ICU临床思维nppt课件

1、ICU临床思维,北京地坛医院焦以庆,1,.,朋友聊天,对症处理? ICU独特的内容是什么？ ICU的发展演变 ICU的现状,2,.,ICU简史,第一阶段：1863年，Nightingale - 条件差 - 独立的“术后恢复室” 第二阶段： 20世纪50年代欧洲和美国脊髓灰质炎的大爆发期间，荷兰Copenhagen的高级麻醉师Ibsen组建的多专业的专家队伍，把呼吸麻痹的病人集中起来管理，给病人进行手动式通气，并在高水平实验室配合下建立了一个拥有105张病床的抢救单位，治疗的结果使死亡率由87%降到40%，这是具备现代组织形式的重症监护病房的最早尝试，是现代危重病医学及其组织形式产生的里程碑事件

2、； 第三阶段： 1958年美国Baltimore City医院的麻醉科医生Peter Safar创建了第一个提供24小时生命支持的监护病房，并正式命名为“危重症监护病房”。,3,.,ICU特点,病人特点： 危重症 时间紧急 病情复杂 科室特点： 先进的仪器设备 精细的监护技术 强大的救治技术 人员？- ICU医护人员 资格素质？,4,.,ICU医护人员专业要求,ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能： 复苏 休克 呼吸功能衰竭 心功能不全、严重心律失常 急性肾功能不全 中枢神经系统功能障碍 严重肝功能障碍 胃肠功能障碍与消化道大出血 急性凝血功能障碍 严重内分泌与代谢

3、紊乱 水电解质与酸碱平衡紊乱 肠内与肠外营养支持 镇静与镇痛 严重感染 多器官功能障碍综合症 免疫功能紊乱。,中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 2006,5,.,ICU医护人员专业要求,ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力： 心肺复苏术 人工气道建立与管理 机械通气技术 纤维支气管镜技术 深静脉及动脉置管技术 血流动力学监测技术 胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术 电复律与心脏除颤术 床旁临时心脏起搏技术 持续血液净化技术 疾病危重程度评估方法。,中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 2006,6,.,ICU医护人员专业要求,ICU医师

4、每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。 ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。,中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 2006,7,.,ICU独特的内容是什么？,无论从历史发展上，还是在现状上都可以看出，ICU是综合各种资源救治危重病人的单元。 然而？,8,.,然而？,上述知识及操作，在各个专科都能实现，那么ICU有何独特的呢？ 随着各个科室的发展 呼吸科配台呼吸机部不可以解决呼吸衰竭了吗？而且专科处理可能更准确？ 肾脏科配台血液净化仪器不就可以解决肾功能衰竭了吗？ 心内科配

5、台监护、起搏、IABP不就解决心衰心律失常了吗？ 。,9,.,ICU还有存在的必要吗？ICU有什么独特的内容是不可被取代的吗？,10,.,ICU 独特之处何在？,不是先进的仪器设备，虽然必备先进的仪器设备。 不是各种抢救监护技术，虽然必备抢救监护技术。 因为这两者在现代的专科都能实现,11,.,ICU 独特之处何在？,而是能够把这一切自由运用，完全整合为一个整体的能力？ 似乎是这样？但这只是表面现象。 如何才算把这一切自由运用，完全整合为一体？取得良好的疗效? 是否要求ICU医师一定要深入通晓各个专科的知识，并且要达到相当高的水平才能胜任？ 且不说通晓各科难以做到，即便是做到了，就是一个合格的

6、ICU医生了吗？,12,.,实际上，,人是一个有机的整体，有一定的自我调节能力来维护自身的动态平衡，病变轻微时，可以自己调整代偿。但危重病人是复杂的，各种致病因素强烈的作用，打破了人体的平衡状态，无法自我调整，导致机体出现全身性的损伤。在危重状态下涉及的绝不仅仅是一个系统或脏器。 比如： 急性胰腺炎患者并发急性呼吸窘迫综合征 中枢神经损伤出现神经源性肺水肿 肝衰竭患者出现脑病,13,.,这说明一个脏器衰竭的同时，全身各个器官都在承受着不同程度的打击，进一步发展就是多脏器功能不全（multiple organ dysfunction Syndrome, MODS）。这就不是某一个专科所能解决的问

