母乳喂养-同慧莉

1、母乳喂养,妇幼保健院产科 同慧莉,女性乳房的发育,胚胎期：(乳房发育始于胚胎） 第4周：源于胚胎主干上的一对平行条纹（乳纹） 第5周：乳纹开始增厚（乳嵴） 第7周-第8周：穿入胸壁向内侧增生 乳房胚芽 第12周-第16周：乳嵴上皮细胞进一步分化 肌上皮细胞 第32-第34周：腺泡小叶形成，并有少量分泌。 乳头，乳晕形状形成,女性乳房的发育,儿童期： 乳房的生长与身体的整个生长发育同步。 10-12岁时： 儿童在开始启动的下丘脑-垂体-卵巢轴控制的激素影响下，原始与继发的乳腺导管进一步明显的增生、分化。,女性乳房的发育,青春期（性成熟期）： 每一个月经周期，乳房会随着雌激素的升高而增生，与黄体后

2、期达高峰，乳腺小叶及导管系统发育完善。,女性乳房的发育,妊娠期（性成熟期）： 乳房的完全成熟与发育发生于妊娠期，乳房体积增大，乳头乳晕色素沉着加深。 雌激素、孕激素、胎盘泌乳素是乳房发 育成熟最后阶段的必须激素。 乳腺新胚芽的增生于35岁停止。,女性乳房的发育,发生于性成熟期前的创伤、手术放射治疗可引起乳房发育不良、剩余乳房组织萎缩及将来乳汁分泌不足。,女性乳房的发育,乳房的结构： 基本单位：腺泡 腺泡小叶：15-20个小叶 乳腺导管：9-10个，乳腺导管到达乳头 处并无增粗 Cooper韧带 成年妇女单侧乳房重量约150-250g 哺乳期乳房重量可增加一倍,女性乳房的发育,乳房血运：60%源

3、于乳腺内血管 30%源于胸侧血管 淋巴：淋巴管分布丰富，大部分回流至 腋下淋巴结，乳头的淋巴管汇入乳晕下淋巴从。,女性乳房的发育,神经支配：乳房的神经支配主要源于第4、5、6肋间神经，第4肋间神经从乳房侧方穿入乳房后部支配绝大部分乳头与乳晕的感觉。 第4肋间神经运行于乳晕处最表浅，并分为5支，2上支、2下支及中央支，最下支于左侧5点，右侧7点处穿越乳晕，5支神经若遭到破坏，可引起乳头、乳晕感觉丧失。,女性乳房的发育,乳房的大小，颜色、形状、在胸壁的位置均有个体差异，双侧乳房不对称不在少数，通常左侧乳房略大于右侧。 乳线：从胚胎时期乳腺发育运行的轨迹，从腋窝到腹股沟。 附乳：沿乳线分布的残余的乳

4、房组织结构。,女性乳房的发育,乳房异常： 附乳：在双侧主要乳房以外的乳房样组 织。 无乳房：先天性乳房，乳头缺失。 乳房缺失：只有乳头，无乳房。 乳头缺失：只有乳房，无乳头。 乳房发育不良：发育不良的乳房。,女性乳房的发育,乳头：位于乳房中部，通常有5-10个开 。 口。 乳晕：有皮脂腺，汗腺，勃起平滑肌分布，平均可勃起的乳头部分为直径1.6cm及0-7cm长。,女性乳房的发育,乳头凹陷： 部分乳头凹陷在初孕妇比较常见。 乳头的延展性随孕期发展进一步增强。 产后大部分妇女的乳头不再凹陷。 孕前及孕初期的乳头凹陷并不一定预示哺乳困难。,乳头凹陷发生于3%的妇女，双侧凹陷占81%，其中96%是脐状

