第四章 医疗保险.ppt

1、第四章 医疗保险,主讲：陈志科,一、医疗保险的概念与意义,医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。,1998年12月，国务院发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），部署全国范围内全

2、面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。 （一）、医疗保险的概念与特征 概念：医疗保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗照顾的一种制度。,医疗社会保险是医疗保险的一种，它与私人或商业性保险相比，具有以下三个特征： 1、强制性。医疗社会保险，是由国家立法规定享受范围、权利、义务及待遇标准是强制执行的，因此也称之为强制性医疗保险。 2、社会共同责任和分担风险原则。医疗保险将许多人的资金集中起来使用，共同承担疾病的经济风险，体现了群体之间的互助作用。 3、保障性。医疗社会保险是以保障人们的健康为目的的，是非

3、营利性的。,（二）医疗保险与商业保险的关系 医疗保险和商业保险同属我国医疗保障层面上的两个方面，目的都是为了保障广大人民群众的身体健康和经济补偿。 商业保险是指由合法的保险企业承办，按照商业运营原则来经营，投保人和保险人是在遵循公平互利、协商一致、自愿订立保险合同，当被保险人因疾病或意外事故受到伤害时所花费医疗费用，如药费、手术费、诊疗费、住院费等经济损失，由保险人给予补偿。,医疗保险与商业保险的联系： 1、从保障范围来说，二者可以互为补充； 2、从保障方式来说，二者之间是互助关系，而不是对立关系； 3、从社会发展需求来看，医疗保险与商业医疗保险具有国民收入再分配的功能； 4、从给付的标准来看

4、，医疗保险首先要考虑的是国民的最低或最基本的医疗需求，这是由医疗保险的既定职能和普遍性原则决定的。,医疗保险与商业保险的区别： 1、从事业务所采取的手段不同。商业医疗保险属于商业行为，实行买卖自由原则，而社会医疗保险体现的是国家的意志，具有强制性。 2、覆盖对象有区别。社会医疗保险的覆盖面更广；商业医疗保险的覆盖面较低。 3、保障性质不同。社会医疗保险是国家为维护社会稳定而实施的一项特定的社会事业，具有福利性质；商业医疗保险是一种商业行为。,4、运行机制不同。具体表现在： （1）保险资金的来源不同。商业医疗保险的来源单一，完全由投保人提供；社会医疗保险资金通常由政府、企业和职工共同筹集。 （2

5、）保险给付标准不同。商业医疗保险的给付强调个人公平性，多投多付，不投不付；社会医疗保险强调社会适当性，标准统一。 （3）保险资金的保值增值方式不同。商业保险由企业自己决定；而社会保险由政府决定。,二、医疗保险的原则,一、医疗社会保险资金筹集原则 医疗社会保险资金，是指医疗社会保险机构根据法律规定，通过各种渠道筹集的用于保障被保险人的医疗服务开支的专项资金。 医疗社会保险资金来源于：被保险人个人缴纳的保险费、被保险人所在单位缴纳的保险费、政府资助以及其他方面的收入。,个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。 政府资助的多少取决于国家的社会保险政策和国家的财力。政府资助的形式有几种：一

6、种是政府负责筹建医疗设施；一种是政府只负责医疗机构的管理费或在年终出现资金短缺时予以支持；一种是为某些没有能力缴纳保险费的人群（如老人和低收入者）支付医疗费用,医疗社会保险有着独特的筹资机制。其独特之处在于： 1、法律规定其筹资的目的和筹资渠道； 2、它按收入而不是按风险筹资，被保险人个人缴纳的保险费只与其支付能力有关，而与其身体健康状况和供养的家庭人口无关； 3、它通过筹资实现风险分担，所有被保险人不管缴纳多少保险费，都有权享受同等的医疗待遇。,二、医疗社会保险资金管理原则 医疗社会保险资金总额取决于下列变量： 1、保险项目的范围和性质； 2、医疗保险的组织机构； 3、计算保险费的收入水平；