7、题了。,14,.,这些临床现象表明： 病人在危重状态下出现了急性的、全身性的，动态发展的的病理生理学改变。 这种改变是各个专科的危重症患者都存在的共性， 而且超出各专科的领域， 任何一个普通的科室都无法全面把握。 这种病理生理学改变在临床上常表现为一种综合征。,15,.,比如说-,休克（综合征） 心源性、过敏性、感染性、失血性。 DIC 感染性、羊水栓塞、创伤。 ARDS SIRS(概念的意义) 。 都是典型的证，综合征,16,.,这些综合征由不同的原因引起，却启动了相同/相似的病理生理过程，或说相同/相似的机制，因而具有相同/相似的临床表现（异病同证）。这种病理生理状态是一个急性的、快速进展

8、的、动态的过程，而且涉及全身各个重要系统的变化，任何普通专科都无法全面把握和处理。,17,.,比如说-,休克的共同机制是有效循环血量的不足（相对/绝对），导致脏器灌注不足，组织细胞缺氧，出现脏器功能障碍； DIC的共同机制是各种不同的因素启动凝血系统，导致病理性凝血系统紊乱，出现血管内凝血，导致脏器功能障碍、衰竭，进一步消耗性低凝，纤溶亢进出现全身性出血、顽固性休克等。 而这些综合征若不能得到有效控制，进一步发展就是MODS。,18,.,只有ICU可以,利用先进的监护设备全面监测病人的病理生理学状态/过程； 利用强大的救治技术全面调整患者的病理生理学状态/过程。 所以，ICU的独特之处应该是

9、针对病人的病理生理学的状态进行监测和调整。延缓或阻断这种进程，使其由不平衡、不稳定状态，转化为平衡和稳定的状态。,19,.,病因-？-症状,临床上疾病的表现主要是：病因和症状，比如阑尾炎是疾病，病因是感染，症状表现是发热、转移性右下腹痛、血象高等。相对应的，临床上的治疗又可分为对症处理（降温、止痛）和病因治疗（抗感染、手术切除）。而危重症患者则在病因和症状之间，又出现了急性的、全身性的、动态发展的病理生理改变，比如阑尾炎患者病情严重，出现了感染中毒性休克。这就需要ICU进行处理了。,20,.,ICU主要任务,准确的识别患者的病理生理学状态/过程 有效地调整患者的病理生理学状态/过程，延缓或阻断

10、这种进程，促使其相对稳定 准确的描述应该是： 辩证施治 这个证，就是患者的病理生理学状态/过程,21,.,比如,比如ICU要纠正的是休克，而不仅仅是升高血压，应用升压药后血压可以升高但休克状态并不一定得到纠正，这是大家所熟知的。,22,.,与此同时，必须积极处理导致这种综合征的原发病。患者才有可能痊愈。 不可否认，ICU与其它临床科室一样，有大量对症处理的内容。,23,.,交叉的领域,与急诊的交叉 -危重患者急救技术 区别：对症处理与辩证施治哪一个为主 与其他专科的交叉 造成病理生理学状态的原因,一定属于某个或某几个专科 -辨病论治：同病异证，如流脑；异病同证，如休克。 区别：辨病与辩证哪一个

11、为主,24,.,ICU与急诊,交叉的领域：是因为都涉及到危重病人的抢救技术，这是ICU与急诊。 对于危重病人而言，ICU与急诊的不同之处在于，在急诊更重要的是维持病人的生命体征，让病人不要死掉，所谓“急则治其标”；而ICU的重点在于调整患者的病理生理学的状态，使之活过来。 当然，急诊往往是初次接触病人，更多的工作是诊断、鉴别诊断，在处理一些急而不重的病人同时，一定要判别出真正的危重或潜在危重病患者。,25,.,ICU与其它专科的关系,造成机体状态不平衡状态的原因，一定属于某个或某几个专科。 同病异证。异病同证。 危重症患者疾病的痊愈一定是对原发病有效治疗的结果，但ICU可以为危重病人治疗原发病

