妇科病例分析

1、妇科杂病病例分析,第二临床医学院妇科教研室,病案1,程惠，女，33岁。2009年11月5日就诊。,现病史,主诉：下腹疼痛7天，加重伴发热1天。 患者平素月经规则。人流术后3+月。术后2周曾泡温泉并已有性生活。近2个月来月经需行10天干净，色鲜红，伴有经行下腹痛，需服止痛药方止。PMP3/10，15/10干净。近1周来出现下腹隐痛，渐加重，伴白带增多色黄，大便已1周未解。昨天早上同房后腹痛更明显，呈持续性全下腹痛，下午发热，最高38.7 ，伴恶心欲吐。并见少量阴道流血，色鲜红，腥臭味，无血块，小便黄。,既往史：2007年发现子宫腺肌症，并见子宫肌瘤，大小约3*4*3cm，定期监测增大不明显，无系

2、统治疗。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认输血史。 过敏史：青霉素过敏史。,经带胎产史：月经13岁初潮，5/30-32天，痛经明显，常需服止痛药。近2个月来经行7天方净。LMP3/10，经行7天干净,痛经明显。已婚，结婚3年，未避孕未孕。孕0。平素带下量稍多。丈夫体健。 个人史：平素工作稍忙碌，无烟酒等嗜好。 家族史：否认明显家族遗传病史。,检查,体格检查： T38.8 P110次/分 R20次/分 BP105/56mmHg 神清，精神疲倦，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率110次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，全下腹部压痛+，反跳痛+，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。

3、舌红黄厚腻脉滑数,妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，举摆痛明显。子宫前位，增大如孕50天，活动差，压痛+，双附件增厚，触痛（+）。,妇科B超： 1.子宫增大,子宫腺肌症，未见典型妊娠征。 2.子宫肌瘤 （3.4*3.2*3.3cm） 3.右附件混合性包块:盆腔脓肿(4.1*2.5*3.8cm)?,血细胞分析,该病的中西医诊断 中西医鉴别诊断 中西医治疗,病例2,冯某某，女，25岁，2009922以“月经不调3年，未避孕，不孕2年余”为主诉就诊。 月经于l3岁初潮，开始尚规律，近3年来月经后期，30d一6个月一行，每次行经26 d。曾于外院间断治疗效不佳，末次月经2009816，2 d即净，量

4、少，色暗，经行腹痛，喜暖喜按。白带量偏少；2007年7月人工流产一次。 该患者面部痤疮较重，体型偏胖，且自诉近期体质量增加较明显。平素畏寒、腰酸，纳眠可，大便偶稍干，小便正常。舌质淡红，舌体胖大，有齿痕，苔白腻，脉滑。,B超示：双侧卵巢呈多囊样改变。 内分泌示： FSH：52 IuL(615 IIJL) LH：349 IuL(020 luL) E2：3287 I L(50260 luL) P：0521 gL(237一309 gL) T：196 L(014 gL,该病人需进一步完善的检查 该病的中西医诊断 中西医鉴别诊断 中西医治疗,病 例 3,患者李XX，29岁，因“经行腹痛5年”于20031

5、225入院,现病史：缘患者平素体健，自1998年开始出现行经时下腹坠痛，以第二天为甚，能自行缓解，故未不求治，后患者一直觉行经时下腹坠痛。2000年5月，患者因行经时腹痛加剧，不能缓解，遂到我院门诊求治，长期在专科门诊中药治疗。患者治疗后腹痛症状减轻，2002年8月，患者开始有生育要求无避孕，至今患者同居未避孕一直未孕，2003年6月行输卵管通液术及输卵管造影均提示输卵管通畅。为进一步诊断治疗，遂收入院。,入院症见：神清，精神可，无腹痛，无腰酸，口干口苦，小便调，大便干，质稍硬。纳眠可，二便调。,既往史：否认传染病、心脏病、高血压等病史，否认外伤及手术史。 过敏史：否认药物、食物及接触过敏史。

