检验结果于临床.ppt

1、1,医学检验结果与临床 、,花园社区卫生服务中心 吴丽炜,2,检验结果的准确性,与医护人员有关 与病人自身情况有关 与有关检验人员,3,与医护人员有关,是否认真负责 是否了解检测前的影响因素 采集标本方法是否正确 标本送检是否及时,4,病人的自身情况,患者的状态（情绪的波动，冷热的刺激） 饮食的习惯 种族及家族的不同 个体差异,5,检验人员,必须检查样品是否合格 必须掌握检测方法和仪器的性能 做好室内质量控制 懂得分析检验结果 正确处理好对检验结果的“抱怨”,6,“全程质量保证”的重要性,随着现在医学的进步和人类对疾病的认识不断的深入，检验结果对临床疾病的诊断和治疗起着相当重要的作用。关于“全

2、程检验医学质量管理”的概念近年来已在检验界备受重视但在医院管理层 临床医生和护士中有的人员对此还比较模糊，在具体实施上存在一定的问题。为了使医学检验结果更符合临床，保证检验结果更准确，预防医疗纠纷的发生，医护人员必须了解实验前就潜在着对实验结果影响的许多因素。因此，我今天针对实验前后影响检验结果准确的因素与大家共同商讨。,7,一 检验结果的影响因素,包括： 分析前 分析中 分析后,8,分析前误差 68.2% 分析中误差 13.3% 分析后误差 18.5%,9,获得高质量的标本需要控制,患者因素 采集方法 采血管/注射器 标本类型 标本的转运 离心 分析过程,10,关注层面和环节,医生（项目的选

3、择、季节因素、药物和饮食的干扰等） 护士（血标本选择、采血方式、标本混匀标本的放置时间等） 检验人员（标本运送方式、标本放置时间、离心转数等） 患者（标本留取方式、药物和饮食的干扰的提示等） 继续教育（建立四种人群受教育的方案、长效的机制等）,11,（一）分析前要注意的事项,1 医生所开的检验申请单是否规范 （1）检验项目的选择是否合理 （2）使用的检验单是否正确，书写字迹是否清晰可读。 （3）病人资料是否完整（包括姓名、性别、年龄、病案号、病床号、临床诊断和特殊情况标示等）,12,标本采取前的影响因素,（1） 病人自身的周期性变化： 日间变化 有些血液成分日间比较大，如葡萄糖耐量试验曲线清晨

4、较午后低。 昼夜变化 很多指标受昼夜节律性影响 ，如血钾高值期在 14：00 -16：00时，低值在 23：00-1：00时，血红蛋白高值期在6：00-18：00时，低值在22：00-24：00时间。,13,（2）生理节律性的改变：,上午下午 血清血浆：K、皮质醇、胰岛素 尿液：尿量、肌酐 上午上午 血清/血浆：睾酮 血液：Ca、Mg 中午上午 尿液：K、Na,14,（3）季节性影响：,春季-血清/血浆：AST 、TG ALT、GLU 、甲状腺激素、尿素 夏季-血清/血浆：LD、肌酐、尿酸 ALT、 白蛋白、尿素 秋季-血清/血浆： 白蛋白、CA、GLU、尿素 AST、 TG 冬季-血清/血浆

5、：ALT CA、肌酐、LD、尿酸,15,2 标本采取前的影响因素,（2）饮食影响：一次标准餐后，TG增加50%；AST增加20%；胆红素、无机磷和糖增加15%；ALT和钾增加10%尿酸、总蛋白、白蛋白、尿素、钙和胆固醇增加5%左右。 饮食结构的不同，对上述指标的影响也是不同的,16,（3）运动的影响,适量运动: GLU、Cre、UA、 AST、 LD、CK、UREA PH、pco2、TC、TG 剧烈运动：糖蛋白、转铁蛋白、ALT、 醛固酮、Cre、urea ALB、胆红素、Fe、LD、K、Na、总血脂 尿液：PH、游离皮质醇、儿茶酚胺,17,（4）体位的影响,直立位时血浆总量比卧位约减少12%

6、， （5）使用止血带时间的影响； 有文献报道，使用止血带小于1分钟血样各项检验结果指标无明显改变。扎脉3分钟后，胆红素，胆固醇、转氨酶均会增加5倍以上。因此在抽血时，应在针穿刺入血管后立即放松止血带,18,（6）采血部位,（7）使用某些药物的影响：咖啡因能使血糖升高，吗啡能使胰岛素、去甲肾上腺素、神经紧张素、胰多肽降低。而抗癌药物可导致WBC降低 （8）烟酒对结果的影响 （9）其他因素的影响；如高热、术后、年龄、性别、经期、妊娠期对许多检验结果有着不同程度的改变,19,（二）各种标本的采集、送检与存储,1 血液分析标本的采集 （1）采血的器材选用 （2）应静脉采血（除婴幼儿或特殊患者） （3）