12、创造条件，不至于在原发病治疗有效之前就死掉。对于原发病无法治疗的病人，在ICU只能是延长生命而已。 所以ICU与专科的区别是，专科以辨病论治为主，ICU以辩证施治，获得患者的相对稳定为主，同时必须结合专科、辨病论治，争分夺秒治疗原发病。二者并重，才有可能取得良好疗效。,26,.,ICU与其它专科的关系,鉴于危重症患者处于特殊的病理生理学状态，其急性的、全身性的、动态发展的特点决定了在ICU的病人一定要由ICU的医师为主导安排诊疗措施。 因为只有在ICU才有这样的监测条件，治疗技术，只有对患者的病理生理有深刻理解的ICU医师才可以迅速、全面地把握患者的病情变化。 另一方面，由于患者原发病变的特殊

13、性，又要求ICU医师要及时请专科会诊，协助解决专科的相关问题。,27,.,关于专科ICU,理论上，综合ICU才是真正的ICU，可以解决全院的危重病人的救治。现实中，由于医院大小的不同，住院患者的数量差别很大；在同一个医院中，不同的科室之间，病人的数量相差明显， 比如北京朝阳医院，呼吸专科非常强；北京天坛医院，神经外科全国知名。有些医院专科特色突出，比如各地的儿童医院。 因此，把属于某专科疾病的危重病患者集中到一起，进行管理，就形成了专科ICU， 比如MICU、SICU、CCU，RCU，NICU，PICU等。由于其原发疾病谱的集中，其所造成的危重病状态相类似，放在一起管理效果显著。,28,.,专

14、科ICU医师也一定要有全面的ICU知识和技能。 然而？,29,.,如何准确的识别、有效地调整患者的病理生理学状态,( 辩 证 施 治 ),30,.,辩 证 施 治,ICU临床思维基本原则 对监护数据的解读原则 对病人状态的分析原则 危重病人的病情分析方法 危重病人的治疗原则,31,.,ICU临床思维基本原则,对监护数据的准确解读 对病人状态的准确识别,32,.,对监护数据的准确解读,了解指标的本质含义 所有的监测指标，必须动态观察，并且观察对干预措施的反应 所有的监测指标，必须综合分析： 综合指向 独处藏奸,33,.,对病人状态的准确识别,1、自身代偿和调节机制 2、整体观念 3、个体化 4、

15、动态的思维,34,.,1、自身代偿和调节机制,自身调节机制能够在很大的范围内保证健康人的血流恒定。 但是，危重病人的自身调节机制出现障碍，因此，其血流依赖于灌注压。 器官血流= （动脉压-静脉压）/血管阻力,35,.,肾血流量的调节,动脉血压在80180mmHg范围内变动, 肾血流量相对稳定,36,.,危重病人,损伤因素导致机体失代偿 自身调节功能受到损害 患者处于一种危重疾病状态 -特殊的病理生理学状态,37,.,2、整体观念,要把握患者主要的病理生理学状态， 要明白ICU是在辩证施治，而不仅仅是头疼医头，脚痛医脚式的对症处理。对于全身各个系统的不同表现，要深刻了解其背后相关联的病理生理学变

16、化。就是说，一定要有从整体，从更高的层面看问题的思维方式。 分清主次 全面评价,38,.,3、个体化,正常值 脑栓塞病人的血压 血压多高合适、液体量多少合适、PEEP多高对患者最有利等等，都得根据患者当时具体的情况来定。这就是危重病人的个体化治疗，不仅仅是用药剂量的个体化，更重要的是控制目标（正常值）的个体化 适合的就是最好的 这既是分析判断的基础，也是治疗调整的目标。,39,.,4、动态的思维,前病理生理状态是一个动态的发展过程， 始动因素-病理生理状态-下一步的危险， 刘大为教授“立足过程看问题”的思维也就是这个意思。,40,.,危重病人的病情分析方法,面对危重病人，第一要素必然是先看A、

