处理存在困难等。 上面的旧观念经过近年来的临床验证和试验研究得到了纠正和改进，人们对 TORCH 感染的认识逐渐完善。,4,原发感染与再发感染,原发感染指宿主初次感染，感染前孕妇体内不存在该病原体的特异性抗体。 再发感染是指潜伏在体内的病原体被重新激活，或再次感染外源性更大量或其他血清型的病原体。,5,弓 形 体 感 染,6,弓形体是一种医学原虫，弓形体病是一种人畜共患病，广泛流行于世界各地。 人患弓形体病，可侵犯多种脏器。 弓形体在猫、狗等动物体内普遍存在，猫和猫科动物

3、是其终宿主。,7,急性期病人的尿、粪、唾液以及痰中有弓形体。 吞食未煮熟的肉类或使用受卵囊污染的水及过分接触猫、狗等“宠物”等有关或输血感染（后天获得性）。 孕妇可以经胎盘传染胎儿（先天性）。 人群感染率在0.320%。,8,先天性弓形体感染 定义：孕妇在妊娠期间发生的原发性弓形体感染，经胎盘血路感染胎儿。 先天性弓形体感染在妊娠早、中和晚期发生率分别为17%, 24%和62%，但严重程度及死胎的发生率分别为75%, 20%和0。,9,先天性弓形体感染临床表现：,1，神经系统异常：脑的大、小畸形、颅缝裂开及脑积水等；生后表现为惊厥、痉挛和瘫痪。其精神发育障碍在存活婴儿中占90%，约70%表现为

4、惊厥、痉挛和瘫痪。 2，眼部不良表现：脉络膜视网膜炎，视神经炎、视神经萎缩、虹膜睫状体炎、白内障和眼肌麻痹等。 3，流产、早产和异常产：3046% 4，呼吸系统表现：肺炎、发热和呼吸困难 5，其他：发热、皮疹及肝脏病,10,后天性弓形体感染临床表现,炎症反应，如淋巴结肿大等，急性感染的后果取决于宿主的免疫状态： 1，宿主免疫缺陷：心、脑、肺甚至全身性疾病，如脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、癫痫和精神异常、心肌炎、心包炎和心律不齐等。 2，宿主免疫功能良好：隐性或潜在性感染,11,12,1、Tox再次感染、复发血清学表现IgG浓度激增2、Tox再次感染、复发血清学表现IgM浓度变化很小,13,弓形体感染

5、的实验室诊断 弓形体本身在感染者体内极少能够查到(小鼠颅内接种和组织培养)。 血清学系主要手段，Sabin-Feldman 染色试验(金标准，但很少使用)，IF，EIA等，包括IgG、IgM和IgA抗体。 弓形体物质的检测 EIA检测循抗原。 PCR检测羊水标本弓形体DNA(血清学提示弓形体近期感染的母亲)。,14,血清学确定弓形体特异性IgG抗体弓形体血清学实验室检测 IgG，没有感染，如果有疑问3周后复查 IgG，感染 确定感染的大约时间，检测IgM抗体 IgG, IgM,感染超过1年 IgG, IgM,排除IgM假 其它方法证实，IgA, IgE抗体 2wks复查；送参考实验室,15,国

6、内弓形体血清学的问题 目前国内孕妇弓形虫抗体筛查大多数仅检测弓形虫IgM抗体，应该包括IgG抗体，因为前者干扰因素多，主要是假阳性问题。由于我国孕妇弓形虫血清IgG抗体阳性率很低，故检测IgG抗体对排除IgM抗体的假阳性有极大的帮助。 卫生部临检中心未设立弓形虫IgG抗体PT试验。,16,对于有饲养宠物、生食肉类和厨具生熟不分等高危因素的孕妇应常规筛查。TOX的检测重点在于排除现症感染,如有隐性感染,应监控其复发。,17,治疗,TOX 感染（孕期和新生儿期）： 乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+亚叶酸钙治疗,18,风 疹 病 毒 感染,19,风疹病毒(Rubella virus),又称德国麻疹。澳大利亚眼科

7、医生Gregg首先(1941年)发现母亲风疹与先天性白内障的关系。 1963年至1964年美国发生风疹大流行，导致10000例孕妇流产，产生20000例先天畸形患儿，这才引起世界的广泛重视。 在风疹疫苗广泛使用前，风疹病毒每68年流行一次，主要感染儿童。 流行高峰季节是冬末春初。亚临床感染较为普遍。发病与较疫苗使用前相比下降99以上。,20,属于疱疹类病毒中的披膜病毒科风疹病毒属。 呼吸道传染病,一般69年流行一次,人类对风疹病毒普遍易感（感染率约为95% ）,得过风疹后将终身免疫。 经过呼吸道传播，潜伏期约23周，病毒增殖后进入血流引起病毒血症。 。,21,风疹的临床表现类似麻疹，症状轻，合