7、采血量 （4）抗凝剂的选择与浓度比例 （5）放置时间的影响 （6）血液采集后应立即送检,20,2 临床生化检验标本的采集,（1）标本的采集 患者必须空腹 （2）及时送检 （3）血样存储 （4）血样处理,21,3 临床免疫检测标本的采集,（1）可用做免疫试验的标本很广；体液、分泌液、和排泄物；一般使用血清。 （2）标本采集时应尽量避免溶血 （3）建议尽量不使用抗凝血 （4）标本保存 （5）尽量避免标本间的污染，所以尽量单独采取。,22,常用彩色真空抗凝血容器用途,23,4 临床尿液标本的采集,（1）收集晨尿或二次晨尿 （2）及时送检 （3）容器 强调清洁、干燥 （4）保存与防腐 （5）尿液标本处

8、理,24,5 粪便标本的收集,（1）标本应留取清洁的便盆内，不应混入尿液和水。并应提取异常粪便，放置清洁便盒内，立即送检。 （2）检验痢疾粪便时，应挑脓血及粘液部分检查；欲检阿米巴时，应留取新鲜粪便立即送检；检查隐血时，应酌情叮嘱病人素食3天后，留取粪便进行检测。,25,二 检验结果的分析,（一）检验结果的联合应用,26,（二）生化组合结果的解释,TM的联合检测 肝功能 肾功能 糖尿病 心肌标志物（心肌酶谱） 血脂全套,27,1 肝功能,（1） 组合项目：TP ALB ALG A/G TBIL DBTL BILI ALT AST AST/ALT ALP GGT CHE TBA,28,(1)A/

9、G比值临床意义,能反映肝细胞损伤程度 当肝功能受损时，血浆胶体渗透压可因白蛋白的合成不足而降低，同时球蛋白浓度（尤其是r-球蛋白）因抗病原抗体及反应性增高，导致血浆白蛋白与球蛋白比值降低。 在重症肝炎及急性黄色肝萎缩，可见a 及r球蛋白降低。,29,（2）胆色素如何判断黄疸程度及类型,1、判断黄疸程度：TB 19.0-34.2umol/L 为阴性黄疸；34.2-170umol/L为轻度黄疸 170-340umol/L为中度黄疸； 大于340umol/L为重度黄疸。 2、黄疸的类型；溶血性黄疸一般TB小于85umol/L直/总小于20%；肝细胞性一般小于200umol/L直/总大于5%；阻塞性黄

10、疸一般大于340umol/L，直/总大于60%.,30,（3）胆红素检测的临床意义,1 胆红素均增高，常见于肝细胞性黄疸如急性黄疸性肝炎、重症肝炎、慢性活动性肝炎肝硬化等。 2 总胆红素和直接胆红素都增高，见于阻塞性黄疸如胆道结石、胆道梗阻、肝癌、胰腺癌等。 3 总胆红素和间接胆红素升高，见于溶血性黄疸如血型不合的输血、溶血性贫血、恶性疟疾等。,31,（4）血清酶活测定,谷丙ALT；各种器官均含有，无特异性；但肝脏含量最多，20%存在肝细胞浆内、80%存在肝线粒体内。肝细胞受损，膜变性时破坏稀释入血液。可反映肝脏受损程度。 谷草AST；心脏最多，肝脏次之，临床意义同ALT。 碱性磷酸酶；胆管疾

11、病，肝内外胆管阻塞及肝癌，肿瘤骨转移等；主要价值在诊断胆汁淤积和肝内占位（尤其是肿瘤）病变。当ALP大于正常值的2.5倍，而ALT小于正常值的6倍时，则可以表示可能是胆汁淤积性黄疸，反之90%的患者为肝炎。 儿童及骨质增生者升高。,32,r氨基酰转移酶GGT：肝病时有95%一过性升高，但此酶无特异性。肝原发癌和转移癌升高，肝硬化及酒精肝者。肝硬化病例如GGT/ALT大于5.0，很可能为酒精中毒所致。在多数情况下，其变化与ALP的变化一致，GGT的测定，可证实血清中升高的ALP是否为骨原性的。,33,胆碱酯酶CHE；肝脏合成代谢的指标，比ALT敏感，脂肪肝。有机磷中毒和重症肝炎时下降明显。CHE