5、凹陷，易于纠正，只有4%属于真正凹陷，治疗、处理比较困难，多需要辅助喂养。,女性乳房的发育,妊娠，哺乳期的生理变化： 泌乳分期： 1、乳腺发育期：在分泌的雌孕激素影响下，乳腺腺泡、腺管增生，乳房体积增大，重量增加。,2、泌乳期 孕中期到产后第二天，为妊娠至泌乳的过渡阶段，母乳合成启动，为始于孕中期（16周）的乳腺分泌初乳的能力。乳腺腺泡的上皮细胞分化成分泌细胞分泌乳汁。,女性乳房的发育,妊娠，哺乳期的生理变化： 3、泌乳期： 产后三天至八天，胎盘排出后孕激素含量迅速下降，乳汁大量分泌开始，乳房呈现涨痛、温热，自动调节开始取代激素调节。,相应组织学变化为：乳腺腺细胞间的腔隙关闭。启动泌乳期的基本

6、机制： 孕激素水平下降/泌乳素水平升高/婴儿吸吮/催产素释放,女性乳房的发育,4、泌乳期 产后第九天到泌乳结束：自动调节（供需关系）控制、维持已建立的乳汁分泌，随着哺乳的进行，乳房的体积与重量均略有缩小。乳汁分泌是由婴儿吸吮，乳房排空驱动,激素的变化与作用,产后诸多激素协同作用启动、建立，并维持泌乳。其中任何一个环节受到干扰，则泌乳会延迟或被抑制。,孕激素：通过干扰乳腺腺泡细胞上泌乳素受体的活动而抑制泌乳。 产后4天孕激素水平下降10倍。 孕激素水平的下降及泌乳素的大量释放是启动泌乳的主要因素。,激素的变化与作用,泌乳素：是启动及维持泌乳的基本元素。 泌乳素对乳房增长及细胞分化起重要作用。 产

7、后泌乳素呈脉冲样分泌，释放高峰多发生于睡眠时，胎盘泌乳素与血浆泌乳素有竞争性抑制作用，产后胎盘排出，泌乳素功能增强。,激素的变化与作用,哺乳期间泌乳素的作用与生理变化： 昼夜规律，泌乳素释放高多发生于睡眠时。 哺乳过程中，泌乳素水平有缓慢下降，但仍高于非哺乳期婴儿吸吮，排空乳房刺激泌乳素释放，每日哺乳8次以上可以防止泌乳素水平回落。,泌乳素的水平与泌乳量无绝对正比关系。 高泌乳素延迟排卵周期的恢复 泌乳素水平与乳房胀痛的程度无关 抽烟使泌乳素水平下降 乳汁中的泌乳素对婴儿肠道内水、电解质交换起作用,激素的变化与作用,研究认为早期频繁哺乳刺激乳汁分泌量及早产乳，其机制在于：婴儿吸吮可刺激乳腺细胞

8、上泌乳素受体的含量增加，此功能只发生于产后最初几日。,激素的变化与作用,皮质醇：高皮质醇水平与延迟泌乳有关。 泌乳素抑制因子(PIF):是下丘脑产生的因子，乳头刺激与排空乳房可抑制PIF,从而导致泌乳素水平升高和乳汁合成、分泌。,甲状腺激素（TSH): 促进乳房的增长与泌乳 产后2-3天血浆TSH水平明显升高,激素的变化与作用,催产素：婴儿吸吮刺激垂体后叶释放催产素。 作用于上皮细胞，引起收缩，导致摄乳反射。 帮助子宫收缩，可引起收缩痛，作用持续至停止哺乳后20分钟，减轻疼痛感觉，平稳情绪，愉快感觉。 引起周围血管扩张，血流加快，血压轻微下降。,母乳的产生,乳汁是从腺泡分泌细胞的基底部合成形成

9、小乳滴，在细胞内移动，穿过细胞膜进入乳腺管及导管。 泌乳速度各自不同，平均为17ml-33ml/小时。 合成速度与乳房饱满的程度相关，乳腺细胞从母体血运中摄取乳糖、氨基酸及脂肪等营养物质并将其转化为乳汁。 母乳产生量是婴儿需要量的反映，而不是泌乳能力的反映。,溢乳,在非生理情况下的自动分泌乳汁。 停止哺乳后数周，数月及数年仍有少量乳汁分泌多数正常，一些药物如：利血平可引起泌乳。 含铜宫腔节育环可引起溢乳。 溢乳+临床症状+高血浆泌乳素则需检查。,新生儿口腔特点,空间小、舌头占据了大部分空间，因而其运动程度及方向受限，舌系带维持舌在口腔位置。 双颊脂肪垫帮助吸吮。 母乳喂养的婴儿硬腭发育为U型，