6、 经带胎产史：月经12岁初潮，周期45天，经期8天，LMP l7-2412，痛经(+)，得热痛减，血块(+)，白带量中，色白，无异味，已婚4年，G0P0，丈夫体健同居，自2000年8月起未避孕。,查体：全腹软，全腹无压痛及反跳痛，麦氏点压痛(一)。 舌黯滞，苔白，脉弦紧 。 妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈II度糜烂，接触性出血()，子宫后位，大小正常，活动一般，骶韧带触及一触痛结节，触痛(+)，右侧附件可及一质中包块大小约5x5cm,活动欠佳，压痛，左侧附件未及异常。,该病的中西医诊断 鉴别诊断 中西医治疗,病例4,患者王XX，38岁，于2009年04月30日入院。 主诉：不规则阴道出血2

7、6天，下腹隐痛7天。 现病史： 缘患者平素月经规律，2830天一潮，57天干净，经量中等，色鲜红，痛经(一)，血块(+)，经前乳胀(一)，下腹坠胀(+)。患者于今年1月23日月经来潮，量少，3天干净，色质同前，2月6日出现少量阴道出血，护垫可，2月20日再次月经来潮，至我科门诊就诊，妇检无异常，故予中药调理，2月26日性激素六项提示FSH3.89 IU/L，LH2.5，E2 80 pmol/L，P 4.5 nmol/L。,PMP3月15日至20日，月经正常来潮干净后，于23-25/3及27-29/3两次阴道少量出血，护垫可，遂于4月2日我科门诊就诊，予“消症丹”5片tid口服，当天B超提示：子

8、宫稍大，子宫内膜厚1.5cm，宫腔内见衰减光团， 2.0X2.1cm,考虑粘膜下肌瘤。TCT提示：良性反应性改变。LMP：4月4日，初量少点滴，至10/4量多如平时经量，因阴道出血未净故于18/4来我科门诊诊治，医师予止血丹胶囊口服，出血未见减少，20日于外院就诊，服用妇康片4片q8h（每隔8小时服一次，每次4片），4月23日血止，血止后见白带增多，色黄，伴下腹隐痛，4月25日患者因出现皮肤瘙痒及潮热自行停药，当晚又出现阴道出血，量多，伴腹痛，4月26日患者再次外院就诊改予口服妈富隆片2片q8h（每8小时一次），服药2天出血基本干净，但阴道分泌物增多色淡质稀夹血污，伴下腹隐痛，故来我院门诊就诊

9、，医生建议患者入院治疗。,入院症见：神清，精神疲倦，面色萎黄，稍头晕，无发热恶寒，无胸闷气促，下腹隐痛，痛有定处，阴道分泌物增多质稀夹淡暗血污，乳胀(一)，无口干口苦，胃纳欠佳，睡眠尚可，大便2次/天，较烂，小便调。既往史：94年发现胆囊结石，未进一步治疗，96年发现卵巢囊肿(部位不详)，未予治疗。,过敏史：否认其药物、食物及接触过敏史。 其他情况(个人史(月经)婚育史家族史等)：经带胎产史：13岁初潮，平素月经规律，2830天一潮，57天干净，经量中等，色鲜红，痛经(一)，血块(+)，经前乳胀(一)，LMP：4月4日，色质量同现病史。平素白带不多。已婚，G2P1(95年剖腹产l子)A1(96

10、年行人流术)，06年于我科门诊行换环术，术后半年因阴道不规则出血取环，丈夫体健同居，工具避孕。,个人史：长期生活于广州，未及疫水疫区。无特殊嗜好。家族史：否认家族遗传病及肿瘤史。体格检查： 一般状况：T 362 P 82次分 R 20次分 BP 10064mmHg 心肺听诊无异常。全腹平软，莫菲氏征（），下腹正中及左下腹压痛(+)，反跳痛()。麦氏点压痛（），双肾区无叩击痛。 舌暗淡边有齿印，苔白腻，舌底络脉瘀曲，脉沉细滑。,专科情况（消毒下妇检）：外阴阴道少量发育正常，见阴道分泌物质夹淡暗红色血污，宫颈轻度糜烂，子宫前位，大小正常，压痛，左侧附件增厚，压痛，右侧附件无异常。,辅助检查： 其他：2009年2月26日性激素检查提示：FSH3.89 IU/L，LH2.5， E2 700 pmol/L，T 1.49nmol/L，P 4.5 nmol/L。 4月2日外院B超提示：1子宫稍大，子