营养支持与营养评估

1、,老年营养评估与营养支持,老年-生命发展的一个阶段,老年人的生理组成变化,生理组成变化,1 体内水分减少,总体水,生理组成变化,2 心脏功能下降,生理组成变化,3 肺功能降低,生理组成变化,咀嚼吞咽功能降低 蠕动功能减弱,肝脏细胞相对减少（40） 各种消化酶分泌减少(25-80%),营养物质的吸收和利用减退,消化系统,肠粘膜屏障易受损害(菌群变化),4 消化功能减退,生理组成变化,肌酐清除率下降35%,肾小球滤过率 下降35%-46%,有效肾血流量下降47%-73%,尿素氮清除率 下降25%-70%,功能性肾单位减少1/3,5 肾功能减退,生理组成变化,b cell增加 t cell减少,淋巴

2、结- 淋巴滤泡,恶性疾病 发病率升高,淋巴细胞总数减少,免疫细胞功能变化,免疫监测下降,6 免疫功能减退,生理组成变化,7 神经系统,生理组成变化,肌肉组织和机体细胞总数量减少，na+-k+-atp酶活性下降，导致基础代谢下降,能量下降 3 %5%/每公斤理想体重/十年,2030岁： 2700 kcal/d， 7579岁： 2100 kcal/d， 基础代谢率 下降三分之一,8 能量代谢,生理组成变化,机体细胞总量减少， 葡萄糖的氧化能力下降,肝糖原分解增强， 外周组织对胰岛素的敏感性降低,胰岛素释放减少和释放高峰后移， 胰岛素受体数目和活性降低,葡萄糖的代谢率和耐受性下降,8.1 碳水化合物

3、,生理组成变化,8.2 蛋白质,生理组成变化,8.3 脂肪代谢,8.4 维生素、矿物质和微量元素的代谢,胃肠和肝肾功能逐渐减退、进食量减少和饮食习惯改变，均可造成维生素的摄入量及利用不足，出现维生素缺乏 维生素缺乏的主要表现为厌食、疲劳及皮肤、口腔、头发变化等，与老年人中常见的一些生理或病理变化很难区别 维生素d缺乏在老年患者较为常见，表现为骨痛和骨质疏松等，成为目前老年骨科就诊病人的主流原因 升高：铜、铁蛋白，肝组织中的铁离子（女性） 降低：锌、钙、铁、硫胺、砷和维生素d、c、b6、b12等,生理组成变化,定义,营养不良 指能量、蛋白质及其他营养元素缺乏或过剩，对机体功能乃至临床结局产生不良

4、影响。 营养不足： 通常指蛋白质-能量营养不良，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。,营养不良的相关因素,衰老：味觉、嗅觉、视力改变、厌食 消化：自我进食能力 牙齿/口腔问题 吞咽困难 慢病：影响食欲吸收心衰、吸收不良，胃轻瘫、胆石症 消耗增加copd、癌症、骨折、感染 便秘，疼痛， 痴呆， 少肌症/衰弱症，功能残障等 急病： 骨折、感染 心理原因：抑郁，失眠、偏执； 社会因素：独居、缺乏照顾、信仰/偏好,老年营养不良危险因素top10,每周8餐正餐 极少奶类摄入 较少蔬菜水果 吃变质食物 长时间缺乏食物或饮料 非自主性体重改变 抑郁和孤独 购物困难 贫穷 身体和

5、精神障碍,谁应该接受早期营养筛查,年龄65岁的老年人应当接受例行筛查 面临特定营养风险的人群 虚弱的老年人 患有多种慢性病的老年人 依靠社会服务或需要帮助的老年人 生活在医院和养老院的老年人 面临急性疾病或手术的老年人,常用的营养评价工具,bmi、alb、其他人体测量指标 预后营养指数(pni) 1991 主观全面评定(sga) 实为筛查性。1987 微型营养评定( mna) 适用于老年/社区。1999 营养不良通用筛查工具(must) 适用于社区。2000 营养风险筛查(nrs 2002) 用于住院患者。2003,老年患者营养管理操作流程,65岁、预计生存期3m,2q：1.非意愿性体重 10