10、人工喂养儿硬腭发育为V型，U型为生理理想形状，牙齿发育整齐，减少错位咬合。,吸吮,24周胎儿出现吸吮反射。 28周后出生的早产儿可有协调的吸吮-吞咽，呼吸循环。 非营养吸吮：在没有任何食物进入婴儿口腔的情况下发生的自动吸吮动作，特别对早产儿的发育有重要意义，可以增加肠蠕动，消化液的分泌，减少婴儿哭闹。,功能性吸吮的特点,乳头、乳晕组织深入婴儿口中 舌头在下唇内侧跨过齿龈 乳头位于软、硬腭相交处 下颌运动压迫乳晕 舌的前部升高，后部下降，卷曲，形成蠕动。,母乳被称为白色血液。 它提供最标准与理想的营养。 增加免疫力，抵御和消灭病原体。是有特异性的。 有助于婴儿大脑发育。,母乳的生物学特性,泌乳时

11、期 婴儿的胎龄 哺乳的时段 哺乳频度 乳房饱满度,影响乳汁成份的因素,初乳的特点,比较于成熟乳汁： 高蛋白及矿物质含量、低碳水化合物、脂肪及一些维生素含量，如乳糖。 母乳中含有10%的固体物质以供给能量， 90%水份是维持婴儿生命的重要物质，因而母乳喂养儿无需额外增加水份的摄取。,表1：不同年龄婴儿所需的热量,母乳所含热量为65kcal/分升。 婴儿出生后数日对母乳产生的能量需要明显下降。 可能与对乳汁的吸收利用更完全有关。 母乳喂养儿每日能量消耗量、睡眠代谢率、直肠温度、心率均优于人工喂养儿,乳汁分泌量与乳房储存能力,产后第一个24小时，平均初乳量为37ml（7-123ml） 每次哺乳婴儿均

12、摄取7-14ml。 36小时内初乳量迅速增加。 48-96小时泌乳量迅速增加。 产后第五天泌乳量可达500ml。,表2：泌乳生理性原则的临床应用,母乳的营养成份脂肪,母乳中的脂肪提供婴儿1/2的热卡需求。 母乳中的脂肪含量介于30-50克/升，变化较大。 早产母亲的乳汁中脂肪含量高于足月产后乳汁的30%。 甘油三脂是母乳脂肪的主要构成（98%-99%） 甘油三脂被降解后产生游离脂肪酸与甘油，而脂肪酸 增加婴儿的智力与视力的发育。 母亲的脂肪摄入量不影响乳汁中脂肪总量 母亲摄入的脂肪种类影响乳汁中脂肪酸成份 母乳中胆固醇含量对人体心血管系统有远期保护作用。,母乳的营养成份乳糖,是乳汁中碳水化合物

13、的主要成份。 浓度维持恒定。 促进钙吸收。 寡糖可以促进乳酸杆菌生长。 半乳糖、葡萄糖为其代谢产物，可为婴儿大脑发育提供能量。,母乳的营养成份蛋白,成熟母乳的蛋白含量0.8-0.9/分升。 乳清蛋白比酪蛋白的比例： 哺乳初期90：10，成熟乳汁60：40，哺乳后期50：50 乳汁蛋白由五种成分组成：乳蛋白，血清蛋白，乳铁蛋白，免疫球蛋白，溶菌酶。 乳铁蛋白防止婴儿铁缺乏； 乳铁蛋白，免疫球蛋白，溶菌酶有免疫作用。 初乳中分泌性免疫球蛋白A（IgA）与乳铁蛋白含量较高，使其总蛋白含量高于成熟乳汁。,母乳的营养成份核苷酸,核苷酸是小分子的含氮化合物。 能量代谢、酶反应、胃肠道发育成熟所必须。 增加