12、低于正常时手术麻醉有危险。 胆汁酸TBA；是肝脏分泌到胆汁中含量最多的有机磷。急性肝炎、慢活肝、慢纤肝、肝硬化等。TBA在检查肝细胞损伤时比胆红素更灵敏。其次可作为低活性肝病的鉴别诊断；慢性肝病在肝功能其他指标下正常的情况下，如果胆汁酸测定结果升高，说明肝病处于活动期。,34,（5）肝胆酶谱分析,一般来说血清酶谱的特异性不高，进行鉴别诊断时，往往需要同时测定几种或多种酶，组成酶谱综合分析，可大大增高其诊断价值。 ALT和AST显著升高、GGT和TBA升高，而ALP和CHE正常时，可考虑为急性病毒性肝炎，慢性活动性肝炎； ALT和AST升高、GGT和TBA升高不明显，而ALP和CHE正常时，可考

13、虑为慢性迁延性肝炎 TBA显著增高、GGT和TBA升高、ALT和ALP正常或升高不明显、CHE显著降低，可考虑为为肝硬化。,35,GGT和TBA升高明显、ALT、AST和ALP正常或升高不明显，而CHE正常，可考虑酒精性和脂肪性肝病。 ALP和GGT明显升高、ALT、TBA和AST升高、CHE正常，可考虑为良性的胆道疾病。 GGT和ALP显著升高、TBA升高、ALT、AST正常或升高，CHE正常或降低，可考虑为原发性肝癌、恶性胆道疾病或其他肿瘤已转移，应进一作物理检查。,36,（6）AST/ALT比值临床分析,ALT在体内脏器和组织中分布的次序为：肝肾心 肌肉；而AST的分布次序为心肝 肌肉

14、肾。因此AST与ALT活性的比值对肝病鉴别诊断有一定的临床价值。 病毒性肝炎时ALT升高持续时间较AST长，故急性和慢性肝炎时AST/ALT多数情况下小于1，小于0.63，预后良好、大于2.3表示肝炎严重。 肝硬化和肝癌时大于1；原发性肝癌大于3.,37,2 肾功能项目组合检查,（1）组合项目：肌酐CRE、尿素UREA、尿酸UA、（胱氨酸蛋白酶抑制物）、UREA/CRE。 （2）胱氨酸蛋白酶抑制物：几乎完全被肾小球滤过，然后被进曲肾小管从吸收降低，不再进入血循环。因此，测胱氨酸蛋白酶抑制物可代替肌酐清除率。 （3）UREA/CRE比值临床意义：正常情况下比值（15-24）：1 增高 肾脏疾患如

15、严重肠道出血引起尿素滞留，cre正常。,38,充血性心力衰竭。 严重水缺失，尿量过少，蛋白质分解增强。 UREA/CRE比值降低； 严重肾小管损害。 CRE和UREA测定值在正常范围而比值下降；多见于液体摄取过量低蛋白饮食。 CRE和UREA测定值都升高而比值下降；见于肝功能衰竭或近期进行过血液透析或腹腔透析。,39,附：肾病的联合检测,肾病联合项目一般包括：尿素、肌酐、尿酸和血浆蛋白电泳：如前三项均升高，蛋白电泳又是肾病变化则反映肾功能损害。 尿素达17.9-35.7mmol/L时，常见尿毒症前期，如果大于35mmol/L时，常反映肾衰和尿毒症。 血肌酐对晚期肾病的临床意义较大；如果独增高多

16、见于巨人症、肢端肥大等。,40,3、糖尿病检查,组合项目；GLU OGTT（GSP、HbA1c、1，5-AG) （1）血糖GLU，糖耐量OGTT；任意两次血糖水平检测大于7.8mmol/l,即诊断意义。 OGTT是一种糖负荷试验，用以了解机体对葡萄糖的调节能力，协助诊断代谢紊乱的疾病，当空腹血糖浓度在6-7mmol/l 之间而有怀疑为糖尿病时，此实验可协助诊断。 （1）正常糖耐量，服糖0.5-1h，最高值应小于10mmol/l,但尿糖阴性。2h左右恢复至空腹血糖（3.9-6.11mol/l)水平。,41,（2）糖尿病性糖耐量，患者空腹血糖大于等于8.0mmol/l，出现糖尿，2h后血糖仍高于空