8、并症少，成年人感染症状如一般的感冒，先有上感一般症状及耳后和枕下淋巴结肿大，随后面部出现潜红色斑丘疹并迅速遍及全身。多在13天内消退，预后良好。,22,RV ，严重感染可导致先天风疹综合征(CRS) CRS 的发生率在 妊娠 4 6 周感染为 100%， 7 12 周感染为 80%， 13 16 周感染为 45% 50% ， 1720 周感染为 6% ， 20 周后感染则为 0。,23,先天风疹综合征,孕妇在妊娠早期若患风疹，风疹病毒可以通过胎盘感染胎儿，所生的新生儿可为未成熟儿，可患先天性心脏畸形、白内障、耳聋、发育障碍等，称为先天性风疹或先天性风疹综合症,24,CRS 临 床 表 现,眼部

9、缺陷(白内障，小眼症、视网膜炎、青光眼)最为常见。 心血管损伤(动脉导管未闭、肺动脉狭窄、房缺或室缺)。 听力损害(感觉神经性耳聋)。 中枢神经系统(小头畸形、脑膜脑炎、智力低下)。 肝脾肿大、血小板减少性紫癜、黄疸等。,25,26,1、RV再次感染、复发血清学表现IgG浓度激增2、RV再次感染、复发血清学表现IgM浓度变化很小,27,IgM：a)皮疹出现前后1-2天可检出 b) 7-10天达高峰，以后迅速下降 IgG：a)出现在IgM之后 b) 缓慢上升，1-2月后达高峰 c)可维持终生,28,风 疹 感 染 的 诊 断,母亲：临床表现实验室血清学。 产前诊断 绒毛标本检测风疹病毒特异性抗原

10、及RNA(PCR)。 脐血风疹病毒IgM抗体和风疹病毒RNA检测(PCR)。,29,先天风疹综合征患儿的预防,妊前对风疹已存在的免疫力(已存在的特异性IgG抗体)能够非常有效地保护妊期发生再次风疹病毒的感染。对婚前检查RV-IgG抗体阴性者，应逐步实行接种风疹疫苗的办法。 防止疫苗病毒对胎儿的损害：接种疫苗前后2个月内禁止怀孕。 应把工作重点放在预防CRS患儿的出生上，有条件的医院应逐步开展早孕ToRCH感染检查工作，其中包括风疹病毒的血清学监测。,30,巨 细 胞 病 毒 感 染,31,CMV是疱疹病毒家族(包括EB病毒，HSV-1型和2型，VZV，人类疱疹病毒6、7、8型)成员之一，系含包

11、膜的双链DNA病毒。 CMV感染通常无症状，易形成持续性和潜伏性感染。 CMV感染最重要的形式：先天性感染和在免疫抑制患者的感染(艾滋病、肿瘤化疗及器官移植受者)。,巨 细 胞 病 毒 (CMV),32,33,34,35,CMV感染(母婴)垂直传播,发达国家成人CMV感染率40-90%，视社会经济地位不同有差异。 1-2% 在妊期原发性感染，垂直传播的几率是40%，可在妊期的任何时候。 再发性感染(外源性的再感染或体内潜伏病毒的再激活)所致的先天性CMV感染仅占1-8%，且症状较轻微，主要表现轻度的听力损害。,36,CMV后获得天性感染途径,与CMV排毒者的密切接触(托儿所和幼儿园)，通过各种

12、体液如唾液、尿液、乳汁、泪液、血液等。 反向感染，即孩子 再次妊娠母亲。 性传播感染。 输血及器官移植过程中感染。,37,CMV 感 染 临 床 表 现,母体：通常无症状，少数可有发热、全身不适、肌肉酸痛、轻度咽炎及淋巴结肿大。 胎儿：宫内生长迟缓、小头畸形、脑室钙化、肝脾肿大。不足10先天性CMV感染患儿在出生时具有症状，主要表现血液系统(紫癜、肝脾肿大、黄疸、溶贫)；中枢神经系统(脑室钙化、小头畸形，听力损害、视网膜炎)；低体重。先天性CMV感染患儿大多数能够生成下来，在幼年或童年出现症状，主要为听力和智力的损害。,38,39,40,如果仅考虑原发性CMV感染对胎儿的影响，妊早期筛查可有四