7、 4、政府的财政支持； 5、与医疗有关的经济市场情况,三、医疗社会保险给付原则 1、公正原则。医疗社会保险给付应保证每个受保者都有均等的就医权利和机会。 2、适当原则。医疗社会保险给付项目和待遇标准，应与医疗社会保险的财力相适应，并能保证受保人获得适当的医疗照顾。 3、连续性原则。医疗社会保险给付应保证被保险人获得所必需的、不同级别的医疗服务。,三、医疗保险的特点、功能和形式,一、特点 1、医疗社会保险具有普遍性。覆盖对象是全体公民，因为每个人都会遇到疾病的风险。 2、医疗社会保险属于短期的、经常性的保险。由于疾病的发生是随机的、突发的，因此，医疗社会保险提供的补偿也是短期的、经常性的。,3、

8、医疗社会保险采用医疗给付的补偿形式。医疗社会保险资金的筹集和使用具有明确的目的性。对享受者主要采取医疗给付的补偿形式，补偿多少与享受者所缴纳的保险费无关，只按实际病情需要确定。 4、医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。医疗社会保险不仅与国家的经济发展相关，还涉及到医疗保健服务的需求和供给。 正因为这些特点，医疗社会保险被视为社会保险体系中的一个独立部分，有专门机构单独管理。,二、性质与功能 与其他社会保险项目一样，医疗社会保险一般具有以下几个方面的性质： 1、公益性与福利性 医疗社会保险不以营利为目的，医疗保险基金一般以“以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余”为原则，其使用主要是保证公民的疾病

9、风险和身心健康。,2、普遍性。医疗保险的实施范围很广，原因之一在于社会每个成员都面临医疗风险；其二，医疗保险的理论依据是保险业遵循大数法则。 3、强制性。强制性也是扩大医疗保险覆盖面和实施范围的重要措施。 4、共济互助与社会公平。,功能：,促进生产力提高 1、增进健康可以减少病休，提高工人生产率。 2、刺激有效需求，增加国民储蓄。 缓解贫困，促进社会公平 促进国家整体发展,三、形式 （一）医疗社会保险的类型 根据医疗社会保险的筹资渠道，个人、企业和国家分担所占比重，以及风险分担程度不同，医疗社会保险可以分为以下三种类型： 1、国家保险型又称全民健康服务型（National Health Ser

10、vice）医疗保健制度，是一种医疗资金由政府税收解决，医疗服务由公立卫生机构提供，保障对象覆盖全社会公民，覆盖面广、公平性强的社会医疗保健制度。,特点是：医疗社会保险资金通过总税收筹集，完全由政府财政负担，个人不需缴费，医疗风险在全民中分担。 政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 英国、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。,2、公共保险类型（社会保险类型） 社会保险型（Social Insurance）医疗保健制度是由一种国家法律强制规定实施，雇主和雇员共同缴费形成非盈利性保险基金，医疗服务由公立机构与私立机构混合提供，覆盖面广

11、、共济性强的社会医疗保健制度。 特点是：医疗保险资金通过所得税和总税收相结合的方法筹集，个人和企业缴纳保险费，政府予以不同形式的资助，风险在部分人群或全民中分担。,目前世界上有近百个国家采取这种模式，它兼具全民健康服务型和私人保险型的优缺点，代表性国家有：德国、法国、韩国、日本等，其中德国最为典型。 3、储蓄保险类型 特点是：医疗保险资金通过个人和单位缴纳保险费筹集，存入个人医疗储蓄账户，逐年累积，用于支付个人医疗费用。风险由个人或家庭承担。,四、医疗保障体系,经过几十年的努力，我国的医疗保障体系逐步形成和完善，主要由基本医疗保险 、补充医疗保险、社会医疗救助和商业医疗保险 等几部分组成，构成

12、一个多层次的、完整的医疗保障体系。,多层次医疗保障体系的结构与功能 我国现阶段的医疗保障体系是多层次的，如下图所示：,一、基本医疗保险（医疗社会保险） 构成了我国医疗保障体系的主体和基础。 具有社会保险性质，由政府的劳动和社会保障部门负责组织举办，国家立法强制推行； 覆盖我国城镇全体劳动者；用人单位和职工分别按职工工资总额和个人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；基本医疗保险实行个人账户与社会统筹相结合的财务机制和筹资方式。,我国目前实施的社会医疗保险制度,城镇职工的基本医疗保险，覆盖城镇所有的用人单位和职工。既包括机关事业单位也包括城镇各类企业；既包括国有企业也包括非国有企业，特别是“三资”