17、B、C；然后看6H6T。这一部分和急诊是完全一致的。只要患者A、B、C，6H6T尚稳定，一般来说，病人不会马上死掉，若在急诊就可以转入ICU了。 紧抓主线 全面评估,41,.,抓主线,目前处于什么样的病理生理状态 ，什么阶段 病理生理状态是一个动态的进展过程。 例如：ALI-ARDS；sepsis-Severe Sepsis -Septic Shock等。 目前的状态是怎么来的？ （关键变化点：对损伤因子的初步判断，结合专科） 下一步会走向何处？,42,.,带全面,整体观念 全面评价 牵一发而动全身？自身调节 顺序非常重要： 按部位：头颈胸（肺、心）腹（肝、脾、肾、胃肠） 按脏器：心、肝、脾、

18、肺、肾、 按系统：循环、消化、呼吸、血液、泌尿。 按生命要素：神志（神）、氧合（风）、循环（水）、感染（火）、营养（地）,43,.,附：常见病理生理学状态,急性脏器衰竭： 呼吸系统 ARDS 急性呼吸衰竭 张力性气胸 循环系统 ACS 急性心衰 消化系统 急性肝衰 消化道出血 泌尿系统 急性肾衰 中枢神经 脑衰竭（脑水肿、脑疝）急性昏迷状态 血液系统 DIC 内分泌危象 甲状腺 、肾上腺、垂体 内环境紊乱 血钾异常 低血糖 酸中毒 各种休克 分布性、梗阻性、心源性、低血容量性 脓毒症 创伤/出血/手术 中毒,44,.,危重病人的治疗原则,维护相对稳定的生理状态，平稳过渡 与此同时，结合专科，积

19、极控制原发病 治疗的时间窗（迅速处理，黄金n小时？） 对病情发展的预见性 诊疗规范化与个体化,45,.,一、维护相对稳定的生理状态，平稳过渡,1、找平衡，保稳定：以最小的代价，调整患者到可接受的状态。 危重症患者病情复杂，一定要抓住患者最主要的病理生理学改变进行调整，这是最关键的。经过前面的分析，决定治疗的方向总体来说并不难。比如休克患者需要液体复苏，ARDS患者需要液体负平衡，需要机械通气治疗等。,46,.,真正困难的是每一个处理进行到什么程度最合适。我们知道，在对患者进行干预的过程中也有可能对患者造成损伤，如何以最小的代价，调整患者到“可接受的状态”，就是一个找平衡的过程。这是比较难的。那

20、么什么是“可接受的状态”？理论上是患者自身调节可代偿的范围之内。 在ICU，几乎每一个处理都是找平衡的过程，这个平衡点就是在此时此刻最适合患者、对患者最有利的、相对稳定的状态。在ICU的治疗中，最难的就是这个平衡点怎么定。怎么就知道该平衡点最合适。比如：一位感染休克合并ARDS的患者液体究竟该怎样补充？过多会造成肺水肿加重，过少休克又难以纠正。,47,.,近年来，危重病医学的进展之一就是对这种平衡状态的认识。比如：对于创伤性出血休克的患者，在出血未得到控制之前，采取允许性低血压复苏是合理的；对于ARDS需要机械通气的患者，为避免呼吸机相关肺损伤的发生，采取小潮气量、以避免过高的平台压，而采取允

21、许性高碳酸血症的策略也被证明是有效的；在应激状态下，予以允许性低热卡喂养对于患者是有利的。虽然，对于正常人而言，上述的血压、PCO2、每日供应的热卡都是不合适的，但对于危重病人而言，在特定的状态下却是最佳的治疗。,48,.,关于目标性滴定式治疗。在重症医学资质培训班上，老师们传达了这样一个观点：目标性滴定式治疗。即根据预定的目标，根据患者的指标变化及反应，进行滴定式调整。这是真正的个体化治疗。（有的学者称之为精细调节，反馈调节，量化治疗）。边治疗边调整，同时观察患者的状态变化，必要时及时更改治疗方案,49,.,按照对患者病理生理学状态的分析，紧抓主线进行治疗。同时对各个脏器功能进行全面维护，使患者平稳过渡。这是ICU 处理的第一个原则，此时稳定大于一切。 一定要明白，ICU治疗的目的是：维护患者的自身修复