13、种结果,IgG抗体，IgM抗体大多数正常妊娠妇女系该结果，提示既往感染，无需进一步检查或随访。 IgG抗体，IgM抗体系易感人群，妊期内需每2个月随访一次，即重复IgG抗体检查是否有阳转。 IgG抗体，IgM抗体有两种可能，一是急性感染的“窗口”期，另一种其它干扰因素造成IgM抗体假阳性，区别两者的方法是两周后复查，如果IgG抗体阳转，则为急性期感染，否则判断为IgM抗体假阳性。,41,IgG抗体，IgM抗体 妊期内原发性感染（primary infection） 外源性再感染（exogenous reinfection） 内源性再激活（endogenous latent reaction）

14、非CMV感染性疾病,42,孕妇原发性CMV感染的诊断及处理,孕妇CMV原发性感染最可靠的诊断方法是妊娠期双份血清标本CMV特异性IgG抗体或总抗体发生阳转。 原发性CMV感染的孕妇可进一步查脐血IgM抗体(2025周)，羊水CMV培养和/或病原体DNA的检查，如果阳性，可考虑终止妊娠。,43,预防与治疗,CMV ：减少可能接触到患儿尿液和唾液 CMV 感染（新生儿）：更昔洛韦,44,单纯疱疹病毒感染,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,HSV 感 染 的 诊 断,临床诊断：典型的生殖道疱疹是疼痛性水泡及溃疡，但1/3可无症状。 病原学诊断：病毒分

15、离，直接涂片荧光单抗染色、ELISA、PCR等。,59,60,61,62,63,预防与治疗,HSV 感染（孕期和新生儿期）：阿昔洛韦 为确认孕妇在孕早期的易感性，最重要的是孕妇血清学状态的检测。 首次产前检查应明确所有孕妇及其性伴侣HSV感染的既往史。,64, HSV1/2 IgM人群阳性率 孕期HSV检测无需分型 样本HSV1/2 IgM血清学阳性的原因 HSV1/2 IgM血清阳性样本的临床处理流程 HSV1/2 IgM血清临床检测时间点建议,HSV1/2 IgM阳性解决方案,65,HSV1/2 IgM人群阳性率,北京地区孕前及孕早期妇女TORCH感染情况调查检验医学2009年11月第24

16、卷第11期 作者：北京大学第一医院检验科闫存玲、冯珍如等,66,抗体血清学检测非常必要,临床生殖器疱疹病史： 检出率低，19-39%的感染者非典型临床表现越来越多 分子检测采样受局限及阴性结果的解释不易 血清学抗体检测非常必要 生殖器疱疹的水泡样和溃疡样皮损 HSV孕期造成的不良后果绝大部分是源自孕妇急性生殖器疱疹感染在生产过程中通过产道传染给新生儿,67,孕期HSV分型检测没有临床必要性不充足, 1.HSV对孕期的威胁主要来自于生殖器疱疹。 2.生殖器疱疹既包括HSV2(占2/3),也包括HSV1(1/3) 3.临床HSV1和HSV2治疗策略没有区别,68,血清ELISA HSV抗体分型检测

17、不可靠,1.血清HSV亚型分型试剂盒是通过区分HSV1的gG1蛋白和HSV2的gG2蛋白分型，但gG1和gG2非常类似。 2.尚无获得FDA认可的分型试剂盒。 3.真正准确可靠的血清学分型是免疫印迹法。 4.PCR是区分HSV1或HSV2可靠方法。,69,临床HSV1/2 IgM检测抗体阳性的原因,真阳性 急性活动性感染 持续IgM阳性 假阳性 交叉感染反应 干扰因子等 多克隆刺激活化（polyclonal T-cell activation）,70,真阳性,71,假阳性,72,孕期血清学检查后的处理流程,73,血清学检测时间段建议,注： 孕前：对于血清学阳性且有临床症状的孕妇，临床症状消失（

18、PCR阴性），再怀孕。 孕期：孕后期检测，对于血清学阳性且有临床症状的孕妇积极治 疗，根据疗效选择生产方式。 同时注意性伴侣的诊治及孕期性健康。,74,细 小 病 毒 B19,75,人细小病毒B19是 1974年由英国学者Cosaart首次发现的一种单链线状小DNA病毒 ,属于细小病毒科 ,其结构简单 ,无包膜 ,可进行自我复制而不需辅助病毒参与。 一旦感染人细小病毒B19可引起溶血性贫血、急性再生障碍性贫血危象、感染性红斑、血小板减少性紫癜等疾病。,76,母亲诊断： 细小病毒B19特异性抗体IgG，IgM 胎儿诊断： PCR测定羊水，脐血测病毒DNA 孕前处理：急性感染期避免妊娠，直至抗体出现,77,产前处理： 治疗感染症状，监测有溶血危险的病人（镰刀细胞贫血，其他溶血）。连续超声监测胎儿水肿情况。出现水肿，考虑做脐带穿刺输血 临产、分娩处理：无特殊,78,筛查建议,免疫学检查能有效检查感染性疾病，对感染时间的确