13、企业和私营企业；既包括效益好的企业，也包括困难企业。 乡镇企业暂不纳入基本医疗保险范围。 考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理难度大。这部分人群是否参加基本医疗保险，由各省、直辖市、自治区人民政府决定。 广大农村地区目前实行的新型农村合作医疗制度,二、补充医疗保险 补充医疗保险是在政府的鼓励政策下自愿推行、依法独立承办，根据权益或效率原则享受相应的待遇水平，举办者自负经营风险的的医疗保险制度 补充医疗保险的原则 1.企业自愿，国家政策鼓励支持 2.只有参加了基本医疗保险的单位才能参加补充医疗保险 3.补充医疗保险只是补充，不能替代基本医疗保险 4.补充医疗保险与基本医疗保险互为补充,补充医疗保险

14、的种类及内容 1.政府主办和经办的国家公务员补充医疗保险 2.企业主办、社会保险机构经办的职工补充医疗保险 3.社会保险机构主办，商业保险公司经办的职工补充医疗保险 4.工会主办和经办的职工医疗互助补充保险,三、商业医疗保险 保险人是商业保险公司，保险合同是被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖保险服务的商业契约。 保障范围以治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务； 纳入承保项目范围的一般是疾病风险的概率相对容易测算并且往往是人群中风险概率相对较小的疾病。,对承保的每一险种的病种都有严格的限定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度； 针对疾病谱相对一致，经济承受能力水平趋于相近的特定人群的特

15、定风险而设计的险种； 如果没有特别的政府委托，一般不承担社会义务。,四、医疗救助 具有社会救济性质， 主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群， 其资金来源于财政的转移支付和社会捐赠。它是非缴费性项目，对于符合享受资格条件者，实施医疗费用的减免。,五、医疗福利 公共卫生服务：覆盖全民，由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供； 补充医疗保险：一种用人单位福利，它为本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待遇，其资金主要来源于职工福利基金或用人单位的税后利润；,多层次的医疗保障体系,五、国外医疗保险的实践情况,一、国家预算型医疗保险制度 代表国家：英国和加拿大 二、社会医

16、疗保险型医疗保险制度 主要代表性国家：日本和德国 三、商业医疗保险型医疗保险制度 代表性国家：美国 四、个人储蓄型医疗保险制度 代表性国家：新加坡和智利,西方国家医疗保险制度存在的问题及启示,（一）主要问题 1、医疗保险支出过渡膨胀 主要原因：第一，医疗需求不断扩大，且标准越来越高；第二，社会人口老龄化，增加了对医疗服务的需求。 2、医疗资源浪费严重 3、医疗服务效率低下,（二）调整与改革 1、增加税收和医疗保险收入。增加收入一方面靠扩大税收征收范围，另一方面靠提高税率。 2、增加病人自付医疗费用的比重 3、加强医疗保险服务机构的管理和监督 4、社会保险机构自己办医院 （三）对我国的启发 1、

17、多渠道筹集医疗保险基金 2、合理配置医疗卫生资源 3、建立科学的医疗费用审查和评估体系,五、我国医疗保险的现状及改革（08论述）,一、现状 我国的社会医疗保险制度体系起源于20世纪50年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度；在80年代末和90年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用上涨，国家和企业难以承担的情况下开始进行改革；1994年，国家决定采用个人账户和社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江试点，并逐步推广；,1998年12月国务院下发44号文件，即国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，进一步在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。 经过多年的改革实践，目前已初步建立起了社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖全体城镇劳动者，基本实现了由福利型向保险型、有包揽型向分担型、由自保型向互济型的转变。,二、存在的问题 1、医疗保险的覆盖率减少，个人支付医疗费用的比例不断上升； 2、药价虚高，“以药养医”的现象任然没有得到有效遏制，看病看、看病贵的问题十分严重； 3、我国特别是农村医疗卫生投入严重不足 4、现行的制度存在漏洞 5、医疗保险市场不公平现象严重 6、医疗资源结构设计不科学,存在问题的原因分析：,1、市场失灵。在医疗领域，市场失灵主要表现为：第一，逆向选择；第二，道德损害。 2、目的与手段的矛