事故树分析方法WHYTREE.PPT课件

1、为什么树分析方法，一个根使用故障分析方法，一个根本原因分析方法，安全经验分享，目录，1。方法介绍2。术语定义3。操作流程4。实施步骤5。实践技能。应用实例，为什么树分析法是一种系统的、逐步的分析方法，它利用信息从因果关系中找出事件的根本原因。8，1。方法介绍，关键因素，事件调查过程，1。初步回应和报告2。成立调查小组3。确定事实(收集证据)4。关键因素的确定(原因树)5。管理体系有待加强的决心。建议的改进和预防方案7。事故报告的沟通和共享。追踪，8。1.方法介绍，利用分析树做事件分析，找出直接因素：个，人为因素25个，管理因素25个。1.方法介绍，目录，1。目的和功能。术语定义，4。操作流程，

2、5。实践技能。应用示例，1。事故原因分类。直接原因(物理)材料和机器物理原因通常可以通过观察找到。人的原因通常是由操作标准的错误或偏差引起的，这通常会导致管理体系中某个环节的失败。2.定义术语。2.为什么树使用的符号，根本原因，事物，人和系统。假设未被解释和验证的原因在验证或解释后变成实心矩形。确认不真实的假设，把它变成一个实心的矩形，并用一条交叉线标出。1.定义术语。当“与”符号上方的事件发生时，以下两个或所有直接事件必须同时发生。当上述事件或门符号(或)发生时，以下两个或所有事件中的一个必须直接发生。逻辑门符号，2。定义术语，目录，1。目的和功能。术语定义，4。操作流程，5。实践技能。应用

3、示例，1。定义要调查的事件，2。列出看到的事实和证据。根据列举的事实和证据选择分析的优先顺序。操作流程，目录，1。目的和功能2。术语定义3。操作流程4。实施步骤5。实践技能。应用示例、WHY-TREE工作流程、整理原因树、确定措施、成功、描述和定义故障、筛选、假设、验证、实施步骤例如，当故障发生时，您看到、听到、感觉到和闻到了什么？通过调查发现的故障部件。观察数据应详细，但应与故障合理相关。4.实施步骤；2.描述和定义故障。安全、健康和环境事故的调查是由事故本身引发的。失败的定义也很清楚(确认最重要的事件)。故障可定义为(例如):设备损坏导致的紧急停机、成品仓库着火和化学品泄漏、故障，4。实施

4、步骤3。根据现象发生的频率或事件发生的可能性，筛选出需要优先分析的现象和信息。从最高优先级“为什么树”开始。可以使用15分：5=高频率或可能性3=中等频率或可能性1=低频率或可能性0=极低频率或可能性。对于连续故障，得分5，3，1，0表示现象出现的频率；对于突发故障，得分5，3，1，0表示现象发生的可能性。如果为什么树小组不能就分数的确定达成一致，可以使用投票的方法。4.实施步骤；4.假设上，通过问“为什么，怎样才能”找到现象的假设原因，或者问“由什么引起”，一个原因可以延伸到另一个原因。假设是失败的可能原因，经过验证的假设是中间或根本原因。对每个“观察到的现象”和“中间原因”使用“头脑风暴”

5、。逻辑推理中的循序渐进；当从中间原因转移到下一组假设时，避免跳得太远。假设应该是广义的，以确保不忽略任何因素。应该考虑所有可能的原因。4.实施步骤；5.验证。每个假设都应该得到验证。在验证之前，应该用虚线框住它。验证假设是对还是错。通过对频率和可能性的判断，选择具有最高优先级的假设，并使用正确的(与，或)符号。验证方法测试-油样分析，发动机功率测试测量-振动，超声波，红外观察-摄像，摄影实验，测试-统计分析；4.实施步骤，天气，设备，判断，速度，劳保用品，培训，照明，分心，干扰，事实，过滤信息，18。不要停下来，直到你找到系统的原因。理解现象和错误之间的因果关系是必要的。系统的根本原因，人为原

6、因，物理原因，中间原因，中间原因，中间原因，实施步骤，7。完成“为什么树”的分析后，再次检查以确保没有未被分析的遗漏现象和中间原因。组织原因树：删除重复的分支，必要时移动整个分支；第四，实施步骤。如果需要逻辑运算和定量分析，应改为故障树。8.针对事故选择纠正和预防措施，针对事故的物理、人为和系统根源提出纠正和预防措施。纠正措施：消除实际不一致和不符合的措施。纠正措施通常仅针对物理和人为事故原因。预防措施：消除潜在不一致和不符合的措施。预防措施通常针对事故的根本原因系统原因，以防止类似事故的发生。工厂在实施纠正措施的同时，应该更加重视预防措施。验证“为什么树”每个分支的逻辑关系，并确认纠正和预防

7、措施可以防止事故和类似事故。实施步骤、典型的WHY TREE、故障事件、观察到的现象#1、系统根本原因、人为原因、直接原因、观察到的现象#2、观察到的现象#3、观察到的现象#4、中间原因、目录1。目的和功能2。术语定义3。操作流程4。实施步骤5。实践技能。应用示例1。当假设困难时，当你不能在会议上验证假设时，你可以尝试以下方法：转向WHY TREE的另一个分支来细化假设，使其更容易分析和验证，并创建“如果你”模式的分析假设。直到假设能够被验证，建立假设验证任务计划并落实到人；5.实践技能；2.验证假设、失败事件、观察现象的技能#1、#3、#4、如果下一层的原因之一是真的，那么上述假设也是真的。

8、5.实用技能什么是要避免的思维方式？“这看起来非常相似，所以它们必须是相同的。”“我不能证明，但一定是这样的。”“我们已经看到了这个问题，它一定是由同样的原因造成的。”简而言之，不要把个人信仰当成客观事实。5.实用技能。3.你想问多少次为什么？经验证明，如果你想找到操作系统的根本原因，你至少应该问五次。5.实践技能4。你什么时候才会停止问为什么？当您在操作系统级别找到根本原因时(解决方案通常是显而易见的)。当你不能控制或影响解决方案时：当面对一个你不能控制或影响的问题时，忘记它或找到合适的人来处理它。5.实用技能，目录1。目的和功能2。术语定义3。操作流程4。实施步骤5。实践技能。一家工厂最近发生了一起事故，一名员工在巡逻检查时摔断了腿。工厂要求调查组使用“为什么树”方法调查事故的根本原因，并写出改进措施。事故发生后：岗位人员在巡检时踩到了附近法兰泄漏的油，摔倒在地，造成左腿骨折。以下将通过示例说明断腿故事的具体步骤：步骤1，收集故障信息；步骤2