14、淋巴细胞增生。 刺激免疫球蛋白产生。 增强自然杀伤细胞能力。,母乳的营养成份维生素与微量元素,由于母亲饮食与基因的不同，母乳中的维生素含量与微量元素的含量有个体差异。 一般来讲，随着哺乳的进展，母乳中水溶性维生素含量渐增加而脂溶性维生素含量渐下降。 脂溶性维生素的乳汁含量很少受母亲饮食的影响。,母乳的营养成份维生素A,对视力的发育及维持上皮结构是必须的。 母乳是婴儿维生素A的最好来源。 产后第一周乳汁含量最高，以后渐下降。 严重的维生素A缺乏可引起失明。,母乳的营养成份维生素D,含少量维生素D 。 母亲摄入维生素D可提高母乳中母乳的营养成份维生素D含量。 对于母亲营养良好有充足阳光照射的儿童无

15、需补充。 需补充维生素D的指征： 1、城市内居住，日照不足， 2、黑色皮肤的婴儿 3、母亲素食、禁鱼、肉与奶制品者 4、早产儿,母乳的营养成份维生素E,母乳中富含维生素E。 早产母乳中含量与足月产母乳中含量相同。 缺乏可引起溶血性贫血（特别是早产儿）。 是抗氧化剂，保护视网膜与肺的细胞膜。,母乳的营养成份维生素K,促进血液凝固的因子。 母乳中含少量。 母乳可促进肠道菌群克隆产生足量维生素K。 新生儿应常规给予维生素K。,母乳的营养成份维生素B,B12是婴儿中枢神经发育所必需。 素食母亲的乳汁可缺乏维生素B12. 大于治疗量的维生素B6摄入可抑制泌乳素。,母乳的营养成份矿物质,钠盐： 初乳中含量

16、较高。 产后三天乳汁中含钠盐迅速下降。 产后六个月内乳汁中钠盐含量呈缓慢下降趋势。 乳汁中钠盐含量增加可发生于： 断奶期间、乳腺炎。,母乳的营养成份矿物质,锌： 有主动运输进入乳腺。 产后两天乳汁中含量达高峰，随后逐渐下降。 锌需求量与婴儿生长速度相关。 母亲饮食与乳汁中锌含量无关。,母乳的营养成份矿物质,铁： 母乳中铁含量较低，0.5-1.0mg/L。 乳汁中铁的吸收率高于配方奶5倍。 母乳中高乳糖及维生素C含量可促进铁吸收。 母乳喂养儿有充足铁储存无需补充铁。,母乳中铁含量与母亲铁摄入量无关。 六个月内母乳喂养儿补充铁剂可产生伤害。 多余铁可与乳铁蛋白反结合使其失去抗感染作用 出生后婴儿血

17、红蛋白量渐下降，4个月时正常值为10.2-15克分升,母乳的营养成份矿物质,钙： 母乳中含少量20-30毫克分升。 母乳中钙吸收率为67 配方奶钙吸收率为25 新生儿低钙性抽搐常发生于人工喂养儿。,早产母乳的特点,高能量 高脂肪 高蛋白 高维生素及矿物质 高免疫因子，免疫球蛋白，抗炎因子,母乳中的抗感然机制,婴儿胃肠炎，腹泻： 母乳提供保护因子。 减少肠道接触炎性因子，过敏原及病源体的机会。 保护能力与摄乳量成正比。,呼吸道疾病： 风险低于人工喂养婴儿。 患病婴儿症状轻于人工喂儿。 患中耳炎的风险小（机制不清）。,母乳喂养对婴儿的益处,婴儿从母乳中得到最完全，最理想的营养物质与多种抗体有助于

18、婴儿抵抗胃肠炎、坏死性肠炎的发生。 减少腹泻、呕吐，婴儿住院率及死亡率。 抵抗耳部感染、呼吸道感染、泌尿道感染、,败血症的发生，减少儿童期糖尿病的发生。 减少过敏反应及相关疾病的发生（如哮喘、湿疹）。 减少突发性婴儿死亡综合症的发生率（3：84）。 促进婴儿牙齿发育整齐，减少龋齿发生，增强语言能力和视力。,正常母乳喂养婴儿生长规律,母乳喂养儿平均体重增长（WHO ）,母乳喂养婴儿在4-6个月时重量为出生体重2倍， 在一周岁时体重是出生体重3倍。,身长与头围的增长也是判定定量母乳摄入的指标母乳喂养婴儿平均身长与头围的增长,婴儿周岁时身长为出生身长1.5倍 头围为出生时头围的1.3倍,母乳摄入量的