6、%（ 6m）or 5%（3m） 3个月内体重下降。 2. 摄入 （25%or50%）。,（mna-sf）/ nrs 2002,营养评估,营养初筛,营养评估,入院,定期复查,8mna-sf11：营养不良风险 mna-sf8：营养不良 nrs20023：营养风险,mna-sf12 nrs2002 3,营养干预,mna-sf,过去三月内食物摄入与食欲是否减少？ 过去三月内体重下降情况 3. 活动能力 4.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？ 精神心理问题（痴呆或抑郁） 6.体质指数(bmi) (kg/m2)无法测得bmi时，可用小腿围替代,rubenstein lz et al., j geront

7、ol 2001;56:m366-m372,1214分：正常 811分：营养不良风险 7分：营养不良,www.mna-,mna,亚洲人bmi 22.6-27.5， 死亡风险最低,营养不良指标 2430分：正常 1723.5：营养不良风险 17分： 营养不良,nrs2002住院患者营养风险初筛表,nrs2002,目的：确定住院患者出现营养风险的可能性,分初筛和复查二部分,nrs-2002住院患者营养风险第二次筛查表,营养评估,病史（食欲、膳食变化） 症状体征 生化：alb、pa、crp等 人体测量：wt、bmi、小腿围等 其他：如肌力、吞咽功能等,营养评估,营养干预,预计3-5天不能进食或无法达到

8、推荐目标量60%以上 体重10%（6m）或 5%（ 3m ） bmi20 营养不良表现,定期再评估,营养筛查,查体（每年）、住院（次）、护理院（月）,营养不良的风险因素 cga,营养评估,病史（食欲、膳食变化） 症状体征 生化：alb、pa、crp等 人体测量：wt、bmi、小腿围等 其他：如肌力、吞咽功能等,营养评估,营养干预,预计3-5天不能进食或无法达到推荐目标量60%以上 体重10%（6m）或 5%（ 3m ） bmi20 营养不良表现,定期再评估,营养筛查,营养评估,营养干预,营养干预,时机：血流动力学基本稳定,途径：ons：摄入不足目标量80% tf：昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不

9、足目标量60% pn ：en禁忌或不耐受，en达不到目标量60%,目标：20-30kcal/kg/d，pro1.0-1.5 g/kg/d,配方选择： 肠内营养制剂 标准整蛋白配方适合大多数患者 消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方 限液或高代谢者：高能配方 糖尿病者：dm专用配方 肝胆胰疾病者：含mct配方 慢性肾病：优质蛋白配方 腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方,方式和速度： ons：400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用； or50-100ml/h，啜饮 tf：10-20ml/h 起始，渐增量 pn：不超过1w的首选外周静脉输注，picc或输液港是较长时间pn输注途径,干预调整

10、： en+pn者，en达到目标量80%，即可停用pn ons+管饲者，经口摄入量达到目标量的50%，可逐渐减少管饲喂养量；达80%，即可停管饲 饮食+ons者，ons减量至200kcal/d后，bmi20kg/m2或体重增加1-2kg/月，可停ons 随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ons由少量多次，过渡到餐间口服,干预,监测,调整与随访,ons,管饲,pn,营养评估（同前） 代谢变化：血糖、血脂、电解质等 脏器功能：肝肾功能等 其他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过度喂养,主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等 胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等 ons并发症：误吸、腹泻、便秘等,主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等 胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等 管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等,主诉：饥饿感、腹胀、便秘等 脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性质、腹围等 pn并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、导管移位等，制动,注意事项,先少后多、先慢后快、逐步过渡 碳水化合物摄入量占总能量的5065% 轻-中度慢性肾病者（crcl30ml/mi