脊髓损伤患者的护理查房

1、.,1,脊髓损伤患者护理查房,.,2,脊髓损伤护理查房,基本情况介绍 入院护理评估 主要护理诊断 护理目标措施 康复效果评价,.,3,1、基本情况介绍,.,4,病史介绍,2015-4-23 坐副驾驶位置因汽车突然加速，颈部后仰随即感到四肢无力伴感觉障碍，行脊椎MRI提示C2-5颈髓水肿，伴少量出血，4月29日在省人民医院行“颈椎螺钉内固定术+椎管扩大减压术”。术后行高压氧、 理疗、针灸等治疗 理疗、针灸等治疗,2015-6-11 患者因呼吸困难心慌不适再次住进江苏省人民医院，CT提示肺部感染，予抗感染治疗后病情好转,2015-6-29 患者为求进一步康复入住我科行康复治疗.,.,5,既往史,既

2、往史： 胆囊炎病史两年 痛风病史三年,过敏史： 青霉素过敏史,家族史：无 输血史：无,.,6,2、入院护理评估,.,7,入院检查结果,血尿化验： 尿常规：WBC3+ RBC1+ 蛋白质1+,B超： 膀胱结石 慢性胆囊炎,其余检查结果正常,.,8,护理诊断,1、神经源性膀胱：与脊髓损伤有 2、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关 3、体位性低血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关 4、焦虑：与担心疾病愈后和生活不能自理有关 5、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自身体温调节失调有关 6、自理能力障碍：与脊髓损伤后躯体和四肢活动感觉障碍有关 7、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓损

3、伤后长期卧床和皮肤感觉功能减退有关 8、有受伤的危险：与患者行动不便，感觉障碍有关,.,9,护理诊断,11、潜在并发症感染：与长期留置导尿管和PICC导管有关 12、有废用综合症的危险：脊髓损伤后肢体感觉活动减退有关,9、潜在并发症肺部感染：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关 10、潜在并发症深静脉血栓：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关,.,10,护理目标和措施,一、神经源性膀胱：与脊髓损伤有关 预期目标：患者住院期间根据患者情况行间歇导尿，促进膀胱功能恢复。 护理措施： 1、指导患者多饮水，控制泌尿系感染。 2、行膀胱容量测定，自身尿液膀胱容量测定700ml 。 3、拔除留置尿管进

4、行间歇导尿。（后因患者泌尿系感染、妻子腰椎手术后不能配合，经过与患者和家属沟通，暂时不执行间歇导尿，给予重新留置导尿管。指导患者多饮水，定期检查尿常规。,.,11,护理目标和措施,二、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关 预期目标：患者能够建立定时排便的习惯 护理措施： 1、指导其晨起后先喝杯温水以促进肠蠕动，饮食定时定量，适当多吃富含纤维素的蔬菜水果。 2、建立规律的排便习惯。饭后半小时取左侧卧位或坐 位进行腹部按摩，由右向左，顺着结肠的方向按摩，养成定时排便的习惯；或使用开塞露注入肛门约4-5cm，确保开塞露在肛门内至少停留5min，协助排便。,.,12,护理目标和措施,三、体位性低

5、血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关 预期目标：减少体位性低血压的发生 护理措施： 1、被动活动四肢，促进静脉血向心回流。穿戴腰围，增加腹压。穿戴弹力袜，促进静脉回心量。 2、从平卧位慢慢过渡到摇高床头及斜床站立训练，可由5 度开始，时间5-30分钟。根据患者适应情况，以后慢慢增加度数如15度、30度、45度、60度，直到达到斜床站立床90度30分钟。并监测不同体位的血压。 3、根据患者血压监测情况，避开上午低血压时摇高床头和站立床，并将患者的气压治疗调整到上午做。4、指导患者和陪护如摇高床头后头晕、心慌、出冷汗等不适及时放平病床，并报告给当班工作人员。,.,13,护理目标和措施,四、焦虑：