19、不足可以引起低能量摄入，首先受到影响的是体重的增长， 再进一步则可影响到身长的正常增长，头围是最后一个受到营养不足影响的指标。如果身长的增长缓慢先于体重，则需排除器质性疾病,正常母乳喂养婴儿生长的规律,1、生长速度个体差异大。 2、婴儿的体型与身体代谢率及生长速 度相关。 3、哺乳的频度影响婴儿生长。 无限制按需喂养的婴儿生长较快 定时哺乳婴儿生长略缓慢 与母亲同室并享受很多夜间哺乳的婴儿生长较快。,正常母乳喂养婴儿生长的规律,4、新生儿生理性体重下降 生后数日婴儿体重下降10%出生体重。 排除婴儿体内储存的多余体液。 生后2-3周体重恢复至出生体重（早产儿）。 如婴儿体重下降至7.8%出生体

20、重，应引起重视。 生后2周体重没达到出生体重应重新评估哺乳。,母乳喂养与人工喂养的比较,生后数月母乳喂养婴儿与人工喂养婴儿增长速度相同。 4-6月，人工喂养婴儿体重增长略快与母乳喂养婴儿。 4-6月，二种喂养的婴儿头围与身长增长无大差异。 6个月后母乳喂养的婴儿瘦于人工喂养婴儿。 研究认为人工喂养儿多余体重的增加与水份滞留体内 以及配方奶中脂肪构成与母乳不同相关。 母乳喂养儿每日摄入的乳量比人工喂养儿摄入量少。,母乳喂养儿摄乳不足的表现,烦躁不安，易激怒。 高音调哭闹，难于安抚。 持续饥饿表现。 长时间嗜睡。 哺乳时已疲劳。 持续吸吮手指或其它物质。 尿量少或浓缩尿。 很少次数大便或无大便。,

21、哺乳母亲的临床表现,无明显喷乳反射。 乳头皲裂、疼痛。 哺乳后乳房仍胀满。 乳房松软。 人工手挤奶只能挤出少量乳汁。,母乳不足的定义,尽管母乳喂养的进行遵循适当的喂养常规，在母亲自愿母乳喂养并且有专业人员指导并纠正哺乳存在的问题的条件下，母乳的产生仍不能维持婴儿的正常体重增长。,需要临床处理的征象,生后第一个24小时无小便。 生后2天，只有少量浓缩的尿液。 24小时无大便。 生后5天大便颜色没有转变成黄色。 生后5天仍继续体重减轻。 2周后体重仍未达到出生体重。,婴儿哺乳后从未满足。 哺乳过程中从未听到吞咽声。 母亲突然诉说乳头疼痛。 婴儿不能自己醒来吸吮8次/天以上。,延迟母乳分泌的因素,泌

22、乳期通常始于产后2-3天，此时乳糖合成增加并吸收水分进入初乳，乳汁变得更稀薄和甘甜一些，母亲会感觉到乳房更加沉重，充满乳汁。 延迟泌乳的因素： 产程延长、第二产程延长、剖腹产、糖尿病、肥胖及内分泌紊乱、早产、胎盘残留、产后出血。 母亲的营养状况与泌乳量无明显关系。,健康母乳喂养婴儿体重增长缓慢,生后第一个月内体重增长缓慢。 母乳喂养问题是最常见的原因。 面对增长缓慢的婴儿，首先要检查，纠正哺乳问题。 哺乳困难与体重增长不足可以是器质性疾病的表现。 纠正了哺乳问题后，婴儿体重仍不增长，则可能有其他疾病存在。,晚期早产儿,指34周到37周胎龄的新生儿 易有哺乳困难及体重增长不足。 应有特殊的哺乳计