17、腹血糖水平。对早期表现为OGTT后2h血糖浓度仍高于8mmol/l；若空腹血糖正常、而OGTT 2h后血糖大于11mmol/l,以及空腹血糖大于8mmol/l、而OGTT2h血糖水平在8-10。9mmol/l者，均应诊断为糖尿病。,42,（3）糖耐量受损，若是非妊娠的成年人OGTT呈现8.0mmol/l，服糖后1h1.5h的血糖大于等于11mmol/l，而2h血糖值在8-11mmol/l之间则为轻度糖耐量能力下降，称为亚临床或无症状的糖尿病,这些病人几年后可能有1/3的转为糖尿病，并容易发生小血管合并症，如冠心病、脑血管病，而不会发生微血管合并症，如视网膜病、肾病。,43,（4）糖化血清蛋白G

18、SP;是葡萄糖与血清白蛋白非酶促反应生成一种酮胺结构物质，其生成量与血糖浓度有关，与饮食无关。可反映被测前10-20天血糖浓度的平均水平。 （5）糖化血红蛋白（HbA1c）： HbA1c是红细胞内的葡萄糖和血红蛋白链N基之间的非酶促反应。是一种不可逆的反应。发生于红细胞整个生命周期。 HbA1c形成速度与血糖浓度有关，而与胰岛素无关。可反映6-8周内血糖平均水平。（用于监测糖尿病用药） （6）血清1，5脱水葡萄糖醇（1，5-AG）：患糖尿病时显著降低。,44,4、心肌标志物（心肌酶谱）,组合项目：AST、LDH、CPK及CK-MB、（CTnl、CTnT、Myo）。 测定心肌酶谱，有助于诊断无Q

19、波心梗及严重不稳定心绞痛和ECG无法诊断的患者是否有心肌损害；主要检测心肌梗塞和心肌损害，对心功能及心率失常无诊断意义。 （1）谷草转氨酶AST：心、肝、肺等多脏器都含有，无特异性。 （2）乳酸脱氢酶LDH：与AST同时增高常见于心肌梗塞。,45,LDH广泛存在各种组织中，尤其以肝、心肌、肾脏、骨骼肌、胰腺和肺中最多。LDH是由H和M亚基组成四聚体，H亚基主要来自心脏，M亚基主要来自肌肉，构成5种同工酶，即LDH1-5. （3）LDH同工酶临床分析 LDH1及LDH2升高的临床意义；在正常血清中，LDH2含量最多，通常LDH1/LDH21. 当心肌梗塞时LDH1较LDH2释放得多，LDH1/L

20、DD21，一般发生在发病8-10小时。,46,LDH1开始上升，峰值在发病24小时。LDH1在血中持续时间长，约10-14天，呈缓慢下降恢复正常时间也较总LDH晚。 因此是一种很好的的对急性心肌梗塞作回顾诊断的指标。 如果CK-MB升高，LDH1LDH2则可诊断急性心肌梗塞。如果仅CK-MB升高，而LDH同工酶正常，还需做别的试验才能确诊。 LDH1和LDH2都升高，或LDH1大于LDH2时；可见于以下情况：A 心肌梗塞和手术； B恶性贫血、溶血性贫血、急性镰状细胞和巨幼红细胞贫血；,47,C 任何原因引起的贫血； D肌营养不良（LDH1和LDH2） （3）磷酸肌酸激酶CPK及其同工酶CK-M

21、B测定: CPK大量存在于骨骼中，当AMI发生4-8h开始升高，即使是在发病6h内该酶不升高并不能排除AMI的诊断。达到峰值的时间应该为16-36h。 CPK 有三种同工酶：即CK-BB CK-MB CK-MM CK-BB主要存在于大脑中，CK-MB只存在于心肌中，CK-MM主要存在于骨骼肌中。,48,49,一般认为，CK-MB在诊断急性心肌梗塞时有高度的特异性，活性达到峰值的时间是病情的严重程度有关，而不是与梗塞大小有关。因此可以帮助临床诊断和制定治疗方案。 血清CK-MB活性很快达到高峰值（8-12h）的患者比需要较长时间（24h）才达高峰值的患者预后好，若隐若72h后CK-MB保持高值，说明梗塞在扩散，预后不良：若72h此酶恢复正常后，又再度升高。说明梗塞复发。 肌钙蛋白CTnl，CTnT:肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白，由三个结构不同的亚基组成，即肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌钙蛋白C。,50,目前已经可以特异性检测CTnl和CTnT。 它们的特异性明显优于CK-MB,而且灵敏高， 正常时血清中含量极微，在AMI发生时明显升高，增高倍数都超过CK和CK-MB,而持续时间又很长超过LDH，诊断的窗口期特别长。 如果能测定CTnT或CTnl，则无须测LDH. (5)肌红蛋白myo:在七十年代曾用于诊断AMI，因方法的限制，而特异性有差，实际应用价值不大。,51,5、