6、与担心疾病愈后和生活不能自理有关,预期目标：患者能够采取有效的方法克服焦虑 护理措施： 1、评估和记录患者焦虑的程度和引起焦虑的原因。 2、向患者讲解脊髓损伤发生的原因和转归，加强病人对疾病的认识，让患者面对现实。 3、鼓励患者与同病种的病友多沟通交流。 4、加强患者ADL功能训练。,.,14,护理目标和措施,五、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自身体温调节失调有关 预期目标:体温恢复正常 护理措施： 1、经行尿液和血液化验检查，找出发烧原因。 2、指导患者多饮温水，保持皮肤干燥，防止受凉。出汗时及时擦干并更换汗湿的衣服和床单。 3、根据天气变化及时增减衣物。 4、注意病室温度

7、适宜，一般保持在25，不要过凉或过热。每日早晚开门窗通风各半小时。,.,15,护理目标和措施,六、自理能力障碍：与脊髓损伤后躯体和四肢功能障碍有关 预期目标：病人能驱动电动轮椅和佩戴辅助器具吃饭。 护理措施： 1、评估患者活动能力后与患者及家属一起制定护理计划。 2、和家属一起协助病人完成日常生活：吃法、穿衣、洗漱、如厕等。 3、向患者和家属传播康复理念，鼓励患者能做的事情自己做，同时给予家属支持和指导。,.,16,护理目标和措施,七、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓损伤后长期卧床和皮肤感觉功能减退有关,预期目标:住院期间不发生压疮，或者发生了能及时处理。 护理措施： 1、定时翻身，及时观察。

8、2、保持床单位整洁、干净、干燥无屑。 3、加强营养，增强抵抗力。 4、勤换衣被。,.,17,护理目标和措施,八、有受伤的危险：与患者行动不便，感觉障碍有关 护理目标：住院期间无烫伤、坠床和跌倒的发生 护理措施： 1、给予患者及家属安全宣教，指导患者卧床休息时固定好床栏， 转移时需要1-2人帮助。 2、翻身训练、轮椅训练时注意活动强 度、幅度及时间。 3、喝水、洗澡时注意水温，以防烫伤。床头 放置防跌倒、防坠床、防烫伤标志。在病人入院时签防跌倒、放烫伤等告知书。,.,18,九、潜在并发症肺部感染：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关 预期目标：住院期间无肺部感染发生 护理措施： 1、指导训练缩

9、唇呼吸与腹式呼吸联合应用，吹气球练习；鼓励其多饮水。 2、指导有效咳嗽和翻身拍背。 3、进食时注意体位和姿势，防止误吸。,护理目标和措施,.,19,护理目标和措施,十、潜在并发症深静脉血栓：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关 预期目标：患者住院期间不发生深静脉血栓或者发生后能及时处理 护理措施： 1、 平时注意下肢活动（被动运动）。 2、促进血液回流：使用弹力袜或弹力绷带。 3、密切观查下肢肿胀和血运情况。 4、保护下肢血管，不在瘫痪肢体输液和抽血等治疗。 5、经行气压等治疗前一定要行双下肢彩超排除深静脉血栓后方可执行。,.,20,护理目标和措施,十一、潜在并发症感染：与长期留置导尿管和P

10、ICC导管有关 预期目标：患者无泌尿系和PICC导管感染 护理措施： 1、评估病人受感染的症状和体征，如体温升高、尿液的性状、颜色 2、注意会阴部皮肤的清洁卫生，每日两次以上的清洗。 3、指导患者多饮水。 4、定期更换尿管。 5、观察尿液的颜色和尿夜中有无沉渣、絮状物等，并及时报告医生。 6、每日测量PICC管外漏端长度，定期对PICC置管处皮肤进行换药。,.,21,护理目标和措施,十二、有废用综合症的危险：脊髓损伤后肢体感觉活动减退有关 预期目标：患者关节变形和肌肉萎缩进展程度减慢 护理措施： 1、向患者和家属讲解活动对患者的重要性，帮助和指导家属给病人做被动肢体按摩。 2、与病人和家属共同制定活动计划，鼓励患者自己做些力所能及的活动。 3、给病人经行肢体的被动按摩和被动的关节活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。 4、注意对病人的保护，清除活动范围内的障碍物，防止活动时撞伤。,.,22,护理评价,1、由于患者目前不具备自己间导的能力和家属腰椎手术等原因，出院时留置导尿管。 2、患者大便隔日一次，需要开塞露辅助。