23、划。 再入院率5-10倍高于足月产儿。,舌系带过短,舌系带过短阻止婴儿舌头跨越牙龈和舌尖向上的运动，可导致泌乳不足，婴儿体重增长缓慢。,婴儿口腔运动不协调,当婴儿吸附于乳房上，但不能有效的排空乳房原因可能是吸附不正确或和口腔运动不协调。 婴儿口腔运动不协调可以表现为弱的不协调吸允，或很强的无效吸允导致钳夹或咬乳头，临床表现为母亲乳头损伤或疼痛。,婴儿体重增加缓慢，婴儿表现为：开始哺乳时有短暂数分钟的有效吸允，然后便转为非营养吸吮，哺乳中便睡着了，一旦把婴儿与乳房分开，便引起饥饿性哭闹。,临床处理,1.增加哺乳的频度，单次哺乳的时间，及哺乳的有效性。 2.手工挤奶以增加乳汁的产生。 3.如果有辅

24、助喂养的指征，首选母乳作为添加喂养品。 4.首次添加喂养的乳量以50ml/kg/24小时起，分成6-8次喂养。 5.依婴儿的食欲增加辅助喂养量。,临床处理,6.随访观察（3个月以下） 检查婴儿体重：每2-4天。 确定婴儿体重稳定：2-4天内。 确定婴儿体重开始增长：7天内 7天后确定婴儿体重增长至少20克/天。 每周检查一次婴儿继续维持正常生长。,7.如果母亲的乳汁分泌量一周内无增加：检查手工挤奶的次数（至少6-8次/天）。 重新评估母亲的风险因素。 考虑临床实验检查，特别是甲状腺功能检查。 如发现异常及时纠正。,8.如果婴儿体重仍不增长： 确定婴儿摄入量。 确定婴儿是否能够辅助喂养的最低量。

25、 如果摄入辅助喂养量仍有困难，则考虑器质性疾病。 如果婴儿摄入足够乳量，体重仍不增长，检查神经及其他系统疾病。 实验室检查。 治疗婴儿疾病。,减少辅助喂养量,当母亲的乳汁分泌量增加，婴儿通过直接母乳喂养摄入的乳汁量增加，辅助喂养量应逐渐减少，当婴儿体重达正常年龄范围，应渐减少辅助喂养量，这期间应继续严密观察婴儿体重变化。,辅助喂养参考量,哺乳过多,过多的喂养前奶可以导致非常肥胖的婴儿，这种婴儿继续哭闹在哺乳过程中也哭闹，每天有多次水样，泡沫样大便。,处理低乳量及低摄入量的特殊技术,1.乳房按摩 在哺乳过程中进行乳房按摩是一个简单的增加乳量及乳汁中脂肪含量的方法。 2.转换乳房喂养 在正常喂养时

26、，我们强调完成一侧乳房哺乳，再转换婴儿吸吮另一侧乳房。,对于有大量非营养行吸吮及体重增长缓慢的婴儿应考虑使用转换乳房喂养方法。 原理：；频繁转换乳房喂养可导致多次喷乳反射，从而增加婴儿的主动吸吮及摄入量。,方法为：指导母亲观察婴儿的吸吮方式，当婴儿吸吮从营养性转为非营养性，则变换乳房，如此反复多次，此方法不适于早产儿，疾病儿，口腔运动不协调婴儿。,.营养管辅助喂养。 .喂养前后体重检查。 婴儿秤必须精确到2克。 应连续检测数日以得到有价值数据。 婴儿摄入乳汁毫升数约等于克数。 .催奶药或中药可以是一个选择,乳房肿胀,通常发生于产后3-6天， 乳房肿胀伴随突然增多的乳汁分泌量， 淋巴管，血管充盈 间质水肿 通常持续24-36小时,乳房肿胀的治疗,热敷10-15分钟，哺乳前 冰敷30-40分钟，哺乳后 绿卷心菜叶覆盖于乳房,母乳的储存,容器上应注明收集母乳的日期和时间 母乳专用冰箱、冰柜设置 定期检查冰箱、冰柜使其保持恒定的设置温度 冰箱温度=1至4摄氏度 冰柜温度=-22至-18摄氏度,融化与加温,在室温缓慢融化储存的母乳或者用温水浴的方法 如果融化的母乳少于1/2总量，可以再次冷藏 融化后置放24小时以上的母乳必须丢弃 切记不能用微波炉化解或加热母乳，不能煮开加热 在冰箱内储存72小时以内的母乳仍可